Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца. Частота ФП в популяции составляет 0,4–1,0 % и увеличивается с возрастом пациентов [1]. В последние годы активно подвергаются сравнительному анализу два основных направления в лечении больных рецидивирующей ФП – восстановление синусового ритма и контроль частоты желудочковых сокращений при сохраняющейся ФП. Результаты многоцентровых исследований RACE (RAmipril Cardioprotective Evaluation) и AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management) не продемонстрировали достоверных различий в прогнозе больных при сравнении стратегий контроля ритма и контроля частоты желудочковых сокращений при ФП [2, 3].
Тем не менее большинство врачей стремятся к восстановлению и удержанию синусового ритма при рецидивирующей форме ФП. Основными доводами в пользу выбора этой тактики лечения является значительное уменьшение риска тромбоэмболических осложнений, электрофизиологического и структурного ремоделирования предсердий при восстановлении синусового ритма в первые сутки от начала пароксизма аритмии. Сохранение синусового ритма у пациентов с персистирующей формой ФП препятствует прогрессированию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и уменьшает риск развития тромбоэмболических осложнений [4]. С другой стороны, стратегия удержания синусового ритма имеет ряд ограничений, из которых основным следует считать необходимость внутривенного введения антиаритмических средств при возникновении пароксизмов ФП, что в большинстве случаев возможно только в условиях блока интенсивной терапии. Альтернативой этой тактике лечения может быть назначение нагрузочной дозы таблетированных антиаритмических препаратов, что позволяет добиться восстановления синусового ритма не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях (стратегия “таблетка в кармане”) [1], что позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов с персистирующей формой ФП.
Результаты последних исследований показали высокую терапевтическую эффективность препарата пропафенон при восстановлении и удержании синусового ритма у пациентов с персистирующей формой ФП [3]. Согласно современным рекомендациям ACC/ AHA/ESC (American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology) по диагностике и лечению ФП (Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation), опубликованным в 2006 г. [1], пропафенон отнесен к препаратам 1-го ряда для проведения фармакологической кардиоверсии при персистирующей форме ФП (класс I, уровень доказательности А). В данных рекомендациях показано, что стратегия “таблетка в кармане” наиболее эффективна у пациентов с редкими пароксизмами ФП, когда тактика лечения может сводиться только к назначению купирующей антиаритмической терапии [1, 5]. Преимущества стратегии “таблетка в кармане” при приеме пропафенона состоят в быстром и безопасном восстановлении синусового ритма больным в амбулаторных условиях самостоятельно, уменьшении стоимости затрат на медицинское обслуживание, улучшении качества жизни пациентов с персистирующей формой ФП.
Поскольку основным электрофизиологическим эффектом пропафенона является блокада трансмембранных натриевых каналов, уменьшение возбудимости миокарда, проводимости синоатриального и атриовентрикулярного узлов, при использовании его нагрузочной дозы (450–600 мг) восстановление синусового ритма может сочетаться с появлением брадикардии и увеличением продолжительности интервала PQ. В связи с этим первый прием нагрузочной дозы пропафенона должен быть произведен под контролем лечащего врача. После этого можно рекомендовать амбулаторное использование пропафенона для купирования пароксизмов ФП [5].
Эффективность однократного приема внутрь пропафенона в дозе 450–600 мг, по данным многих плацебо-контролируемых исследований, превышает 80 %. В работе Boriari G. и соавт. (1997) эффективность перорального приема пропафенона для купирования пароксизма ФП составила 76 % [6]. По данным Capucci A. и соавт. (1999), применение пропафенона внутрь в дозе 600 мг восстанавливало синусовый ритм у 72 % больных рецидивирующей формой ФП. Использование нагрузочной дозы пропафенона показало наиболее высокую терапевтическую эффективность препарата при купировании пароксизмов ФП продолжительностью до 24 часов, при этом время восстановления синусового ритма, по данным различных авторов, составило от 2 до 4 часов [7].
В мета-анализе Khan I.A. (2001) эффективность однократного перорального приема пропафенона в дозе 600 мг варьировалась в диапазоне от 56 до 83 % (в зависимости от длительности пароксизма ФП и продолжительности наблюдения). При этом среднее время восстановления синусового ритма составило от 110 ± 59 до 287 ± 352 минут [9]. Deneer V.H. и соавт. (2004) провели мета-анализ исследований по оценке сравнительной эффективности перорального приема нагрузочной дозы амиодарона, соталола и пропафенона при купировании пароксизмов ФП. Показано достоверное преимущество перорального приема 600 мг пропафенона при восстановлении синусового ритма в течение первых 4 часов [8].
Поиску оптимального режима перорального приема пропафенона для восстановления синусового ритма было посвящено исследование Antonelli D. и соавт. (1999). Больные были рандомизированы в три группы, получавшие различные нагрузочные дозы пропафенона (600, 300 и 150 мг соответственно). Наилучшие результаты были обнаружены при однократном приеме 600 мг пропафенона. Именно в этой группе через 8 часов после приема препарата синусовый ритм восстановился у 77 % больных [10].
Безопасность антиаритмической терапии – один из наиболее важных показателей успешного лечения нарушений ритма сердца [11]. Оценке безопасности нагрузочной дозы пропафенона было посвящено многоцентровое исследование SATE (Safety Antiarrhythmic Therapy Evaluation). При применении пероральной нагрузочной дозы пропафенона тяжелых побочных эффектов не наблюдалось. Наиболее часто встречалось бессимптомное, продолжительностью не более 30 секунд трепетание предсердий с атриовентрикулярным проведением 2 : 1 у 21 % больных. Авторы сделали вывод, что применение пропафенона является эффективным и безопасным методом восстановления синусового ритма [12].
Крупным вкладом в изучение эффективности и безопасности перорального приема пропафенона в купировании и профилактике пароксизмов ФП является российское исследование ПРОМЕТЕЙ (2007) [13]. При пероральном приеме нагрузочной дозы 600 мг пропафенона (Пропанорм, PRO.MED.CS Praha, a.s.) синусовый ритм был восстановлен у 389 (80,2 %) пациентов. Время восстановления синусового ритма составило в среднем 210 ± 50 минут [13].
Высокая эффективность применения препарата в первые часы соответствует его фармакокинетике при приеме внутрь. Пропафенон быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте в течение двух часов, и его концентрация в плазме крови достигает максимума [11]. Тяжелых побочных эффектов при приеме нагрузочной дозы 600 мг не было, у 4,9 % пациентов наблюдалась артериальная гипотония до 100/70 мм рт. ст., у 1,2 % больных отмечено появление атриовентрикулярной блокады I степени. Полученные данные подтверждают результаты предшествующих исследований по антиаритмической активности пропафенона (рис. 1).
Результаты профилактической терапии были оценены при лечении больных пропафеноном в дозе 450 мг. Эффект противорецидивной антиаритмической терапии в первые 3 месяца лечения пропафеноном можно считать хорошим (сохранение синусового ритма у 83 % больных), а через 12 месяцев лечения – удовлетворительным (сохранение синусового ритма у 55 % пациентов) (рис. 2). Полученные данные во многом аналогичны результатам предшествующих исследований по антиаритмической активности пропафенона при длительном профилактическом приеме. Так, Dogan A. и соавт. (2004) сообщили об эффективности длительного профилактического лечения пропафеноном в течение 15 месяцев наблюдения у 61 % больных по сравнению с 45 % в группе плацебо [14]. Алгоритм назначения пропафенона для купирования и профилактики пароксизмов ФП представлен на рис. 3 и 4.
Одним из дискуссионных вопросов современной аритмологии является изучение влияния поддерживающей антиаритмической терапии на сократительную функцию миокарда и развитие ХСН. Результаты исследования ПРОМЕТЕЙ показали, что через 3 месяца сохранения синусового ритма на фоне лечения пропафеноном в суточной дозе 450 мг у больных рецидивирующей формой ФП отмечено достоверное увеличение показателей наполнения за 1/3 диастолы и максимальной скорости наполнения по данным равновесной радиовентрикулографии. Кроме того, наблюдалось достоверное увеличение вклада предсердий в диастолу левого и правого желудочков, что свидетельствует о повышении сократительной способности предсердий. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что пропафенон, как и другие антиаритмические препараты IС класса, оказывает прямое отрицательное инотропное действие, однако гемодинамически значимое только у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка (менее 40 %).
Таким образом, результаты исследования ПРОМЕТЕЙ показали, что терапия пропафеноном в суточной дозе 450 мг не ухудшает показатели инотропной функции миокарда. При этом сохранение синусового ритма у пациентов с рецидивирующей формой ФП позволяет предотвратить становление и прогрессирование ХСН.
