Распространенность психических расстройств в общемедицинской практике обу-словлена частотой сочетанных соматических и психических расстройств. Сопутствующие психические расстройства, такие как депрессия, увеличивают расходы на лечение на 50%, а деменция – на 75% [1]. Примерно 50% пациентов гастроэнтерологического стационара не имеют органической патологии, объясняющей эти симптомы [2]. В гастроэнтерологической практике имеют место практически все известные психические расстройства, начиная от невротических, личностных реакций и заканчивая грубыми психоорганическими синдромами; чаще всего они сопутствуют функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Таким образом, проблема коморбидности соматической и психической патологии представляется высокоактуальной.
Известно, что изучение функциональных гастроэнтерологических нарушений является предметом междисциплинарных исследований. Соот-ветствующую международную ассоциацию возглавляет известный психиатр D.A. Drossman. С 2014 г. проходит активное обсуждение современных критериев диагностики функциональных гастроэнтерологических синдромов (IV Римских согласительных критериев). Предлагается многоосевая диагностика болезненного состояния (многомерный клинический профиль) с выделением пяти категорий оценки: категориальный диагноз – категория А; уточнение диагноза (например, синдром раздраженного кишечника [СРК] с поносами) – категория Б; оценка влияния расстройства на функционирование пациента (слабое, умеренное, сильное) – категория С; психосоциальное воздействие (психические расстройства) – категория Д; физиологические ано-малии или биомаркеры – категория Е.
С учетом актуальности междисциплинарных исследований в клинической гастроэнтерологии было проведено настоящее исследование; его цель – выявление психосоматических соотношений у пациентов гастроэнтерологического стационара.
Материал и методы
В 2015 г. в ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (в Университетской клинической больнице № 1 в отделении гастроэнтерологии № 2) сотрудниками отделения психосоматических расстройств ФГБУ ФМИЦПН им. В.П. Сербского были обследованы 250 пациентов с различными заболеваниями ЖКТ, направленных на консультацию к специалистам-психиатрам, что составило 36% от общего числа стационированных лиц в том году. Больные направлялись на консультирование в связи с несоответствием характера их жалоб данным объективного обследования либо с учетом пожеланий пациентов (типичные жалобы на расстройства сна, эмоциональную нестабильность, неустойчивое настроение). Были обследованы 152 женщины и 98 мужчин в возрасте от 17 до 80 лет (средний возраст – 41,2±8,6 года). Преобладали пациенты с высшим образованием (133 человека). Среднее специальное образование было у 105 человек, среднее – у 12.
В браке состояли 140 пациентов, 38 были разведены, 32 – вдовые; 12 обследованных пациентов были инвалидами по соматическому заболеванию, 1 – в связи с хроническим психическим заболеванием в форме шизофрении. За медицинской помощью к психиатрам в прошлом обращались всего 5 человек.
C учетом выявленных у пациентов психосоматических расстройств [3, 4] были дифференцированы три группы обследованных. В первую клиническую группу были включены пациенты с соматогенными и психогенными психическими расстройствами на фоне актуальных гастроэнтерологических заболеваний – 92 (37%) человека; во вторую – пациенты с соматизированными психическими расстройствами – 108 (47%); в третью – с коморбидными соматическими и психическими расстройствами – 50 (16%) человек. Таким образом, среди обследованных лиц преобладали пациенты с актуальными гастроэнтерологическими заболеваниями (142 пациента, 53%), а сочетание психических расстройств и соматических заболеваний было выявлено у 158 (47%) больных.
При организации консультации пациент давал согласие на проведение психиатрического обследования и подписывал информированное согласие в соответствии с Законом об оказании психиатрической помощи. Далее врач-психиатр проводил клиническую беседу по сбору анамнеза, оценивал актуальное психическое состояние на синдромальном уровне с учетом критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра. В истории болезни запись специалиста включала диагноз и терапевтические рекомендации, при необходимости – полное обоснование диагноза (например, синдрома маскированной депрессии). Терапия проводилась в период пребывания пациента в стационаре, а в дальнейшем – амбулаторно в клинике или по месту проживания пациента. Результаты психиатрического обследования обсуждались с лечащим врачом или на консилиуме врачей и учитывались при обосновании диагностической концепции (превалирование соматических/психических расстройств), соответственно – соматической/психосоматической лечебно-диагностической модели болезни. Такой подход позволял реализовывать на паритетных началах комплексное взаимодействие врачей разных специальностей. В процессе проводимой психофармакотерапии в ряде случаев возникали сложности в связи с ипохондрическим характером переживаний и поведения пациентов, которые опасались приема новых препаратов, развития медикаментозной зависимости.
В процессе разъяснения риска и пользы действия препаратов пациенты, как правило, соглашались начать терапию под наблюдением врачей-психиатров и гастроэнтерологов. В период обследования в клинике осмотр психиатром (при необходимости – психофармакотерапия) осуществлялся в среднем 2–3 раза в неделю.
Результаты исследования
В первой группе (пациенты с соматогенными и психогенными психическими расстройствами на фоне актуальных гастроэнтерологических заболеваний) были обследованы больные следующими соматическими заболеваниями: язвенный колит, болезнь Крона, первично диагностированный рак (желудок, кишечник, поджелудочная железа), единичные случаи; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка в стадии обостре-ния, эрозивный гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), дивертикулез кишечника (преобладали пациенты с дивертикулитом). У пациентов с язвенным колитом заболевание характеризовалось хроническим рецидивирующим течением с различным уровнем поражения кишечника (частичным или тотальным), по степени выраженности болезни преобладали случаи со среднетяжелым и тяжелым течением, с наличием внекишечных проявлений, гормональнозависимые. Как правило, пациенты страдали железодефицитной анемией, ГЭРБ, гастритом. При болезни Крона заболевание также характеризовалось хроническим рецидивирующим течением, среднетяжелыми формами, терминальным илеитом и осложнялось железодефицитной анемией. При оценке психического состояния больных такими тяжелыми соматическими заболеваниями были выявлены выраженные астенические соматогенные расстройства в форме слабости, утомляемости, сонливости в дневное время, а также нарушение ночного сна, слезливость, эмоциональная лабильность, сниженное настроение. Помимо этих базисных соматогенных расстройств у пациентов отмечались личностные и невротические реакции тревожно-депрессивного спектра, истерические, ипохондрические. Пациенты жаловались, что обострение заболевания у них часто провоцируется различными важными жизненными событиями, которые сопровождаются тревогой, страхом, чувством невосполнимой потери или разочарованием. Так, у одной из больных обострение возникло после смерти тяжелобольного мужа, за которым она длительно ухаживала, игнорируя собственные проблемы со здоровьем. Пациентам этой группы назначали легкие анксиолитические или седативные препараты (как правило, транквилизаторы); при значимых расстройствах настроения на фоне некупирующегося болевого синдрома – малые дозы сульпирида. Лечение подобных состояний – достаточно сложная проблема; крайний вариант терапии язвенного колита – оперативный. Существует мнение, будто при коморбидности колита и большого депрессивного расстройства показаны антидепрессанты, релаксационная психотерапия, способствующие редукции боли и поносов [5].
У больных злокачественными опухолями на начальных этапах госпитализации были выявлены выраженные астенические расстройства, которые врачи-гастроэнтерологи расценивали как депрессию – проявление длительной соматической болезни. Пациенты отмечали выраженную слабость, отсутствие побуждений к деятельности, сниженное настроение, ухудшение состояния во второй половине дня, неудовлетворительный сон, снижение аппетита, массы тела, запоры, сменяющиеся поносами в течение нескольких дней, кал с примесью крови. В связи с тем что пациенты длительно страдали гастритами, ГЭРБ, хроническим холециститом, панкреатитом, они не придавали значения нарушению самочувствия, продолжали работать, периодически занимались самолечением; к гастроэнтерологам обращались в случаях значительной потери массы тела, кровотечений, болевого синдрома. При психиатрическом обследовании был установлен диагноз соматогенной астении; терапия в этих случаях не назначалась. В процессе обследования и малоэффективной соматотропной терапии пациентам был установлен диагноз злокачественной опухоли и рекомендовано оперативное лечение.
Пациенты с ГЭРБ, язвенной болезнью, эрозивным гастритом и гастродуоденитом часто испытывают некардиальные боли в грудной клетке, у некоторых из них они доминируют в клинической картине. Астенические расстройства и нарушения сна были выявлены у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или желудка. Пациенты отмечали, что первые симптомы обострения проявлялись расстройствами сна с частыми пробуждениями, кошмарными сновидениями, в дальнейшем – болевым синдромом. Обострению заболевания у 80% больных язвенной болезнью предшествовали различные стрессовые жизненные события. Пациенты описывали состояние выраженного эмоционального напряжения, тревоги. Как правило, им выставляли диагноз «расстройство адаптации с тревожными или тревожно-субдепрессивными синдромами». Депрессивные расстройства имели синдромально незавершенный характер, проявлялись незначительным снижением настроения.
К стандартной терапии язвенной болезни в первые 7–10 дней обострения обычно добавляли транквилизаторы: этифоксин в дозе от 100 до 150 м/сут, фабомотизол от 30 до 50 мг/сут или бензодиазепиновые траквилизаторы (диазепам 10 мг/сут, альпразолам 0,5–1,0 мг/сут). В период стихающего обострения при сохранении астенодепрессивных расстройств и болевого синдрома к терапии добавляли малые дозы сульпирида (от 100 до 200 мг/сут), курс лечения – до 4 недель. У пациентов с эрозивным гастритом и гастродуоденитом при констатации соматогенных психических расстройств психофармакотерапия была аналогичной. При наличии нозогенных или личностных расстройств психофармакотерапия также носила лишь дополнительный характер и была направлена на коррекцию нарушений сна и стабилизацию эмоциональной лабильности.
При дивертикулезе кишечника с дивертикулитом и без пациенты имели гастроэнтерологический анамнез длительностью от 2 до 10 лет; их лечили по поводу СРК с различными клиническими вариантами. У всех пациентов имели место анатомические особенности строения кишечника в виде долихосигмы, кроме того, части пациентов диагностирована ГЭРБ, другие соматические заболевания. На консультацию психиатра они были направлены в связи с тревожными расстройствами и ипохондрическими страхами воз-можности запоров, «тяжелой интоксикации» в связи с запорами, а также канцерофобическими переживаниями, некупирующимися болями по ходу кишечника. Согласно заключению психиатра, у больных имели место личностные и невротические реакции в связи с обострением соматического заболевания. При проведении необходимой соматотропной терапии, диетотерапии состояние пациентов компенсировалось. В случаях клинически завершенных тревожно-депрессивных, тревожно-фобических синдромов применяли малые дозы антидепрессантов, преимущественно группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, нейролептики в малых дозах (сульпирид 100 мг/сут, тиоридазин 10–15 мг/сут, перфеназин 2–3 мг/сут), а также транквилизаторы (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 1 мг/сут, этифаксин 100 мг/сут).
Таким образом, соматогенные и психогенные психические расстройства носили симптоматический характер на фоне обострения соматического заболевания либо представляли собой соматогенные проявления психической дезадаптации; кроме того, допол-нялись психическими расстройствами в рамках реакций личности на болезнь. Во всех этих случаях задачей консультанта-психиатра было оказание психотерапевтической поддержки и медикаментозной помощи для адекватной адаптации пациента к ситуации, свя-занной с болезнью. В ряде случаев психиатр оказывался «связующим звеном» между пациентом и врачом-гастроэнтерологом в связи с «двойным» влиянием соматической болезни на психику человека: соматогенным и психогенным [6].
Вторую группу наблюдений составили 108 пациентов с соматизированными психическими расстройствами; преобладающие гастроэнтерологические диагнозы в этой группе – функциональные расстройства в форме СРК и функциональной диспепсии, которые сочетались с явлениями поверхностного гастрита, дисформией желчного пузыря; в четырех наблюдениях СРК был диагностирован наряду с дуоденогастральным рефлюксом. Все пациенты были направлены на консультацию к психиатру в связи с несоответствием их жалоб данным объективного обследования либо особенностями поведения (отказ от предлагаемой терапии, приверженность неадекватной диете, стремление к повторным обследованиям). При психиатрическом обследовании у пациентов этой группы на синдромальном уровне установлены легкие и умеренно выраженные депрессивные рас-стройства (тревожные, ипохондрические, истерические). Эти состояния могли быть квалифицированы и как соматизированные – психические расстройства, маскированные массивной гастроэнтерологической симптоматикой (тошнотой, рвотой, ощущениями кома в горле, болями в эпигастрии, по ходу кишечника, запорами или поносами, снижением массы тела и др.). Преобладали пациенты с циклотимией, а также с рекуррентными депрессивными расстройствами (60% пациентов). Пациенты с личностной патологией и невротическими синдромами в форме тревожно-фобических и панических расстройств, коморбидных СРК составили 15%, с сенестоипохондрией при шизотипическом расстройстве – 15%. В единичных случаях речь шла о невротических расстройствах тревожно-фобической структуры с паническими атаками и СРК при алкоголизме, в четырех наблюдениях СРК и дуодено-гастральный рефлюкс оказались коморбидными нарушениями пищевого поведения с синдромом нервной анорексии.
Соматизированный характер депрессии (преобладание в клинической картине болезни гастроэнтерологических симптомов) и предопределял типичные проблемы ее диагностики. Основное значение имели активно выявляемые жалобы, характеризующие депрессивный синдром: нарушение настроения от легкой грусти, усталости до выраженной тоски, снижение психической активности в виде падения интересов, инициативы, волевые нарушения, нарушения соматического тонуса, плохое самочувствие, особенно в первой половине дня, слабость, нарушения сна, головные боли, ощущения нехватки воздуха, заложенности в груди, отсутствие чувства удовольствия, дисфункции различных функциональных систем, пониженная самооценка и необоснованное чувство вины, страх онкологического заболевания. Анализ гастроинтестинальных и экстрабдоминальных жалоб позволил составить целостное представление о маскированном депрессивном синдроме с соматовегетативными расстройствами в виде СРК.
Среди пациентов, страдающих СРК с коморбидной личностной патологией, преобладали лица с истерическим складом, реже встречались циклоидные, тревожно-мнительные и сенситивно-шизоидные личности. Пациенты с личностными расстройствами (достаточно компенсированными), как правило, ранее за психиатрической помощью не обращались. Основными жалобами, в связи с которыми они поступали в клинику, были понос, снижение массы тела, боли по ходу кишечника, как правило драматического, преувеличенного характера. Выявляемые расстройства оценивались как функциональные. Анамнестические данные свидетельствовали о том, что жалобы со стороны ЖКТ отмечались у больных с детства, выражались в неустойчивости аппетита, частых диспепсиях, непереносимости ряда продуктов, тошноты, рвоты. В ситуациях эмоционального напряжения у них возникали позывы на дефекацию, понос. При этом если соматогения способствовала непосредственному выявлению кишечных расстройств, то психогении часто провоцировали у больных вначале приступы сердцебиений, головных болей и лишь затем нарушения функций кишечника. Кишечные дисфункции не удавалось купировать традиционными диетическими и медикаментозными средствами. Внимание больных фиксировалось на болевых ощущениях, мучительных позывах на дефекацию. Постепенно у больных формировался страх таких позывов в общественных местах. Больные начинали соблюдать особую диету, принимали препараты с закрепляющим действием. Одновременно у них возникал страх онкологического заболевания, по поводу чего они начинали обследование. Необходимо подчеркнуть, что пациенты испытывали страх именно возникновения позыва, при том что при прицельном расспросе выяснялось, что стул у них бывает не более 2 раз в сутки, преимущественно перед выходом из дому. Тревога и страх «позора» возникали в самых неожиданных ситуациях, поэтому их поведение носило отчетливый избегающий характер. У части больных этой группы основные жалобы касались непонятных болей по ходу кишечника, не связанных с приемом пищи, но усиливались при эмоциональном напряжении. Больные отмечали у себя также слабость, снижение работоспособности, эмоциональное напряжение, упадок сил, постоянную тревогу. К пациентам этой группы можно было отнести и больных хроническим алкоголизмом с СРК, коморбидным тревожнофобическим и паническим расстройствами, которые обычно возникали впервые на фоне синдрома похмелья, а в дальнейшем фиксировались в процессе течения болезни. Отмечено заострение личностных особенностей пациентов, формировались тревожные расстройства, выявлены неустойчивость настроения с дисфориями, истерическими реакциями, выраженная вегетативная неустойчивость, панические атаки, коморбидные СРК.
Таким образом, результаты оценки больных данной группы (характер облигатной личностной патологии, тип реагирования) свидетельствуют, что закономерности выявления и клинической динамики СРК в значительной мере обусловлены неблагоприятными динамическими сдвигами – состоянием декомпенсации личностного расстройства с усугублением картины болезни за счет соматоформных, тревожно-фобических, конверсионных и депрессивных расстройств.
Особую группу составили пациенты с преобладанием в клинической картине ипохондрических расстройств, которые с учетом критериев психиатрической диагностики могли быть расценены в рамках неврозо- и психопатоподобной шизофрении. Навязчивая ипохондрия проявлялась у пациентов с астено-ипохондрическими, субдепрессивными и тревожно-фобическими расстройствами с избегающим поведением. При сверхценной ипохондрии больным были присущи такие особенности, как охваченность болезненными переживаниями, стеничность с повторными попытками обследования, установки на немедленное оперативное вмешательство, поиск «истинной причины» их плохого самочувствия, создание собственной концепции их заболевания, в ряде случаев у этих пациентов имела место тяжелая ятрогенная патология в виде последствий ненужных операций, которых пациенты активно добивались. Начало заболевания пациенты связывали с конкретными фактами пищевого отравления, после лечения которого антибиотиками у них возникали боли по ходу кишечника, поносы. Они начинали обследование, лечение. К традиционным методам терапии присоединяли нетрадиционные – оптимальная, по их мнению, диета, различные приемы «очищения» организма. Нередко на фоне неадекватной диеты больные теряли массу тела, что создавало новые проблемы для обследования. К предлагаемой терапии они относились крайне настороженно, требовали повторных обследований, предъявляли все новые и новые жалобы, настаивали на обследовании с участием аллерголов, хирургов и других специалистов. Предлагаемую седативную терапию отвергали или быстро прекращали.
Анализ истории болезни этих пациентов свидетельствовал о том, что и до появления кишечных дисфункций у них имели место определенные психические расстройства: эпизоды нервной анорексии, «невроз сердца», очерченные депрессивные состояния. Заболевания в этой группе отличались худшим прогнозом, прежде всего потому, что больные отвергали адекватные методы терапии, предпочитая повторные длительные обследования.
Четырем пациенткам женского пола молодого возраста (от 22 до 26 лет) был установлен диагноз нарушения пищевого поведения вследствие нервной анорексии. Эти больные тщательно скрывали свои болезненные переживания и жаловались на нарушения пищеварения, тошноту, боли через10–15 минут после приема пищи, вздутие живота, боли по ходу кишечника, запоры по нескольку дней. При этом пациенты совершенно игнорировали факт резкого снижения массы тела (индекс массы тела составлял в среднем 17 кг/м²), утверждая, что они вынуждены соблюдать строгую диету, т.к. иначе у них возникает спонтанная рвота. Они обследовались у эндокринологов-гинекологов в связи с нарушением менструального цикла, у дерматологов – в связи с лечением различных дерматитов и неоднократно стационарно – у гастроэнтерологов. При проведении прицельного расспроса пациентов и их родителей выяснялось, что у них имеет место нарушение пищевого поведения с соблюдением строгой диеты, вызыванием рвоты после приема слишком большого, по их мнению, количества пищи, а также спонтанные рвоты и боли в животе, страх приема пищи, связанный не только с опасением прибавки массы тела, но и с явлениями диспепсии. Пациенты принимали большие дозы слабительных, делали клизмы, говорили о желании провести гидротерапию кишечника для «полного очищения». При обследовании ЖКТ у них были выявлены тяжелые функциональные расстройства в виде дуодено-гастрального рефлюкса и функциональной диспепсии. Пациенты отказывались от приема как соматотропных, так и психотропных препаратов, настаивали на необходимости низкокалорийных диет, предпочитали самолечение.
Третью клиническую группу (50 наблюдений) составили пациенты с гастроэнтерологическими заболеваниями и коморбидными психическими расстройствами. Среди заболеваний ЖКТ преобладали пациенты с ГЭРБ, осложненной рефлюкс-эзофагитом или эзофагитом (85%), имели место случаи язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, единичные случаи нарушения пищеварения (после полипэктомии желудка и удаления липомы желудка). Психические расстройства были представлены преимущественно депрессивными синдромами различной структуры (тревожными, ипохондрическими, маскированными, истерическими), легкими и умеренно выраженными в рамках расстройств адаптации, циклотимии, рекуррентных и биполярных аффективных расстройств. Помимо этого, как и в предыдущей группе, имели место тревожно-фобические, панические и сенесто-ипохондрические расстройства. Важная клиническая особенность картины болезни заключалась в том, что в период ремиссии соматического заболевания все его симптомы реализовывались в жалобах больных, но уже в структуре психопатологического расстройства, что особенно отчетливо проявлялось при депрессии. Другими словами, имело место т.н. психосоматическое копирование симптоматики соматического заболевания [7]. Например, при ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентки с рекуррентным депрессивным расстройством все жалобы носили диспепсический характер, а симптомы тревожной депрессии выявлялись только при прицельном расспросе. Показателен клинический случай длительного наблюдения (в течение пяти лет) пациента, перенесшего гепатит С, получавшего специфическую противовирусную терапию с полным выздоровлением (РНК HCV – hepatitis C virus отрицательная). Пациент ежегодно осенью ложился в клинику с различными гастроэнтерологическими жалобами на изжогу, разлитые боли по ходу кишечника, поносы, снижение массы тела, слабость. Ему выставляли следующие диагнозы: ГЭРБ, гастроэзофагеальный рефлюкс, дистальный рефлюкс – эзофагит, дуоденит, дивертикул двенадцатиперстной кишки, паренхиматозный панкреатит в фазе стихающего обострения. Несмотря на проводимое лечение, состояние пациента не компенсировалось. Перед последней госпитализацией он оставил работу, т.к. из-за стойких расстройств сна у него полностью нарушились суточные ритмы, беспокоили мучительные мышечные боли, слабость, страх онкологического заболевания. В связи с жалобами на бессонницу пациент был направлен на консультацию психиатра, ему был установлен диагноз «умеренно выраженное депрессивное расстройство с сенсоипохондрическим синдромом в рамках биполярного аффективного расстройства». Пациенту была подобрана терапия антидепрессантами, в дальнейшем – стабилизирующая противорецидивная терапия (нормотимики в сочетании с нейролептиком); длительность ремиссии, по данным катамнеза, на амбулаторном лечении – 5 месяцев.
Заключение
Анализ показывает, что при коморбидности соматических и психических расстройств, как правило, психические заболевания манифестируют значительно раньше (в детском, подростковом возрасте) при циклотимии, биполярном расстройстве, шизофре-нии. Имеют место психосоматические соотношения по типу балансирования. В клинической картине соматогенных психических расстройств, расстройств адаптации, при личностной патологии наблюдается параллельное развитие психопатологических синдромов и соматических дисфункций; в дальнейшем возможна конвергенция и дивергенция коморбидных расстройств.
Приведенные данные свидетельствуют о многообразии механизмов становления психосоматических расстройств, соответственно, о необходимости дифференциации их лечебно-диагностических моделей у пациентов гастроэнтерологического стационара. Многолетний опыт подтверждает эффективность междисциплинарного сотрудничества гастроэнтерологов и психиатров, что позволяет исчерпывающим образом оценивать состояние пациента (многомерный клинический профиль по D.A. Drossman), обосновать оптимальную лечебную тактику в зависимости от специфики психосоматических соотношений в индивидуальной картине болезни. При организации медицинской помощи больным следует учитывать и особенности данного контингента. Это пациенты социально сохранные, идентифицирующие себя как больные соматическими заболеваниями, соответственно, апеллирующие исключительно к интернистам; пациенты «трудные» с точки зрения диагностики, терапии, реабилитации. Одновременно это пациенты с актуальными, а нередко и приоритетными проблемами психического здоровья, которые становятся очевидными для врача-интерниста в процессе малоэффективного обследования и лечения. Своевременное в рамках интрамурального подхода вовлечение психиатра в диагностический, а затем и лечебный процесс повышает эффективность терапии, существенно снижает ее затратность.
