Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) – синусит, отит, тонзиллит, фарингит – распространенные нозологические формы, с которыми часто встречаются не только отоларингологи, но также терапевты и педиатры. Во многих случаях эти инфекции вызываются бактериями, поэтому важное место в их терапии занимают антибактериальные препараты (АБП). Большинство пациентов с неосложненными ИВДП лечатся амбулаторно, без ежедневного медицинского наблюдения, и от правильности выбора АБП уже при первом обращении пациента к врачу во многом зависит исход заболевания. Адекватная эмпирическая антимикробная терапия должна приводить к эрадикации патогена, что при острых инфекциях позволяет достигать выздоровления, а при обострении хронических – увеличвать длительность безрецидивного периода [1].
Непременными условиями эрадикации являются высокая активность АБП в отношении ведущих возбудителей, создание терапевтических концентраций в очагах инфекции и поддержание их в течение необходимого времени. Вместе с тем большое значение имеет удобство применения препарата как важный фактор комплаентности, поэтому в амбулаторной практике наиболее оптимальны пероральные АБП. Следует также принимать во внимание фармакоэкономические показатели, причем не только простую стоимость упаковки препарата, но и сопоставление затрат с эффективностью терапии, ее влиянием на качество жизни пациента.
Острый синусит
Острый синусит (ОС) занимает 5–е место среди заболеваний по числу потребности в АБП, причем в последние годы прослеживается тенденция к удорожанию его лечения за счет не всегда обоснованного назначения дорогостоящих антибиотиков [2]. Клинические симптомы ОС могут разрешаться спонтанно, но в ряде случаев заболевание может рецидивировать, трансформироваться в хроническую форму или приводить к тяжелым орбитальным и внутричерепным осложнениям [3, 4].
Основными бактериальными возбудителями ОС являются Streptococcus pneumoniae (20–43 %) и Haemophilus influenzae (22–35 %). Реже встречаются Moraxella catarrhalis, бета–гемолитический стрептококк группы А (БГСА), Staphylococcus aureus и др. Микробиологическое исследование при ОС обычно не показано, и дифференциальная диагностика между вирусной и бактериальной этиологией проводится по клиническим данным. На бактериальную природу инфекции обычно указывают среднетяжелая или тяжелая степень выраженности симптомов, характерная рентгенологическая картина [5, 6].
Антибактериальная терапия (АБТ) – одно из ключевых звеньев в лечении ОС. Выбирая АБП, необходимо учитывать тяжесть состояния пациента и возможный риск резистентности возбудителей [5, 7]. Основным фактором возможной селекции и носительства резистентных штаммов бактерий является предшествующая АБТ, особенно в низких дозах. При назначении лечения врач должен учитывать факт приема пациентом каких–либо АБП в течение предшествующих 4–6 недель.
При легком течении ОС (если симптомы не ослабляются в течение 10 дней или прогрессируют) у пациентов, не получавших АБП в предшествующие 1–1,5 месяца, в регионах с низким уровнем антибиотикорезистентности возбудителей препаратом выбора является амоксициллин (но не ампициллин, имеющий в 2–2,5 раза более низкую биодоступность и менее активный в отношении пневмококка!). При аллергии на бета–лактамы применяют макролиды со значимой активностью против H. influenzae (азитромицин, кларитромицин) или респираторные фторхинолоны (ФХ; левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) * [5, 6, 8].
У пациентов, получавших АБП в предыдущие 4–6 недель, при среднетяжелом течении заболевания, а также в регионах с высокой частотой выявления пенициллинорезистентных пневмококков и/или продуцирующих бета–лактамазы H. influenzae уже в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение ингибиторозащищенного пенициллина амоксициллина/клавуланата или перорального цефалоспорина (ЦС) II поколения цефуроксима аксетила. В случае их неэффективности применяются респираторные ФХ *.
Пациентов с тяжелыми формами ОС обычно госпитализируют и проводят парентеральное лечение амоксициллином/клавуланатом, ампициллином/ сульбактамом, ЦС II–IV поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) или карбапенемами (имипенем, меропенем). При аллергии на бета–лактамы назначают левофлоксацин или моксифлоксацин *. Желательно проведение ступенчатой терапии: вначале внутривенное введение (в течение 3–4 дней), а затем пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Длительность АБТ обычно составляет 7–10 дней [3, 5, 6, 8]. Исключение составляет азитромицин, который с учетом особенностей фармакокинетики можно назначать коротким курсом – 3 дня [9, 10] (табл. 1).
Хронический синусит
При хроническом синусите (ХС) в 45–55 % случаев выделяют ассоциации анаэробов (Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp. и др.) и грамотрицательной флоры (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. и др.). Встречаются также стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка [5, 11, 12].
Лечение ХС должно быть комплексным, причем АБП не играют ведущей роли, являясь лишь компонентом терапии. Обязательно проведение пункции пазухи и восстановление нормальной вентиляции околоносового синуса. АБТ желательно начинать с препаратов расширенного спектра, способных преодолевать действие бета–лактамаз и активных против анаэробной флоры [5, 12]. Наиболее предпочтительны амоксициллин/клавуланат, гемифлоксацин, моксифлоксацин. Длительность их назначения – 3–4 недели.
Наружный отит
Наружный отит (НО) может проявляться несколькими формами.
Фурункул наружного слухового прохода обычно вызывается S. aureus. АБТ показана при наличии симптомов интоксикации. Назначают оксациллин, амоксициллин/клавуланат или пероральные ЦС I–II поколений (цефалексин, цефуроксим аксетил и др.) [3]. Местное применение АБП неэффективно. Вскрытие фурункулов хирургическим путем не производят, т. к. разрез может спровоцировать развитие распространенного перихондрита ушной раковины.
Диффузный НО может вызываться грамотрицательными бактериями (E. coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa), S. аureus, в редких случаях грибами. Лечение начинают с местного применения антисептиков (3 %–ный борный спирт, 2 %–ная уксусная кислота, 70 %–ный этиловый спирт). При генерализации процесса назначаются амоксициллин/клавуланат или пероральные ЦС I–II поколений [3].
Возбудителем злокачественного (некротического) НО, который чреват опасными для жизни осложнениями (остеомиелит костей основания черепа, парез черепно–мозговых нервов, тромбоз яремной вены и сигмовидного синуса, менингит, абсцесс мозга), наиболее часто является P. aeruginosa. Необходимо экстренное использование АБП с антисинегнойной активностью – пенициллинов (азлоциллин, пиперациллин), ЦС (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), ФХ (ципрофлоксацин, левофлоксацин), которые должны обязательно назначаться внутривенно в комбинации с аминогликозидами (АГ) II–III поколений (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин). Длительность терапии составляет 4–8 недель (за исключением АГ, которые применяются не более 10–14 дней). При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином или левофлоксацином [3].
Острый средний отит
Острый средний отит (ОСО) обычно возникает как осложнение вирусных ИВДП, причем болеют преимущественно дети. Распространенность ОСО у взрослых менее изучена, но, согласно имеющимся данным, он встречается у них также достаточно часто. Так, в США с развитием ОСО у взрослых пациентов ежегодно связано около 31 млн обращений за медицинской помощью и 20–25 % назначений АБП [13].
Основными возбудителями являются S. pneumoniae (у 25–50 % пациентов) и H. influenzae (у 20–32 %), реже M. catarrhalis, БГСА, S. аureus и др. Около 6 % случаев ОСО вызываются вирусами [3, 14].
Своеобразие ОСО в том, что, с одной стороны, он имеет склонность к самоизлечению, особенно если вызван M. catarralis или H. influenzae. С другой стороны, при пневмококковой этиологии саморазрешение ОСО происходит менее чем в 20 % случаев. Более того, средний отит именно такой природы наиболее опасен с точки зрения развития серьезных осложнений (менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса и др.). В связи с этим современный подход к лечению ОСО предполагает использование АБП, но требует тщательной оценки необходимости их назначения с непременным учетом степени тяжести и длительности сохранения клинических симптомов. При первых признаках заболевания рекомендуется выжидательная тактика: симптоматическая терапия (анальгетики) и наблюдение за пациентом в течение 24 часов. Абсолютными показаниями к АБТ считаются возраст до 2 лет, тяжелые формы ОСО с выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38 °C и сохранением симптомов более суток [3, 15].
При выборе АБП необходимо учитывать региональные данные о резистентности основных патогенов, однако этот выбор должен быть ориентирован в первую очередь на ключевого возбудителя – пневмококка (наименьшая вероятность самоизлечения, наибольший риск осложнений). Препаратом выбора является амоксициллин [14–16]. При отсутствии эффекта в течение 2–3 дней терапии рекомендуется его заменить амоксициллином/клавуланатом или цефуроксим аксетилом либо назначить в течение трех дней цефтриаксон внутримышечно. Альтернативный режим (особенно у детей, часто получающих АБТ) предполагает использование в качестве препаратов первого ряда амоксициллина/клавуланата, цефуроксима аксетила или цефтриаксона. При аллергии на бета–лактамы могут быть назначены макролиды (азитромицин, кларитромицин). Респираторные ФХ применяются только у взрослых с аллергией на бета–лактамы или при неэффективности предшествующего лечения. АБП назначаются в течение 7–10 дней (исключение – азитромицин) [3, 14–16] (табл. 2).
Хронический средний отит
Хронический средний отит обычно имеет полимикробную природу. Наибольшее значение придается S. aureus и P. аeruginosa. Для уточнения этиологии проводится бактериологическое исследование мазка из среднего уха. Начинать лечение необходимо с амоксициллина/клавуланата [14, 15]. В случае микробиологически подтвержденной синегнойной инфекции эффективно местное применение ФХ (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) и системных АБП (азлоциллин, пиперациллин, цефтазидим, цефоперазон, цефепим, ципрофлоксацин). Длительность АБТ – 3–4 недели [3].
Острый тонзиллит/фарингит
Фарингит (воспаление слизистой глотки) и тонзиллит (воспаление небных миндалин) часто встречаются одновременно, поэтому довольно широко используется термин “тонзиллофарингит” [17, 18].
Острый тонзиллофарингит (ОТФ) наиболее распространен у детей 5–15 лет, однако нередко встречается и у взрослых. Среди бактериальных возбудителей ведущая роль принадлежит БГСА – 15–30 % случаев заболевания у детей, 5–17 % – у взрослых. Реже встречаются стрептококки групп C, G и другие бактерии. У 30–60 % взрослых и 15–40 % детей ОТФ может иметь вирусную этиологию [19, 20]. Дифференциальная диагностика, определяющая тактику лечения, должна базироваться на клинико–эпидемиологических и микробиологических данных и быть направлена прежде всего на выявление БГСА–этиологии инфекции как наиболее опасной в плане последствий для пациента (возможное развитие в последующем острого гломерулонефрита, токсического шока, острой ревматической лихорадки) [21].
Назначение АБТ необходимо только в случае стрептококковой этиологии ОТФ. В связи с высокой чувствительностью БГСА к бета–лактамам препаратом выбора считается пероральный природный пенициллин – феноксиметилпенициллин (ФМП) [19–22]. Однако у 10–15 % пациентов ФМП не приводит к эрадикации БГСА, что может быть связано с разрушением этого антибиотика бета–лактамазами присутствующей в носоглотке ко–патогенной микрофлоры. Поэтому при предшествующей (в течение месяца) АБТ или неэффективности ФМП следует назначать ингибиторозащищенный пенициллин – амоксициллин/клавуланат [19, 23].
Согласно рекомендациям авторитетных российских специалистов, с учетом наличия специальной лекарственной формы (суспензии) использование ФМП следует ограничивать только младшей детской возрастной группой, тогда как для детей старшего возраста и взрослых более оптимальным является назначение амоксициллина, имеющего более высокую биодоступность [24].
Альтернативой ФМП и амоксициллину может являться парентеральное применение бензилпенициллина или пероральный прием ЦС I поколения (цефалексин, цефадроксил).
При аллергии к бета–лактамам следует назначать макролиды. Несмотря на то что за последние годы в мире отмечен рост резистентности БГСА к макролидам, для российских врачей эта проблема пока не является актуальной. По результатам многоцентрового эпидемиологического исследования, устойчивость БГСА в России к макролидам не превышает 8 % [25]. Однако частота эрадикации БГСА при применении макролидов ниже, чем при использовании бета–лактамов. При аллергии к
бета–лактамам и неэффективности макролидов можно использовать линкозамиды (клиндамицин, линкомицин). Следует учитывать, что для эрадикации БГСА необходим 10–дневный курс адекватно выбранного АБП [19–21]. Азитромицин можно назначать 5 дней [10] (табл. 3).
У пациентов с рецидивирующим тонзиллитом необходимо применять амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или линкозамиды [18, 23].
Эпиглоттит
Острый эпиглоттит – быстро прогрессирующее воспаление надгортанника и окружающих тканей, угрожающее полной обструкцией дыхательных путей. Наиболее часто встречается у мальчиков 2–4 лет. Основной возбудитель – H. influenzae типа В. У взрослых заболевание могут вызывать грамположительные кокки и анаэробы.
Первоочередная задача лечения – поддержание проходимости дыхательных путей (интубация или трахеостомия). АБТ направлена на эрадикацию гемофильной палочки, причем при выборе АБП следует учитывать ее возможную резистентность к незащищенным пенициллинам [3, 18]. Поэтому препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам и ЦС II–IV поколений. Альтернативой служит комбинация ампициллина с хлорамфениколом. С учетом тяжести состояния и риска внезапного развития обструкции препараты назначают внутривенно. Возможна ступенчатая терапия. Длительность лечения – 7–10 дней.
Заключение
При проведении антимикробной терапии ИВДП следует отдавать предпочтение препаратам с наиболее высокой клинической и бактериологической эффективностью, поскольку такими инфекциями болеют многие миллионы пациентов и даже небольшие различия в активности на практике оборачиваются тысячами случаев неэффективной терапии. Основу выбора АБП должны составлять данные локального мониторинга антибиотикорезистентности и результатов контролируемых клинических исследований.
Ведущими препаратами при амбулаторном лечении большинства острых ИВДП на сегодняшний день являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. В России зарегистрировано несколько их торговых марок, но особого внимания заслуживают Флемоксин солютаб (амоксициллин) и Флемоклав солютаб (амоксициллин/клавуланат), производимые компанией Astellas Pharma Europe B.V. и имеющие уникальные лекарственные формы – растворимые таблетки, обеспечивающие наиболее высокую биодоступность активных ингредиентов: амоксициллина – до 95 %, клавуланата – до 60 %.
При хронических и рецидивирующих инфекциях наиболее целесообразно применение амоксициллина/клавуланата, цефалоспоринов II–IV поколений, респираторных фторхинолонов.
