Аллергические болезни относятся к числу наиболее распространенных заболеваний детского возраста. По данным эпидемиологических исследований, выполненных в различных регионах Российской Федерации, аллергией страдает до 15% детей населения [1]. В период с 1980 г. до начала 1990-х гг. аллергические заболевания, наряду с другими хроническими заболеваниями, считались абсолютным противопоказанием к проведению вакцинации в детском возрасте. Все попытки расширить показания к проведению вакцинации данного контингента заканчивались неудачей. В настоящее время можно с уверенностью сказать, что необоснованные отводы и отказы от вакцинации привели к развитию в начале 1990-х гг. эпидемии дифтерии, унесшей тысячи жизней, в т.ч. детских, что заставило врачей и общество изменить свое отношение к вакцинации. Только по нашим наблюдениям, за указанный период времени были зарегистрированы 2 случая смерти детей с аллергическими заболеваниями от анафилактического шока, к развитию которого привела высокая чувствительность к чужеродному белку (в данном случае к белку противодифтерийной лошадиной сыворотки). Таким образом, эффективный метод лечения дифтерийной инфекции – введение противодифтерийной сыворотки – несет в себе определенный риск для жизни пациентов с аллергической патологией, но ответ на вопрос: «Необходимо ли вакцинировать детей?» – представляется после приведенного примера однозначно положительным.
Применяемые в настоящее время вакцинные препараты являются безопасными и эффективными. В то же время при проведении вакцинации нельзя исключить различные отклонения в состоянии здоровья вакцинируемого. Во-первых, возможно возникновение допустимых реакций и/или (чрезвычайно редко) необычных реакций и осложнений; во-вторых, – присоединение или наслоение интеркуррентных заболеваний в поствакцинальном периоде. Недостаточный опыт в вопросах аллергопрофилактики нередко ставит врача в затруднительное положение при необходимости оценить причину того или иного отклонения в состоянии здоровья ребенка после проведенной прививки, и нередко за поствакцинальное отклонение принимается любое изменение этого состояния. Последнее обстоятельство поддерживает устоявшееся мнение о значительном количестве реакций и осложнений при вакцинации.
Какова же в действительности частота поствакцинальных реакций и отклонений? Данные центра иммунопрофилактики НИИ педиатрии НЦЗД РАМН свидетельствуют, что серьезные осложнения после вакцинации возникают крайне редко. Афебрильные судороги возникают с частотой 1 на 70 тыс. введений АКДС и 1 на 200 тыс. введений вакцины против кори (ЖКВ), а аллергические сыпи и/или отек Квинке – 1 на 120 тыс. вакцинаций [2]. Как следует из таблицы 1, большинство госпитализаций было обусловлено либо предсказуемыми реакциями, либо интеркуррентными заболеваниями; среди последних чаще всего встречаются ОРВИ (табл. 2).
Сходные данные приводят и другие авторы. Так, по данным клиник НИИДИ, за последние 10 лет в институт было госпитализировано 633 ребенка с диагнозом патологическая или необычная реакция на прививку [3]. В результате проведенного обследования у 81,4% детей диагноз был изменен на различные заболевания, осложнившие поствакцинальный период, но не являющиеся патологическими поствакцинальными реакциями (ПВР, табл. 3).
В целом частота возникновения ПВР, по данным центра госсанэпиднадзора г. Санкт-Петербурга, в последние годы снижается, что свидетельствует о высокой безопасности и низкой реактогенности вакцин, используемых в практическом здравоохранении (табл. 4).
Поводом для госпитализации во всех случаях являлись либо высокая температура и симптомы интоксикации, либо судороги как фебрильные, так и афебрильные.
Среди инфекционных заболеваний на первом месте стоят ОРВИ, нередко имеющие осложненное течение (бронхиолит, обструктивный бронхит, пневмония, явления отека мозга и другие).
В настоящее время высказываются сомнения о возможной связи развития энцефалита с прививкой против коклюша. Обоснованность этих сомнений подтверждается и нашими данными. С 1965 г. мы наблюдали всего 7 случаев энцефалита (последний в 1987 г.), расцененных как следствие проведения вакцинации АКДС-препаратом; у части этих детей ретроспективно было диагностировано поражение ЦНС иной этиологии (дегенеративные заболевания, лейкодистрофия). В последующие годы все заболевания, подозрительные на поствакцинальный энцефалит, расшифровывались как иная патология. В США эта позиция нашла отражение в решении Верховного суда о том, что «коклюшная вакцина не является причиной стойких длительных поражений мозга».
Также отсутствует связь между введением коклюшной вакцины и синдромом внезапной смерти детей, что было доказано тщательным эпидемиологическим исследованием, проведенным в США. По нашим данным, включающим более 400 случаев внезапной смерти в России и СНГ, ни в одном случае не возникало подозрения на связь этого синдрома с проведением вакцинации.
Следовательно, возможность развития поствакцинальных реакций и осложнений существует, но они очень редки.
Аллергические заболевания до настоящего времени вызывают опасения при осуществлении вакцинации. Проблемой вакцинации таких детей занимались со времени появления вакцинных препаратов. Исследования были посвящены как влиянию вакцинации на клиническое течение заболевания (в т.ч. на аллергическую реактивность пациента, уровень формирования иммунитета и длительность его сохранения), так и изучению клинического течения поствакцинального периода у детей, вакцинированных против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, полиомиелита, туберкулеза, гепатита В, гриппа, менингококковой инфекции.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ПЕРИОДА
По данным НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН (с 1984 г. по настоящее время), при вакцинации детей с аллергическими заболеваниями согласно национальному календарю прививок умеренное обострение течения дерматитов после введения АКДС-препаратов регистрировалось у 8,6% детей, привитых при наличии остаточных явлений дерматита, в 4,3% случаев – у пациентов, вакцинированных в период ремиссии длительностью 1-2 мес, а у детей с ремиссией заболевания длительностью 3 мес и более поствакцинальный период не отличался от такового у здоровых. Возникшие обострения атопического дерматита были кратковременны и не служили основанием для прекращения вакцинации.
При введении анатоксина АДС-м детям с атопическим дерматитом в более старшем возрасте при наличии остаточных проявлений кожного процесса или неустойчивой (длительностью 1-2 мес) ремиссии заболевания, умеренные обострения дерматита наблюдались соответственно в 21,4% и 10,5% случаев и сохранялись в течение 1-3 недель. Медикаментозная терапия, назначаемая детям с остаточными явлениями дерматита до начала вакцинации при иммунизации препаратом АДС-м в зависимости от тяжести и продолжительности ремиссии основного заболевания, способствовала быстрому устранению поствакцинальных обострений, а также стабилизации кожного процесса у 70% детей.
Вакцинация препаратами АКДС и АДС-м проводилась на фоне базисной терапии основного заболевания, эффект которой был очевиден, особенно при последующей ревакцинации, проводившейся через 6 или 12 мес. Так, умеренное обострение атопического дерматита отмечалось лишь у одного из наблюдавшихся детей. Следует отметить, что после завершения полного курса иммунизации ни в одном из случаев не регистрировалось ухудшение основного заболевания по сравнению с предвакцинальным состоянием.
Клиническое наблюдение за детьми с бронхиальной астмой и пациентами с частыми ОРВИ, сопровождавшимися обструктивным синдромом, показало, что ни в одной из наблюдаемых групп (вакцинированных препаратом АДС-м при ремиссии длительностью меньше или больше 1 мес) не возникло приступов астмы в поствакцинальном периоде. Исследование бронхиальной проходимости на протяжении полного курса иммунизации подтвердило, что вакцинация не приводит к обострению основного заболевания даже при наличии явных или скрытых признаков бронхоспазма. Кроме того, после каждой вакцинации наблюдалась положительная динамика нарастания значений максимальной вентиляции легких (от р <0,05 до р <0,01).
Терапия, назначенная в поствакцинальном периоде с учетом данных спирографии и пневмотахометрии, не только предупреждала развитие повторных приступов бронхиальной астмы, но в ряде случаев способствовала временной нормализации бронхиальной проходимости. Так, у 58% больных с наличием бронхообструктивных явлений в довакцинальном периоде после вакцинации показатели бронхиальной проходимости сохранялись на нормальном уровне в течение 6 мес и более.
Накоплен определенный опыт по вакцинации препаратом АДС-м детей с бронхиальной астмой на фоне специфической иммунотерапии (СИТ) бытовыми (клещевыми) аллергенами. Подобная необходимость возникла в период эпидемического подъема заболеваемости дифтерией, когда пациентам, получавшим СИТ, по жизненным показаниям была необходима ревакцинация против дифтерии. Вне зависимости от периода СИТ (начало или завершение терапии) поствакцинальный период не сопровождался развитием каких-либо необычных реакций или осложнений, а проведение СИТ не сопровождалось развитием осложнений.
Ревакцинация против туберкулеза с использованием препарата БЦЖ-м ни в одном случае не вызвала ухудшения течения основного заболевания. Более того, при сопоставлении частоты острых респираторных заболеваний у привитых детей в течение одного года до и после ревакцинации обнаружено существенное ее снижение (с 5,7±0,4 до 2,5±0,4; р <0,001). По-видимому, именно с этим связано снижение частоты приступов бронхиальной астмы у привитых в 1,4 раза, наблюдающееся в поствакцинальном периоде. Кроме того, выявлена тенденция к снижению степени сенсибилизации организма к причинно-значимым аллергенам у привитых детей с бронхиальной астмой.
В группе детей, страдающих поллинозом, вакцинация против дифтерии и столбняка, как правило, проводилась вне сезона поллинации, т.е. в осенне-зимний период. Ни в одном случае в поствакцинальном периоде не было выявлено каких-либо признаков аллергического риноконъюктивального синдрома или других аллергических реакций.
Нами были вакцинированы против дифтерии и столбняка дети, имеющие в анамнезе аллергическую крапивницу и отек Квинке. Клиническое наблюдение, проводившееся в поствакцинальном периоде в течение 6-12 мес, не выявило ни одного случая повторного возникновения отека Квинке и крапивницы, несмотря на то, что вакцинация осуществлялась в период ремиссии заболевания продолжительностью от 1 недели до 3 и более месяцев.
При анализе реакций, возникших у детей с аллергическими заболеваниями в течение одного месяца после введения противокоревой вакцины по индивидуальной схеме, удалось выявить лишь слабовыраженную аллергическую сыпь в первую неделю после вакцинации у 10,6% привитых длительностью в 4-5 дней, и только у одного пациента отмечалось умеренное обострение дерматита в течение одной недели. Среди детей с бронхиальной астмой и поллинозом вакцинация не сопровождалась обострением заболевания или возникновением каких-либо аллергических реакций.
В настоящее время имеются данные дополнительных исследований, подтверждающие, что вакцинация против кори детей с бронхиальной астмой любой степени тяжести безопасна и эффективна, если проводится на фоне лечения основного заболевания [4].
Наш опыт не позволяет делать окончательные выводы об особенностях характера поствакцинального процесса у детей-аллергиков при вакцинации против полиомиелита, поскольку в подавляющем большинстве случаев мы сочетали ее с введением других вакцинных препаратов. Однако на практике, при выраженных проявлениях дисбактериоза кишечника в сочетании с атопическим дерматитом, мы осуществляем вакцинацию инактивированной (убитой) вакциной против полиомиелита.
Дети с аллергическими заболеваниями, особенно страдающие бронхиальной астмой, нуждаются в защите от острых респираторных инфекций, в т.ч. гриппа. По рекомендации ВОЗ все пациенты с бронхиальной астмой ежегодно должны быть вакцинированы против гриппа, независимо от формы и тяжести течения заболевания, проводимой лекарственной терапии. Нами не выявлено повторных приступов астмы в поствакцинальном периоде или возникновения других реакций на фоне вакцинации против гриппа. Исследования не продемонстрировали ухудшения функции внешнего дыхания, усиления симптомов астмы и интенсивности использования лекарственной терапии [5]. Вакцинация против гриппа показана даже пациентам, получающим кортикостероидную терапию. Наблюдение за детьми в течение 6 мес после вакцинации в 5% случаев обнаружило присоединение ОРВИ (серологическая идентификация не проводилась). По сравнению с довакцинальным периодом, дети переносили ОРВИ чаще, чем 5-6 раз в течение года. Местные реакции (в виде болезненности в месте введения вакцины) и общая легкая реакция (повышение температуры до 37-37,2оС) выявлены в 10% случаев, при этом медикаментозного лечения не потребовалось. В 2% случаев развилась аллергическая сыпь, которая быстро исчезла на фоне применения кларитина [7].
Полный курс вакцинации против гепатита В был проведен 40% детей с атопическим дерматитом, 30% - с бронхиальной астмой, 20% - с поллинозом и круглогодичным аллергическим ринитом, 10% - с крапивницей и отеком Квинке при различной тяжести течения основного заболевания на фоне базисной терапии. Развития необычных реакций в поствакцинальном периоде не выявлено.
Внедрение в практику здравоохранения противоменингококковых А+С, гемофильной b и пневмококковой вакцин нашло применение и среди детей с аллергическими заболеваниями, у которых не удалось пока выявить каких-либо поствакцинальных реакций. Спустя 6 мес после вакцинации пневмококковой вакциной частота приступов у детей с бронхиальной астмой уменьшилась более чем в 1,2 раза, что благоприятно отразилось на их самочувствии.
Таким образом, для детей с аллергическими заболеваниями вакцинация против различных инфекций безопасна, при условии проведения вне острого периода заболевания. Однако на практике встречаются случаи, которые заставляют врача принимать экстренные меры по защите детей от инфекции, несмотря на наличие острого периода заболевания. Так, в период эпидемии дифтерии в начале 1990-х гг. нами осуществлялась вакцинация препаратом АДС-м всех детей из очага инфекции, даже при наличии у них острых проявлений атопического дерматита или сочетания аллергической патологии с катаральными явлениями верхних дыхательных путей. Вакцинация проводилась на фоне базисной терапии, которая нередко назначалась с момента иммунизации и единственной особенностью которой было назначение максимальной суточной дозы препарата в первые дни поствакцинального периода. Клинические наблюдения не выявили каких-либо побочных реакций у таких детей, в сравнении с группой пациентов, вакцинированных по общепринятому методу – в период ремиссии заболевания.
В настоящее время чаще приходится вакцинировать учащихся старших классов и студентов, которые в летнее время находятся в трудовых лагерях или проходят практику в эпидочагах по клещевому энцефалиту. Вполне разумно, что вакцинация против клещевого энцефалита проводится в осенне-зимний период. Однако часть пациентов, в связи с сохранением острых явлений аллергического заболевания, освобождена от прививок. В этом случае вакцинация осуществляется нами на фоне назначения базисной терапии как при поллинозе, так и при атопическом дерматите. Пристальное наблюдение за этими больными в поствакцинальный период не позволило выявить развития обычных реакций или ухудшения в общем течении основного заболевания. Таким образом, при создании экстренной ситуации, опасной для жизни пациентов, вакцинацию можно проводить даже при острых проявлениях аллергического заболевания, но всегда под наблюдением врачей-аллергологов.
ДИНАМИКА ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ
Особый интерес у врачей и исследователей вызывает влияние вакцинации на аллергический фон заболевания и формирование защитных уровней поствакцинальных антител.
Изучение динамики синтеза общего IgE в процессе вакцинации детей с аллергическими заболеваниями АКДС-препаратами выявило кратковременное повышение его концентрации после 2, 3 дозы и ревакцинации с возвращением к исходному уровню спустя 2 месяца. Следует отметить, что в группе здоровых детей имеет место аналогичная динамика изменения уровня IgE-антител, однако значения концентрации IgE были более низкими.
Изучение содержания противодифтерийных, противостолбнячных и противококлюшных антител в группе детей с атопическим дерматитом показало, что через 1,5-2 мес после введения 2 дозы препарата они регистрировались в титрах, среднее геометрическое (СГТ) которых составляло соответственно 1:1130, 1:1175 и 1:20. После введения 3 дозы АКДС-вакцины СГТ противодифтерийных и противостолбнячных антител практически не изменялись, а СГТ противококлюшных антител увеличилось до 1:53 (р <0,05). После ревакцинации тем же препаратом СГТ у всех детей увеличивались соответственно до 1:2344, 1:2884 и 1:83 (р <0,05), независимо от тяжести течения заболевания. У здоровых детей содержание специфических антител как после первичной вакцинации, так и после ревакцинации указанным препаратом варьировало в тех же пределах значений СГТ.
Особый интерес представляла группа детей, у которых после введения АКДС-вакцины возникли умеренные обострения атопического дерматита. Несмотря на то, что концентрация общего IgE была у них выше, чем у детей с неосложненным течением поствакцинального периода, специфические антитела к дифтерийному, столбнячному и коклюшному антигенам в обеих группах больных продуцировались почти в одинаковых титрах. По-видимому, активизация синтеза общего IgE вследствие неспецифического действия вакцины не оказывает существенного влияния на продукцию протекторных антител.
После введения анатоксина АДС-м увеличение концентрации общего IgE обнаруживается только после ревакцинирующей дозы препарата. Противодифтерийные и противостолбнячные антитела после 3 доз препарата АДС-м регистрировались в 100% случаев, хотя их средний уровень был ниже, чем после полной вакцинации АКДС-препаратом.
Вакцинация анатоксинами не способствует усилению синтеза специфических IgE-антител в ответ на неинфекционные аллергены. Наблюдение за больными в течение всего периода вакцинации позволило обнаружить, что в 70% случаев регистрируются IgE-антитела к пищевым, бытовым и пыльцевым аллергенам, уровень которых не изменяется в сравнении с предвакцинальным значением.
В конце 1980 – начале 1990 гг. предпринимались попытки уменьшить концентрации анатоксинов в одной прививочной дозе с целью применения их у пациентов при ревакцинации, в т.ч. у больных с аллергическими заболеваниями. Проведенные нами исследования не подтвердили ожидаемого эффекта таких вакцин, поскольку их введение пациентам с аллергией способствовало значительному повышению уровня общего IgE и развитию недостаточного поствакцинального иммунитета с более частыми обострениями аллергических заболеваний.
Введение противокоревой вакцины также сопровождается временным повышением концентрации общего IgE через 7-10 дней после вакцинации независимо от наличия или отсутствия обычных поствакцинальных реакций, хотя у детей с реакциями наблюдались более выраженные изменения содержания IgE.
В исследованиях других авторов не отмечено повышения концентрации IgE при введении противокоревой вакцины больным с бронхиальной астмой [4]. Вероятно, это связано с проведением базисной терапии основного заболевания.
Противокоревые антитела у вакцинированных детей-аллергиков регистрируют более чем в 90% случаев, однако темп их синтеза замедлен, и они достигают уровня, наблюдаемого у здоровых детей, через 6 мес и более. Ревакцинирующая доза вакцины способствует быстрому росту специфических антител.
В отечественной литературе начали появляться материалы по результатам применения комбинированных вакцин против кори, паротита и краснухи [6]. Авторы отмечают, что введение такой вакцины не сопровождается более выраженным изменением в концентрации общего IgE и повышением уровня эозинофилов, по сравнению с вакцинацией моновакцинами. Примечательно, что вакцинация комбинированными препаратами оказывает неспецифическое иммуномодулирующее влияние, нормализуя исходные низкие и высокие показатели общего пула Т-клеток.
Введение противогепатитной вакцины сопровождается формированием специфических антител более чем в 95% случаев, причем в достаточных титрах. Например, после введения 3 дозы вакцины H-B-Vax II титр антител к HBsAg у детей с атопическим дерматитом составлял 1301,0±582,0 МЕ/мл, а у детей с бронхиальной астмой – 1285,0±866,0 МЕ/мл. Концентрация общего IgE в процессе вакцинации не изменялась, хотя у детей с бронхиальной астмой имелась тенденция к увеличению его уровня после введения 3 дозы вакцины. Общее число Т- и В-лимфоцитов в процессе вакцинации не претерпевало существенных изменений, в тоже время сочетание вакцины против гепатита В с другими вакцинами национального календаря прививок (корь, эпидпаротит, АКДС, полиомиелитная вакцина) приводило к нормализации показателей Т-лимфоцитов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дети с аллергическими заболеваниями могут быть вакцинированы теми же препаратами, что и здоровые дети. Противопоказания для вакцинации одинаковы для всех детей. В процессе вакцинации целесообразно принять во внимание тяжесть течения основного заболевания и, при необходимости, назначать базисную терапию или продолжать ее. Назначение антимедиаторных препаратов до и после вакцинации способствует уменьшению риска возникновения нежелательных явлений и не приводит к торможению синтеза специфических (поствакцинальных) антител. Следовательно, при желании врача, дети с аллергической патологией могут быть защищены против всех инфекций, которые управляются вакцинами.
