Вструктуре инфекционных заболеваний у детей ведущее место занимают острые кишечные инфекции (ОКИ), по распространенности уступающие только острым респираторным вирусным заболеваниям [1]. По данным Роспотребнадзора, в последние годы наблюдается устойчивая тенденция к росту показателя заболеваемости ОКИ в Российской Федерации, большая часть из которых приходится на долю детей раннего возраста [1].
В XX в. в этиологической структуре ОКИ у детей произошли существенные изменения: в настоящее время главной их причиной служат диареегенные вирусы, среди которых ведущее место занимают ротавирусы группы А и норовирусы 2-го генотипа [2, 3]. Источником ОКИ по-прежнему являются человек и животные. Самый распространенный путь передачи инфекции для детей раннего возраста – контактно-бытовой, для детей старшего возраста – пищевой или водный, аэрогенный. Для вирусных диарей характерен подъем заболеваемости преимущественно в осенне-зимний период.
В настоящее время значительная доля ОКИ протекает в виде стертых и легких форм, под «маской» других заболеваний, например острых респираторных инфекций с кишечным синдромом, и их лечение осуществляется в домашних условиях [1]. Традиционно оценка степени тяжести ОКИ основывается на выраженности интоксикации, степени поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и обезвоживания. Стертые формы ОКИ имеют минимальные клинические проявления со стороны ЖКТ в отсутствие симптомов интоксикации. Легкие формы характеризуются умеренной интоксикацией (повышение температуры тела до 38–38,5°С), умеренным диарейным синдромом (стул до 6–7 раз в сутки) и отсутствующим или незначительным обезвоживанием. Такие формы встречаются при малой вирулентности или при небольшом количестве возбудителя, при контактно-бытовом пути заражения. Наиболее часто в педиатрической практике встречаются среднетяжелые формы болезни, характеризующиеся выраженной интоксикацией (температура тела до 39,0°С, вялость и другие симптомы) и выраженным поражением ЖКТ (стул до 10–12 раз в сутки, боли в животе, метеоризм), развитием эксикоза I–II степеней. Тяжелые формы ОКИ развиваются при высокой вирулентности и/или массивной дозе возбудителя, у детей с неблагоприятным преморбидным фоном (различные иммунодефициты, патология ЦНС, недоношенность и др.), при пищевом пути инфицирования. При тяжелом течении отмечаются стул «без счета» с большим количеством патологических примесей или воды, тяжелая дегидратация; развитие инфекционно-токсического шока, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острой почечной недостаточности и гемолитико-уремического синдрома.
Основной причиной тяжелого течения ОКИ и летальных исходов служит развитие обезвоживания [4]. Поэтому крайне важна правильная оценка степени дегидратации больного ребенка. «Золотым» стандартом в диагностике обезвоживания является оценка потери веса у пациента. В России принята классификация В.И. Покровского, согласно которой эксикозу I степени соответствует потеря до 5% массы тела (до 50 мл/кг жидкости), II – потеря 6–10% массы тела (60–100 мл/кг), III степени – потеря более 10% массы тела (110–150 мл/кг), а потеря массы тела более 15–20% не совместима с жизнью [5]. Однако на практике не всегда представляется возможным оценить массу тела ребенка, поэтому в настоящее время большее применение нашли рекомендации Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) 2014 г. с оценкой внешнего вида, состояния глазных яблок и слизистых оболочек, а также наличия у ребенка слез [6].
Наиболее высокий риск развития обезвоживания имеют дети:
- в возрасте до 1 года (особенно в первые 6 месяцев);
- с исходно низким весом при рождении;
- с повторной диареей (>5 эпизодов жидкого стула в течение последних 24 часов) и с более чем двукратной рвотой за последние 24 часа;
- которым невозможно провести оральную регидратацию;
- прекратившие получать грудное молоко во время болезни;
- с признаками белково-энергетической недостаточности.
Современное лечение ОКИ у детей должно включать этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию, основываться на новых представлениях об их этиологическом спектре и механизмах развития инфекционных диарей. Пероральная регидратация является ключевым, патогенетически обоснованным компонентом лечения в острую фазу ОКИ. Мировая практика применения пероральной регидратации при ОКИ базируется на многомиллионном опыте ее успешного использования в отношении детей и стала широко применяться с 1970-х гг. При ее включении в стандарты ведения детей с ОКИ число случаев их госпитализации сократилось на 50–60%, летальность – на 40–50% [7]. В России состав растворов, основные принципы оральной регидратации и методы оказания помощи больным ОКИ были разработаны под руководством В.И. Покровского [5].
Крайне важен момент Положения о раннем дробном назначении адекватных регидратационных растворов и этапность их введения. На 1-м этапе регидратационной терапии обычно происходит восполнение потерь жидкости, произошедших до момента обращения к врачу, из расчета 50–80 мл/кг в час в течение 6 часов. В задачу 2-го этапа входит восполнение текущих потерь жидкости при ОКИ, вводится 80–100 мл/кг жидкости в сутки. Длительность второго этапа оральной регидратации вариабельна, она продолжается до периода реконвалесценции или до парентеральной регидратации [8].
Согласно последним рекомендациям ВОЗ и ESPGHAN, для проведения оральной регидратации рекомендовано использование готовых растворов, сбалансированных по электролитному составу и осмолярности (75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы, осмолярность – 245 мосм/л). Осмолярность таких растворов имеет важное значение для педиатрической практики, т.к. многочисленные исследования доказали, что растворы для пероральной регидратации со сниженной осмолярностью оптимизируют всасывание воды и электролитов в кишечнике [9], снижают необходимость в инфузионной терапии, выраженность диарейного синдрома и рвоты, позволяют уменьшать объемы вводимых растворов [10].
Помимо солевых растворов для пероральной регидратации должны использоваться и бессолевые растворы, предпочтение следует отдавать питьевой воде. Соотношение глюкозосолевых растворов и питьевой воды должно составлять 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при выраженной рвоте и 1:2 при инвазивных диареях [8].
При тяжелых формах ОКИ, неэффективной пероральной регидратации или продолжающейся многократной рвоте, при развитии отеков или функциональной (острой) почечной недостаточности показано проведение парентеральной регидратации. Предпочтительно использовать полиионные глюкозо-солевые растворы и 1,5%-ный раствор меглюмина натрия сукцината, последний также показал высокую эффективность в интенсивной терапии ОКИ у детей [11].
Еще одним немаловажным компонентом терапии ОКИ является рациональное лечебное питание, которое должно соответствовать возрасту ребенка, характеру сопутствующих заболеваний и виду вскармливания. Цель диетотерапии при ОКИ: нормализация процессов пищеварения, уменьшение степени выраженности воспаления в ЖКТ, создание щадящей обстановки для репарации слизистой оболочки кишечника. Принципиально недопустимо использование «голодных» или «водно-чайных» пауз, т.к. «голодные диеты» значительно снижают резистентность организма и замедляют процессы восстановления слизистой оболочки. Оптимальный вид питания грудных детей при развитии ОКИ – это материнское молоко, которое необходимо давать в режиме «свободного вскармливания» или дробно (до 10 раз в день) [12]. В отношении детей до 1 года при невозможности естественного вскармливания в многочисленных исследованиях доказана эффективность использования адаптированных кисломолочных смесей с пре- и пробиотическими добавками, положительно влияющими на микробиоценоз кишечника и его функциональное состояние, снижающими риск колонизации вторичной вирусно-бактериальной флорой [13]. При водянистых диареях патогенетически обосновано использование низко- или безлактозных смесей [14]. В случаях тяжелого течения ОКИ желательно применение гидролизатных безмолочных смесей, содержащих среднецепочечные триглицериды [1].
В отношении детей старше 1 года используется механически протертая пища с исключением пищевых продуктов, усиливающих моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника. Также важна ступенчатость диетотерапии при ОКИ [1]. При выборе тактики диетотерапии в остром периоде необходимы оптимальный состав питания, особенно по белковому компоненту, поддержание энергетических затрат организма и энтеросорбция (рисовый отвар, пектинсодержащие продукты).
В фазе репарации необходимы поддержание репаративных процессов в кишечнике, постепенная нормализация функции поджелудочной железы и желчеотделения, восстановление микробиоценоза ЖКТ. На этапе реконвалесценции ОКИ у детей диета постепенное расширяется, возможно использование пробиотических продуктов питания для восстановления и поддержания микробиоценоза и функции ЖКТ.
Необходимо отметить, что при ОКИ у детей для проведения успешной пероральной регидратационной терапии и употребления в пищу, разведения адаптированных смесей необходимо использовать питьевую воду высокого качества. Для детского питания рекомендовано использование воды высшей категории, которая должна соответствовать требованиям по физико-химическим, микробиологическим, паразитологическим, радиологическим и токсикологическим показателям. Питьевая вода высшей категории качества «ФрутоНяня детская вода», для производства которой используется вода с глубины 100 метров из артезианской скважины г. Липецка, соответствует всем жестким требованиях, предъявляемым к детской питьевой воде [15]. Помимо этого содержание таких макроэлементов, как кальций, магний, бикарбонаты и калий, и микроэлементов (йод и фтор) в детской воде «ФрутоНяня» соответствует физиологическим потребностям детского организма. Невысокая степень минерализации в детской воде «ФрутоНяня» соответствует гигиеническим требованиям для разведения сухих смесей, используемых в детском питании, т.к. не меняет их строгий минеральный состав [16]. Важно подчеркнуть, что соответствие строгим микробиологическим и паразитологическим показателям детской воды «ФрутоНяня» снижает риск развития ОКИ у детей.
Заключение
Таким образом, ОКИ являются частой инфекционной патологией в детском возрасте, требующей незамедлительной диетической коррекции и нормализации водно-электролитного баланса. Особенно важным в этих ситуациях является использование детских низкоосмолярных растворов для пероральной регидратации с доказанными свойствами [17], а также воды промышленного производства (особенно у детей раннего возраста) ввиду соответствия более строгим критериям качества и безопасности.
