В журнале Stroke [1] опубликованы новые рекомендации Американской ассоциации сердца и Комитета по инсульту Американской ассоциации инсульта (American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke) по предотвращению ишемического инсульта (ИИ) у лиц, выживших после ИИ или транзиторного нарушения мозгового кровообращения (ТНМК). Ниже приводится краткое изложение этих рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины. Определение класса и уровней доказательности, используемых в рекомендациях, приведено в таблице.
Контроль факторов риска, необходимый для всех пациентов с ИИ или ТНМК
Артериальная гипертензия
Антигипертензивная терапия рекомендуется для профилактики повторного инсульта и предотвращения других сосудистых осложнений всем лицам, перенесшим ИИ или ТНМК и находящимся не в гиперостром состоянии (класс I, уровень доказательности А). Поскольку пользу от антигипертензивной терапии получают как пациенты с артериальной гипертензией (АГ) в анамнезе, так и без нее, эта рекомендация касается всех больных с ИИ и ТНМК независимо от наличия АГ в анамнезе (класс I, уровень доказательности В). Абсолютный уровень целевого артериального давления (АД) и степень его снижения не ясны и должны подбираться индивидуально, однако польза ассоциируется со средним снижением АД примерно на 10/5 мм рт. ст., а нормальный уровень АД, согласно рекомендациям JNC–7, составляет < 120/80 мм рт. ст. (класс IIа, уровень доказательности В).
Со снижением АД ассоциировалось несколько модификаций образа жизни, которые следует применять как часть общей антигипертензивной терапии (класс IIb, уровень доказательности C). Оптимальный режим лекарственной терапии остается неясным, однако имеющиеся данные поддерживают применение диуретиков и комбинации диуретиков и ингибиторов АПФ (класс I, уровень доказательности А). Выбор конкретных препаратов и целей должен быть индивидуализирован на основе анализа данных и специфических характеристик пациента: например, внечерепная цереброваскулярная окклюзивная болезнь, нарушение функции почек, заболевание сердца и диабет (класс IIb, уровень доказательности С).
Сахарный диабет
Пациентам с сахарным диабетом (СД) следует обеспечить более жесткий контроль АД и липидов (класс IIа, уровень доказательности В). Хотя для контроля АД подходят все основные классы антигипертензивных препаратов, большинству пациентов необходимо более одного препарата. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II наиболее эффективно замедляют прогрессирование заболевания почек и рекомендуются пациентам с СД в качестве препаратов первого выбора (класс I, уровень доказательности А).
Для снижения риска микрососудистых (класс I, уровень доказательности А), а возможно, и макрососудистых (класс IIb, уровень доказательности B) осложнений пациентам с ИИ или ТНМК и СД рекомендуется контроль гликемии на уровне, близком к нормогликемическому. Целевой уровень гемоглобина A1c ≤ 7 % (класс IIа, уровень доказательности В).
Липиды
Пациентов с ИИ или ТНМК с повышенным уровнем холестерина, сопутствующим заболеванием коронарных артерий или симптомами атеросклеротического происхождения следует вести в соответствии с рекомендациями National Cholesterol Education Program III – NCEP III [2] (класс I, уровень доказательности А). Им рекомендуется назначать статины. Целевой уровень снижения холестерина липопротеидов низкой плотности для лиц с коронарной болезнью сердца или симптоматическим атеросклеротическим заболеванием – менее 100 мг/дл, для пациентов с множественными факторами риска – менее 70 мг/дл (класс I, уровень доказательности А).
Пациентам с ИИ или ТНМК предположительно атеросклеротического происхождения, но с отсутствием предшествующих показаний для применения статинов (нормальный уровень холестерина, отсутствие сопутствующей коронарной болезни сердца или признаков атеросклероза) с целью снижения риска сосудистых осложнений целесообразно назначать статины (класс IIa, уровень доказательности B).
Пациентам с ИИ или ТРМК c низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности можно назначать ниацин или гемфиброзил (класс IIb, уровень доказательности B).
Курение
Все медицинские работники должны активно рекомендовать курящим пациентам с ИИ или ТНМК прекратить курение (класс I, уровень доказательности А). Рекомендуется избегать табачного дыма в окружающей среде (класс IIa, уровень доказательности C). Для того чтобы помочь пациенту прекратить курение, следует консультировать его и применять никотиновые препараты и препараты для прекращения курения (класс IIa, уровень доказательности В).
Потребление алкоголя
Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, должны полностью прекратить или уменьшить его потребление (класс IIb, уровень доказательности C). Можно рассмотреть вопрос о потреблении небольшого или умеренного количества алкоголя – не более двух порций в сутки для мужчин и одной порции для небеременных женщин (класс IIb, уровень доказательности C).
Ожирение
У всех больных с ИИ и ТНМК и избыточным весом с целью поддержания индекса массы тела между 18,5 и 24,9 кг/м2 необходимо рассмотреть вопрос о снижении веса (класс IIb, уровень доказательности C). Клиницистам следует рекомендовать пациентам поддерживать вес с помощью адекватного баланса калорий, физической активности и поведенческого консультирования.
Физическая активность
Для больных с ИИ или ТНМК, которые могут быть вовлечены в физическую активность, с целью ослабления влияния факторов риска и сопутствующих заболеваний, повышающих вероятность рецидивов инсульта, следует рассмотреть вопрос о выполнении в большинство дней физических упражнений умеренной интенсивности продолжительностью не менее 30 минут (класс IIb, уровень доказательности C). Для пациентов, инвалидизированных после перенесенного инсульта, рекомендуется терапевтический режим физических упражнений под наблюдением.
Интервенционные подходы к пациентам с атеросклерозом крупных артерий
Внечерепное поражение сонной артерии
Пациентам, перенесшим ТНМК или ИИ не более 6 месяцев назад, с тяжелым (70–90 %) стенозом ипсилатеральной сонной артерии рекомендуется хирургическая каротидная эндартерэктомия (КЭ). Периоперационная заболеваемость и смертность при КЭ составляют менее 6 % (класс I, уровень доказательности А). Больным с недавним ТНМК или ИИ и умеренным (50–69 %) стенозом ипсилатеральной сонной артерии КЭ может быть рекомендована на основании специфических факторов пациента, таких как возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и тяжесть начальных симптомов (класс I, уровень доказательности А). При стенозе сонной артерии менее 50 % показаний для КЭ нет.
Пациентам с ТНМК или ИИ, которым показана КЭ, рекомендуется выполнять ее в течение 2 недель (класс IIa, уровень доказательности B).
У пациентов с симптоматическим тяжелым стенозом (> 70 %), у которых затруднен хирургический доступ к месту стеноза, а также у пациентов с медицинскими состояниями, значительно повышающими риск хирургического вмешательства, или при наличии других специфических обстоятельств, таких как радиационно–индуцированный стеноз после КЭ, можно рассмотреть вопрос о баллонной ангиопластике и стентировании сонной артерии (БАС), которые не уступают по эффективности КЭ (класс IIb, уровень доказательности B). БАС целесообразна в случае, если она проводится хирургами, у которых установленная перипроцедурная заболеваемость и смертность составляют 4–6 %, т. е. аналогичны наблюдавшимся в клинических исследованиях КЭ и БАС (класс IIa, уровень доказательности B).
Пациентам с симптоматической каротидной окклюзией рутинное внечерепное–внутричерепное хирургическое шунтирование не рекомендуется (класс III, уровень доказательности A).
Внечерепная вертебробазилярная болезнь
Эндоваскулярное лечение пациентов с внечерепным симптоматическим вертебральным стенозом может быть рассмотрено в случае, когда симптомы сохраняются, несмотря на терапию: антитромботические препараты, статины и другое лечение для факторов риска (класс IIb, уровень доказательности C).
Внутричерепной атеросклероз
Польза эндоваскулярной терапии (ангиопластика и/или установка стента) для пациентов с гемодинамически значимым внутричерепным стенозом, у которых симптомы сохраняются, несмотря на лечение (антитромботические препараты, статины и другое лечение для факторов риска), не ясна и рассматривается как исследовательская (класс IIb, уровень доказательности C).
Медикаментозное лечение пациентов с кардиогенной эмболией
Фибрилляция предсердий
Пациентам с ИИ или ТНМК с персистирующей или пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП) рекомендуется антикоагуляция скоррегированной дозой варфарина с целевым уровнем международного нормализованного отношения (МНО) 2,5 (2,0–3,0) (класс I, уровень доказательности А).
Пациентам, не способным принимать антикоагулянты внутрь, рекомендуется аспирин в дозе 325 мг/сут (класс I, уровень доказательности А).
Острый инфаркт миокарда и тромбоз левого желудочка
Пациентам с ИИ или ТНМК, связанными с острым инфарктом миокарда, у которых с помощью эхокардиографии или других методов идентифицирован интрамуральный тромб левого желудочка, целесообразно для поддержания МНО на уровне от 2,0 до 3,0 принимать антикоагулянты внутрь от 3 месяцев до 1 года (класс IIa, уровень доказательности В). Во время антикоагулянтной терапии по поводу ишемической болезни сердца следует проводить сопутствующую терапию аспирином в дозе 162 мг/сут (класс IIa, уровень доказательности А).
Кардиомиопатия
У пациентов с ИИ или ТНМК с дилятационной кардиомиопатией для предотвращения рецидивов может быть рассмотрен вопрос о терапии варфарином (МНО 2,0–3,0) или антитромбоцитарной терапии (класс IIb, уровень доказательности C).
Клапанная болезнь сердца
Ревматическая болезнь митрального клапана. Пациентам с ИИ или ТНМК и ревматической болезнью митрального клапана независимо от наличия ФП показана длительная терапия варфарином с целевым МНО 2,5 (2,0–3,0) (класс IIa, уровень доказательности С). Для того чтобы избежать дополнительного риска кровотечения, к варфарину не следует рутинно добавлять антитромбоцитарные препараты (класс IIb, уровень доказательности C).
Пациентам с ИИ или ТНМК и ревматической болезнью митрального клапана, у которых наблюдалась рецидивирующая эмболия при приеме варфарина независимо от наличия ФП рекомендуется добавлять аспирин – 81 мг/сут (класс IIа, уровень доказательности C).
Пролапс митрального клапана. Пациентам с ИИ или ТНМК и пролапсом митрального клапана целесообразна антитромбоцитарная терапия (класс IIа, уровень доказательности C).
Кальцификация митрального кольца. У пациентов с ИИ или ТНМК и кальцификацией митрального кольца можно рассмотреть вопрос об антитромбоцитарной терапии или назначении варфарина (класс IIb, уровень доказательности C).
Болезнь аортального клапана. У пациентов с ИИ или ТНМК и болезнью аортального клапана без ФП можно рассмотреть вопрос об антитромбоцитарной терапии (класс IIb, уровень доказательности C).
Протезированные клапаны сердца. Пациентам с современными механическими искусственными клапанами сердца, перенесшим ИИ или ТНМК, рекомендуется оральная антикоагулянтная терапия с целевым уровнем МНО 3,0 (2,5–3,5) (класс I, уровень доказательности В).
Пациентам с механическими искусственными клапанами сердца, перенесшим ИИ или системную эмболию, несмотря на адекватную терапию оральными антикоагулянтами, целесообразно добавлять к оральным антикоагулянтам аспирин в дозе 75–100 мг/сут и поддерживать МНО на целевом уровне 3,0 (2,5–3,5) (класс I, уровень доказательности В).
У пациентов с ИИ или ТНМК с биопротезированными клапанами сердца и без других источников тромбоэмболии можно рассмотреть вопрос об антикоагулянтной терапии варфарином (МНО 2,0–3,0) (класс IIb, уровень доказательности C).
Антитромботическая терапия при некардиоэмболическом инсульте или ТНМК (атеросклероз, лакунарный или криптогенный инфаркты)
Пациентам с некардиоэмболическим ИИ или ТНМК для снижения риска рецидива инсульта и других кардиоваскулярных событий рекомендованы антитромбоцитарные препараты, а не оральные антикоагулянты (класс I, уровень доказательности А). Приемлемыми вариантами для начальной терапии являются аспирин (от 50 до 325 мг/сут), комбинация аспирина и дипиридамола пролонгированного действия и клопидогрель (класс IIа, уровень доказательности А).
По сравнению с одним аспирином комбинация аспирина с дипиридамолом пролонгированного действия и клопидогрель безопасны. Комбинация аспирина с дипиридамолом пролонгированного действия предложена вместо одного аспирина на основании данных непосредственных сравнительных клинических исследований (класс IIа, уровень доказательности А), назначение клопидогреля также можно рассматривать вместо монотерапии аспирином (класс IIb, уровень доказательности В). Имеющихся в настоящее время данных для формирования доказательных рекомендаций по выбору между другими антитромбоцитарными препаратами помимо аспирина недостаточно. Выбор антитромбоцитарного препарата должен быть индивидуализирован на основе профиля факторов риска пациента, переносимости и других клинических характеристик.
Добавление аспирина к клопидогрелю повышает риск кровотечения и не рекомендуется для рутинного применения при ИИ или ТНМК (класс III, уровень доказательности А).
Пациентам с аллергией к аспирину целесообразно назначать клопидогрель (класс IIа, уровень доказательности В).
Нет доказательств, что увеличение дозы аспирина у пациентов, перенесших ИИ на фоне его приема, приносит дополнительную пользу. Хотя пациентам без кардиоэмболии часто предлагают назначать альтернативные антитромбоцитарные препараты, ни один из них в виде монотерапии или в составе комбинации не изучался у больных, у которых осложнение развилось при приеме аспирина.
Лечение инсульта у пациентов с другими специфическими состояниями
Расслоение артерий
Пациентам с ИИ и внечерепным расслоением артерий целесообразно назначать варфарин в течение 3–6 месяцев или антитромбоцитарные препараты (класс IIа, уровень доказательности В). Большинству пациентов с инсультом или ТНМК показана длительная антитромбоцитарная терапия – более 3–6 месяцев. Антикоагулянтную терапию продолжительностью более 3–6 месяцев можно рассматривать у пациентов с рецидивирующими ишемическими событиями (класс IIb, уровень доказательности C).
У пациентов с точно установленными рецидивами ишемических событий, несмотря на адекватную антитромботическую терапию, можно рассмотреть вопрос об эндоваскулярной терапии (стентировании) (класс IIb, уровень доказательности C). У пациентов, не являющихся кандидатами для проведения эндоваскулярной терапии или у которых она оказалась неудачной, можно рассмотреть вопрос о хирургическом лечении (класс IIb, уровень доказательности C).
Открытое овальное отверстие
Пациентам с ИИ или ТНМК и открытым овальным отверстием для предотвращения рецидивов целесообразна антитромбоцитарная терапия (класс IIa, уровень доказательности B). Пациентам высокого риска, у которых имеются другие показания к применению оральных антикоагулянтов, например гиперкоагуляция или доказательства венозного тромбоза, целесообразно назначать варфарин (класс IIa, уровень доказательности C).
Данные о необходимости закрытия овального отверстия у пациентов с первым инсультом недостаточны. Вопрос о его закрытии может быть рассмотрен у больных, у которых, несмотря на оптимальное лечение, наблюдаются рецидивы криптогенного инсульта (класс IIb, уровень доказательности C).
Гипергомоцистеинемия
Пациентам с ИИ или ТНМК и гипергомоцистеинемией (уровни > 10 мкмоль/л) для снижения уровня гомоцистеина с учетом их безопасности и низкой стоимости целесообразно ежедневно принимать стандартные препараты поливитаминов с адекватным содержанием витаминов B6 (1,7 мг/сут), B12 (2,4 мкг/сут) и фолатов (400 мкг/сут) (класс IIa, уровень доказательности B). Однако не доказано, что снижение уровней гомоцистеина способствует уменьшению числа рецидивов инсульта.
Состояния гиперкоагуляции
Наследственная тромбофилия. Пациентов с ИИ или ТНМК и установленной наследственной тромбофилией следует обследовать на предмет выявления тромбоза глубоких вен, который является показанием для проведения, в зависимости от клинических и гематологических показателей, краткосрочной или длительной антикоагулянтной терапии (класс I, уровень доказательности А). Следует также тщательно оценить вероятность альтернативных механизмов инсульта. В отсутствие венозного тромбоза целесообразно длительное применение антикоагулянтов или антитромбоцитарной терапии (класс IIa, уровень доказательности С). У пациентов с рецидивами тромботических осложнений в анамнезе можно рассмотреть вопрос о длительной антикоагулянтной терапии (класс IIb, уровень доказательности C).
Антифосфолипидные антитела. Больным с криптогенным ИИ или ТНМК и антифосфолипидными антителами показана антитромбоцитарная терапия (класс IIa, уровень доказательности B).
Пациентам с ИИ или ТНМК, отвечающим критериям антифосфолипидного синдрома с окклюзивной болезнью вен или артерий в нескольких органах, невынашиванием беременности и ливедо (“мраморная кожа”) показана оральная антикоагулянтная терапия с целевым МНО от 2,0 до 3,0 (класс IIa, уровень доказательности B).
Серповидноклеточная анемия
К пациентам с серповидноклеточной анемией и ИИ или ТНМК применимы общие рекомендации по лечению, приведенные выше, в сочетании с контролем факторов риска и использованием антитромбоцитарных средств (класс IIa, уровень доказательности B). У этих пациентов можно также рассмотреть вопрос о назначении дополнительной терапии, включающей регулярные гемотрансфузии с целью снижения уровня гемоглобина S до < 30–50 % от общего уровня гемоглобина, гидроксимочевину или хирургическое шунтирование при наличии тяжелой окклюзивной болезни (класс IIb, уровень доказательности C).
Тромбоз синусов головного мозга
Пациентам с тромбозом синусов головного мозга даже при наличии геморрагического инфаркта целесообразно назначать нефракционированный или низкомолекулярный гепарин (класс IIa, уровень доказательности B). Антикоагулянтную терапию следует проводить на протяжении 3–6 месяцев с последующим переходом на антитромбоцитарную терапию (класс IIa, уровень доказательности С).
Инсульт у женщин
Беременность
У беременных женщин с ИИ или ТНМК и такими факторами высокого риска тромбоэмболических осложнений, как коагулопатия или механические клапаны сердца, можно рассмотреть следующие варианты:
- применение нефракционированного гепарина в адаптированных дозах на протяжении всей беременности – например, подкожно каждые 12 часов под контролем частичного тромбопластинового времени;
- применение низкомолекулярного гепарина в адаптированных дозах на протяжении всей беременности под контролем фактора Xa;
- применение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина до 13 недели с последующим назначением варфарина до середины III триместра и затем повторный переход на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин до родов (класс IIb, уровень доказательности C).
У беременных женщин с меньшими факторами риска можно рассмотреть вопрос о назначении нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в I триместре с последующим применением низкой дозы аспирина до конца беременности (класс IIb, уровень доказательности C).
Гормональная терапия в постменопаузе
Женщинам в постменопаузе с ИИ или ТНМК не рекомендуется заместительная гормональная терапия (класс III, уровень доказательности А).
Применение антикоагулянтов после церебральной геморрагии
Пациентам с внутричерепным и субарахноидальным кровотечением или субдуральной гематомой необходимо отменить все антикоагулянты и антиагреганты в остром периоде по крайней мере на 1–2 недели после кровотечения и назначить необходимые препараты для устранения антикоагулянтного эффекта – например, витамин К, свежезамороженную плазму (класс III, уровень доказательности В).
Для пациентов, которые нуждаются в гипокоагуляции вскоре после церебрального кровотечения, внутривенный гепарин может быть безопаснее, чем оральные антикоагулянты. Применение оральных антикоагулянтов можно возобновить через 3–4 недели под строгим мониторингом и поддержанием МНО на нижней границе терапевтического уровня (класс IIb, уровень доказательности C).
Специальные обстоятельства: антикоагулянтную терапию не следует возобновлять после субарахноидального кровотечения до тех пор, пока не будут окончательно ликвидированы острые последствия разорвавшейся аневризмы (класс III, уровень доказательности С). У пациентов с внутричерепными долевыми кровотечениями или микрогеморрагиями и с подозрением на церебральную амилоидную ангиопатию по данным магнитно–резонансного исследования риск рецидива внутричерепного кровотечения в случае необходимости возобновления применения антикоагулянтов может быть более высоким (класс IIb, уровень доказательности C). У пациентов с геморрагическим инфарктом возможность продолжения антикоагулянтной терапии определяется особенностями клинического течения и показаниями к применению антикоагулянтов (класс IIb, уровень доказательности C).
