Введение
Повсеместное обеспечение качественным лечением на сегодняшний день невозможно без существенных изменений в «способе доставки» данного лечения пациенту. Система здравоохранения, подразумевающая помощь пациенту в стационаре, поликлинике или другом медицинском учреждении, не всегда способна охватывать всех нуждающихся, что особенно ярко манифестируется в условиях пандемии COVID-19. Использование информационных технологий в здравоохранении может помочь решить эту проблему и дать необходимый толчок на пути достижения общедоступной и качественной медицинской помощи.
M. Mitchell et al. (2019) отмечают, что в последние годы во всем мире традиционные в нашем понимании такси и отели уступили место Uber и Airbnb, а покупка различных товаров перешла из магазинов и супермаркетов в Amazon и Aliexpress. Доступ к цифровым технологиям через смартфоны в корне поменял правила игры и вытолкнул на поверхность новых игроков на рынке услуг [1]. В здравоохранении нами отмечены схожие изменения.
O.J. Mechanic et al. (2020) определяют телемедицину как основанную на цифровых технологиях виртуальную платформу, которая позволяет посредством медицинского информирования проводить профилактику, мониторинг состояния, а также лечение пациента [2]. SAGES group еще в 2000 г. охарактеризовала телемедицину в более широком смысле как «медицинскую практику и/или обучение лечебному делу без прямого физического контакта врача и больного или врача и студента с помощью телекоммуникаций» [3]. D. Brennan (2009) выделил такое понятие, как телереабилитация, что включает «оказание реабилитационной помощи пациентам посредством удаленного доступа к ним с помощью информационных и коммуникационных технологий» [13].
Пациенты, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), без сомнения являются особой группой с точки зрения реабилитации. Несмотря на лечение, проводимое в стационаре на первом и втором этапах реабилитации, при выписке пациентам все равно необходима дальнейшая помощь в восстановлении утраченных функций. Телемедицинские технологии позволяют обеспечивать реабилитационным сопровождением таких пациентов, т.к. дают возможность не терять времени в самые продуктивные периоды (острый и ранний восстановительный).
M. Mitchell et al. (2019) подметили, что контакт с пациентом более не является исключительно «физическим», в ряде случаев допустима его замена на «виртуальный контакт» посредством телекоммуникаций [1].
Пандемия COVID-19
В декабре 2019 г. в Ухане была зафиксирована первая вспышка новой коронавирусной инфекции COVID-19 (SARS-COV 2). В марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила пандемию, а на 10 января 2021 г. в мире зарегистрировано почти 90 млн случаев заболевания; при этом более 1,9 млн человек скончались при цифрах выздоровления более 50 млн. В России на ту же дату приходится 3,32 млн зарегистрированных случаев COVID-19 с 60 тыс. летальных исходов.
В связи с эпидемиологической обстановкой в Российской Федерации (РФ) масса стационаров в Москве и регионах были перепрофилированы под оказание помощи больным COVID-19, а те стационары, что продолжали оказывать медицинскую помощь по профилю, столкнулись с многократно возросшим потоком пациентов.
В условиях пандемии и санэпидрежима вынужденно сокращались дни пребывания пациента в стационаре, и это отразилось на многих направлениях плановой медицинской помощи, таких как реабилитация.
На сегодняшний день плановая реабилитационная помощь больным после ОНМК оказывается, но в связи с возросшим потоком пациентов и коротким койко-днем в отделениях первого этапа стал актуальным поиск новых вариантов реабилитационного сопровождения, что с успехом делается у нас в клинике.
История телемедицины
Прообразом телемедицинских технологий можно считать костры, которые поджигали древние греки и коренные народы Америки, таким образом они передавали информацию о состоянии друг друга на дальние расстояния [4]. В 1906 г. Вильям Эйнтховен по телеграфу передал электрокардиограмму [5]. В 1962 г. ливано-американский доктор Майкл ДеБейки посредством межконтинентального спутника «Ранняя Пташка» в реальном времени провел видеотрансляцию операции по замене аортального клапана из Хьюстона в Женеву [6–8].
В Российской Империи и в СССР телемедицина началась с периода накопления знаний о дистанционных технологиях и возможностях информационного обмена медицинскими данными (Русско-Японская война, Великая Отечественная война) [9,10]. После 1950-х гг. началось экспериментальное применение компьютерных технологий. В период с 2000 по 2015 г. (т.н. третий период развития телемедицины в здравоохранении) была принята Концепция развития телемедицины в РФ [11].
C 2016 г. по настоящее время проводится комплексная работа по созданию IT-инфраструктуры федеральной четырехуровневой телемедицинской системы Минздрава РФ [12].
В России 15 декабря 2020 г. была запущена телемедицинская платформа, интегрированная с порталом госуслуг [32].
Виды интервенций в телереабилитации и их применение
Если исходить из определения «оказание реабилитационной помощи пациентам посредством удаленного доступа к ним с помощью информационных и коммуникационных технологий» [13], то виды интервенций, применимых в телереабилитации, можно определить как оценку, профилактику, лечение, наблюдение и консультирование. В информационные и коммуникативные технологии можно включить телефон, Интернет, виртуальную реальность и мониторинг состояния через сенсоры или нательные устройства [14].
По мнению K.E. Laver et al. (2020) [14], телереабилитация может осуществляться на двух разных уровнях. Это специализированные реабилитационные концепции (механотерапия, Bobath [24], PNF [25]) и сестринский уход. В своем систематическом обзоре 2020 г. они осветили 22 рандомизированных контролируемых испытания с общим числом испытуемых 1937. Одни исследования рассматривали телереабилитацию с первой точки зрения, что, на наш взгляд, более актуально, другие – со второй.
Большинство участников этих исследований были в возрасте 50–70+ лет. Было привлечено примерно одинаковое число мужчин и женщин, кроме двух исследований, в которых принимали участие исключительно мужчины. В 8 исследованиях участвовали пациенты в остром периоде инсульта сразу после выписки из стационара. Остальные исследования включали пациентов в раннем восстановительном периоде. Из 13 исследований были исключены пациенты с выраженными когнитивными нарушениями, в 4 указывалось, что участникам были необходимы услуги сиделки.
Основные цели исследований разнились. Так, 8 из них были направлены на усиление мероприятий по уходу, самообслуживанию и на улучшение общего состояния посредством постановки целей, обучению вторичной профилактике и вовлечению семьи [14]. Большинство остальных исследований были нацелены на улучшение физических функций (функции верхней и нижней конечностей, мобильность и баланс). В частности, 6 из них были направлены на улучшение функции верхней конечности путем использования компьютерных тренировочных программ; 4 исследования изучали возможность улучшения мобильности и баланса посредством специальных телереабилитационных систем и коммуникации между пациентом и специалистом.
Одно из этих исследований, выполненное в 2017 г. группой китайских ученых [27], заключалось в проведении специфических реабилитационных мероприятий посредством телемедицинских технологий. В исследовании принимали участие 54 человека от 35 до 85 лет, перенесших ОНМК в промежутке между 14 и 90 сутками. В начале исследования у каждого из них имела место гемиплегия. С ними занимались, используя принципы PNF (Proprioceptive – проприоцептивная, Neuromuscular – нейромышечная, Facilitation – (фасилитация), Bobath, применяя физические упражнения и эрготерапию. Также каждому из них проводилась электронейромиографическая нейромышечная стимуляция верхней и нижней конечностей [26]. Пациенты основной группы занимались, используя телемедицинские технологии, контрольной лицом к лицу.
В 2004 г. в Нидерландах проведено исследование, в котором участвовали пациенты, перенесшие ОНМК, сразу после выписки из стационара [28]. Стандартный сестринский уход после выписки плюс телереабилитацию получали 263 пациента, 273 пациента контрольной группы получали только сестринский уход [28]. Через 10 лет в 2014 г. в Соединенных Штатах Америки было проведено исследование, в котором принимали участие 49 пациентов, 23 из которых также после выписки получали телереабилитацию и амбулаторное сопровождение, а 26 – только амбулаторное сопровождение в исполнении врачебного персонала [29]. Результаты всех вышеописанных исследований показали, что телереабилитация не дала значительной разницы в исходе по сравнению с контрольными группами в показателях и шкалах, применяемых в исследованиях [14]. В двух исследованиях сравнивали удовлетворенность пациентов телереабилитацией и классическим подходом [30, 31], они подтвердили, что пациенты были одинаково удовлетворены в обоих случаях.
Отдельно следует упомянуть о таком варианте воздействия, как виртуальная реальность. Виртуальная реальность – это «использование интерактивной симуляции, созданной компьютером, с возможностью вовлечь пользователя в окружающую среду, максимально приближенную к реальной, с объектами и событиями, которые выглядят и ощущаются как реальные» [16]. Виртуальная реальность и раньше использовалась в ряде профессиональных подготовок, таких как тренировка пилотов [17] или подготовка хирургов [18]. В здравоохранении подобный подход применен в лечении посттравматического стрессового расстройства и фобий [19, 20]. В виртуальной реабилитации виртуальное окружение и предметы взаимодействуют с пользователем путем визуального отклика через специальный шлем, проекцию или плоский экран. Отклик также может осуществляться через ощущения – например, через звуки, прикосновения, баланс, движение и запах [16]. Таким образом, виртуальная реабилитация может быть очень эффективной с точки зрения решения поставленных задач, выполнения определенного числа повторений, т.к. именно эти аспекты имеют большое значение в нейрореабилитации [21, 22]. В одном исследовании итальянские специалисты сравнивали виртуальную реабилитацию в условиях телемедицины с классическим подходом. По результатам исследований, у пациентов, проходивших реабилитацию с помощью методов виртуальной реальности, отмечено выраженное улучшение функций верхней конечности по шкале Fugl–Meyer по сравнению с контрольной группой [23].
Одна из ведущих проблем, с которой столкнулись исследователи, заключалась в следующем: как быть с методами реабилитации и/или оценки «hands-on», когда требовалось непосредственное участие специалиста по реабилитации, например оценка мышечной силы? Невозможность провести оценку или коррекцию движений вынуждала специалистов обучать родственников или пациентов самостоятельно модифицировать собственные движения [15].
Представленный материал послужил базисом для активного использования реабилитации посредством IT-технологий в нашей клинике. Начав работу с родственниками пациентов в формате «Школа инсульта», а затем столкнувшись с ограничениями в связи с пандемией COVID-19, мы были вынуждены начать поиск альтернативных вариантов обучения родственников и близких наших пациентов. На данный момент мы разработали 11 обучающих программ, которые позволяют пошагово в зависимости от функционального состояния больного обеспечить непрерывность реабилитации после выписки из стационара, находясь дома в привычных условиях. Контроль и переход от одной программы к другой осуществляются путем использования видеосвязи с врачом. В условиях многопрофильного стационара, где реабилитация начинается на уровне реанимации, добавление информационных технологий в процесс позволило снизить потери, связанные с эпидемиологической обстановкой, и обеспечить плавный переход с первого на второй и/или третий этапы реабилитации.
Заключение
Изучив вышеприведенную литературу и наш клинический опыт, мы можем сделать вывод, согласно которому, несмотря на необходимость дальнейших исследований, уже сейчас можно сказать, что применение телемедицинских технологий для реабилитации пациентов после ОНМК в условиях COVID-19 имеет высокий потенциал, а также позволяет нам предположить, что данный подход будет высокоэффективным и востребованным после пандемии.
