Актуальность
Заболевания органов дыхания, по данным Всемирной организации здравоохранения, представляют собой одну из наиболее часто встречающихся форм патологии, поражающей до 60% населения планеты [1]. Это обусловлено, в частности, тем, что слизистая оболочка носоглотки, непосредственно контактирующая с инфекционными и неинфекционными объектами среды, является одним из самых уязвимых мест.
Этиология ОРВИ
К настоящему времени известно более 200 возбудителей острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) [2]. Наиболее частой причиной ОРВИ являются риновирусы, менее часто – корона-, адено-, миксо- и парамиксовирусы, реже (особенно у взрослых) – это респираторно-синцитиальный вирус, вирусы Коксаки, ECHO и др. [3].
Особую проблему представляет высокая контагиозность многих возбудителей, а также разнообразие их видового состава (рис. 1, 2) [4]. Кроме того, возможности лечения и профилактики ОРВИ затруднены непрерывным новым штаммо- и видообразованием, обусловленным генетической лабильностью многих вирусов [2], а коинфекция несколькими возбудителями может приводить к более тяжелому течению заболевания (рис. 2).
Не следует также исключать возможности участия бактериальных возбудителей острых заболеваний носоглотки. Несмотря на то, что в качестве основных возбудителей рассматриваются различные вирусы, бактериальная флора может как выступать в роли этиотропного фактора, так и осложнять течение вирусной инфекции. Среди бактериальных возбудителей наиболее часто выделяются Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis [3].
Патогенез
Преимущественными путями инфицирования людей являются воздушно-капельный и контактно-бытовой. Входными воротами для респираторных вирусов чаще всего служат верхние дыхательные пути. Особенностью всех респираторных вирусов является тропность к эпителию дыхательных путей. Адсорбируясь на эпителии, вирусы проникают в цитоплазму, где подвергаются ферментативному освобождению от оболочек и высвобождению нуклеиновой кислоты, ответственной за последующую репродукцию возбудителя. Это приводит к дистрофическим изменениям клеток эпителия и воспалительной реакции слизистой оболочки в месте входных ворот. Деструкция и слущивание назофарингеального эпителия при ОРВИ могут «прокладывать путь» последующей бактериальной инфекции [4]. Морфофункциональные особенности носоглотки, длительное воздействие экзогенных факторов (сухой горячий воздух, пыль и т.д.), злоупотребление деконгестантами, аллергические заболевания, недостаточность витамина А, различные соматические заболевания, нарушения микробного гомеостаза и т.д. [4, 5] могут способствовать хронизации процесса, часто с активацией оппортунистической флоры.
Принципы лечения
Основу лечения ОРВИ составляет симптоматическая и элиминационная терапия, целью которой является разжижение секрета, удаление слизи, восстановление проходимости носовых ходов, в т.ч. с помощью деконгестантов (до 12 лет только топические) [2].
К сожалению, возможности противовирусной терапии ОРВИ в настоящее время ограниченны, в частности, специфическая этиотропная терапия (ингибиторы нейраминидазы – занамивир, осельтамивир) не эффективна при негриппозной этиологии ОРВИ. В других случаях не позднее 1–2 дней болезни можно рассмотреть целесообразность назначения препаратов интерферонов-α (назальные формы, ректальные суппозитории) или интерфероногенов, хотя надежных доказательных данных их эффективности нет [6, 7].
Профилактика ОРВИ
Одно из перспективных направлений в борьбе с респираторными инфекциями представляют профилактические меры. Однако если вакцинация против гриппа успешна и широко внедрена во многих странах, то в отношении большинства возбудителей, в т.ч. и наиболее частых возбудителей ОРВИ, вакцины не разработаны.
Определенную возможность профилактики представляют барьерные средства, препятствующие контакту с возбудителем [6]. В первую очередь с этой целью могут быть использованы препараты на основе микродисперсной целлюлозы. Целлюлоза, состоящая из длинных полимерных цепей, скрепленных внутри молекулярными связями, обладает способностью включать в свой состав гидрофильные группы. Результатом является ее постепенное разбухание, и она становится хорошо растворимым в воде полимером.
Препараты на основе микронизированной целлюлозы
При производстве барьерных препаратов для носа целлюлоза, безопасная и разрешенная в странах ЕС как Е460, широко применяемая (в качестве носителя, регулятора влаги, стабилизатора, наполнителя/разделителя) в пищевой и медицинской промышленности, в большинстве случаев в продуктах питания без законодательного ограничения количества, используется в микронизированной форме.
Микродисперсный порошок целлюлозы, распыляемый с помощью спрея-дозатора, попадая на слизистую оболочку назальных ходов, связывается со слизистым секретом, который, взаимодействуя с препаратом, образует прозрачный гелеобразный слой и выстилает носовую полость. Таким образом создается естественный барьер, препятствующий контакту слизистой оболочки как с инфекционными возбудителями, так и с аэроаллергенами и с другими поллютантами.
Важным свойством назальных спреев на основе микронизированной целлюлозы является то, что оптимальный размер респирабельных частиц составляет 5–500 мкм (в среднем 118 мкм), что не позволяет им проникать в трахею и нижние дыхательные пути. Кроме того, образуемая гелевая пленка достаточно легко удаляется при высмаркивании, что, однако, требует повторного применения препарата после каждого очищения полости носа.
По данным многих авторов, включение топических барьерных средств, в т.ч. монотерапия, приводит к ускоренной деградации симптомов аллергического и/или инфекционного ринита, сокращая сроки проявлений и потребности в фармакотерапии [8, 9].
Представляют также интерес комбинированные препараты микронизированной целлюлозы, включающие противоинфекционные компоненты. Одним из таких вариантов является ее комбинация с экстрактом дикого чеснока (Álliumursínum), в медицине известного более 5000 лет [6]. Эктракт содержит эфирные масла, витамин С и фитонциды, однако технология приготовления исключает наличия у препарата запаха и вкуса чеснока, а добавление экстракта мяты делает его приятным на вкус и запах.
Противоинфекционное (как антибактериальное, так и противовирусное) действие чеснока обеспечивается содержащимися в нем фитонцидами (от греч. Φυτóν – «растение» и лат. Caedo – «убиваю») – образуемыми различными растениями биологическими активными веществами, убивающими или подавляющими рост и развитие бактерий, микроскопических грибов, простейших.
Известным фитонцидом дикого чеснока является аллицин – летучее вещество, обладающее антибактериальным и противовирусным действиями, которые реализуются даже в разведении 1:125 000. Аллицин – гидрофобная липофильная молекула, обладающая множеством биологических активностей и легко проходящая через клеточные мембраны [6].
Аллицин очень быстро подвергается метаболизму и превращается в ряд биологически активных веществ, одним из которых является аджоен (2-пропенил-3[3-(2-пропенилсульфинил)-1-пропенил] дисульфид). Он в свою очередь представляет собой основной компонент, входящий в состав множества серосодержащих соединений, образующихся при измельчении чеснока. В отношении Pseudomonas aeruginosa аджоен ингибирует экспрессию 11 генов, контролирующих межклеточные взаимосвязи и имеющих решающее значение для развития инфекции [10].
Результатом его действия являются нарушение связей между бактериями, распад биопленки и быстрая гибель микроорганизмов. Аджоен сокращает производство рамнолипида (rhamnolipid) – вещества, защищающего бактериальные пленки от атаки лейкоцитов. Это одно из природных соединений, способных нарушать взаимодействие бактерий, блокирующее связи между клетками возбудителей и препятствующее формированию устойчивости бактерий.
Как исходное вещество (аллицин), так и метаболиты обладают доказанным противоинфекционным действием, при этом в отличие от антибиотиков и противовирусных средств к фитонцидам не развивается резистентность микроорганизмов [6].
Таким образом, топическое применение микронизированной целлюлозы и экстракта чеснока обеспечивает неспецифическую защиту, одновременно формируя как механический (целлюлоза), так и биологический (фитонциды) барьер для инфекции. Представляется важным неспецифическое действие препарата, что делает возможным его применение вне зависимости от вида возбудителя.
Результаты исследований препарата чеснока на основе целлюлозы
Эффективность монопрепарата на основе целлюлозы в виде назального спрея при ОРВИ показана во многих исследованиях [11]. В обзоре S. Mathieu et al. приводятся данные двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности применения препаратов чеснока в профилактике и лечении сезонных ОРВИ [12]. Так, в исследовании P. Josling (2001) (n=146) et al. показана способность экстракта чеснока (таблетки аллицина 180 мг при 12-недельном применении в сезон ОРВИ) сокращать не только частоту ОРВИ с 65 до 24%, но и продолжительность симптомов при заболевании с 5,0 до 1,5 дня (p<0,001).
В исследовании M.P. Nantz et al. (n=112) применение препарата в течение 90 дней не приводило к сокращению числа случаев ОРВИ в целом (48 против 58%; p=0,4), однако способствовало уменьшению числа дней нетрудоспособности (584 против 737; p≤0,001) и ограниченной активности (15 против 38%; p<0,001).
С учетом полученных данных одновременное применение спрея на основе микронизированной целлюлозы и препарата чеснока представляется перспективным для профилактики и лечения ОРВИ.
Так, клиническая эффективность комбинированного препарата была изучена в рандомизированном международном слепом исследовании, выполненном в двух центрах – в Великобритании и Финляндии [6]. В ходе исследования изучено влияние комбинированного препарата на частоту, длительность и выраженность ОРВИ у лиц, ведущих активный образ жизни, в т.ч. имеющих частые перелеты, длительное время находившихся в условиях сухого кондиционированного воздуха в самолетах и тесном контакте с другими авиапассажирами, что способствует быстрому распространению ОРВИ. Исследование носило сравнительный характер, в ходе которого эффект сопоставлялся с таковым при использовании препарата целлюлозы, не содержащего экстракта чеснока. По истечении 8 недель общее число респираторных инфекций составило 57 против 20 в группе, получавшей комбинированный препарат (p<0,01), общее число дней с симптомами респираторной инфекции сократилось с 240 до 126 (p<0,05), а число участников с повторными эпизодами ОРВИ – с 11 до 2 (p<0,05) [6].
Российскими исследователями под руководством профессора Н.А. Геппе выполнено открытое сравнительное рандомизированное исследование эффективности и безопасности применения микродисперсного порошка целлюлозы с экстрактом чеснока в качестве профилактики респираторных вирусных инфекций у часто и длительно болеющих детей [13].
В исследование были включены 63 пациента в возрасте от 3 до 14 лет, имевших 6 эпизодов ОРВИ на предшествовавший год. Из них 43 ребенка составили основную группу, в терапевтический комплекс которой был включен комбинированный препарат микронизированной целлюлозы, 20 получали только симптоматическую терапию (группа сравнения); 3 пациента отказались от дальнейшего участия по субъективным причинам, связанным с неприятными ощущениями (усиление чихания, заложенности носа, жжение и сухость в носу). Несмотря на то, что статистическими методами не удалось подтвердить достоверность более низкой заболеваемости ОРВИ в основной группе, тем не менее число детей, не имевших на протяжении периода наблюдения эпизодов ОРВИ, составило 80% (32/60) против 0% (0/20). При этом повторные эпизоды заболевания в группе сравнения наблюдались достоверно чаще: 5% (2/60) против 45% (9/20).
Аналогичные данные получены в исследовании М.К. Ерофеевой и соавт. [8]. В ходе исследования была также показана эффективность применения препарата при различных видах негриппозной инфекции (парагрипп, адено- и РС-вирусная инфекция), а также у детей, принимавших препарат, реже и в меньшем титре высевались Staphylococcus aureus и H. influenzaе. Кроме того, профилактический эффект от приема препарата сохранялся не менее 3 недель после прекращения его использования.
Следует отметить, что безопасность комбинации изучалась во всех исследованиях. Тем не менее ни в одном из приведенных исследований не было показано какой-либо системной реакции, связанной с приемом препарата. Традиционно в качестве одного из лимитирующих факторов использования топических назальных препаратов рассматривается возможная цилиотоксичность (повреждение нормального функционирования цилиарного аппарата, выражающееся в снижении частоты биения ресничек вплоть до полного прекращения). Подобный эффект может вызывать как действующее вещество, так и вспомогательные компоненты препарата. Следствием нарушения мукоцилиарного клиренса служит нарушение эвакуации из носовой полости частиц, попавших с вдыхаемым воздухом. Вместе с тем правильно функционирующий мукоцилиарный клиренс является первым и очень важным барьером на пути инфекционных возбудителей, аллергенов и других объектов, повреждающих эпителий. В исследовании И.Б. Анготоевой и соавт. показано отсутствие цилиотоксического действия комбинации целлюлозы и экстракта чеснока как сразу после применения препарата (1 и 30 минут), так и в отдаленном периоде (7 дней ежедневного применения) [14].
Заключение
Таким образом, комбинация микронизированной целлюлозы и экстракта дикого чеснока (Álliumursínum) может быть использована для лечения и профилактики ОРВИ. Высокая безопасность комбинации делает возможным ее применение в отношении беременных и детей.
