Введение
За последние десятилетия благодаря прогрессу в технологии секвенирования, а также появлению инновационных методов статистики и биоинформатики наши представления о механизмах возникновения и течения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) стали более основательными. Тем не менее этиология ВЗК по-прежнему представляет собой одну из неразгаданных тайн гастроэнтерологии. Глобальный рост заболеваемости и распространенности ВЗК [1] происходит параллельно с изменением образа жизни в современном обществе и основных подходов к питанию [2]. Диетические предпочтения оказывают большое влияние на кишечный микробиоценоз [3]. Общая концепция связи ВЗК с питанием основана на данных эпидемиологических исследований и обозначается как «вестернизация» диеты [4], а именно: широкое использование полуфабрикатов, высококалорийной пищи, модификаторов вкуса, животных белков, сахара и рафинированных углеводов, искусственных подсластителей, разнообразных современных технологий приготовления и консервирования пищи, недостаток пищевых волокон в рационе питания [5]. Существуют эпидемиологические исследования, которые демонстрируют повышенный риск развития ВЗК в популяциях, использующих западную диету, и более низкий риск развития в регионах, где применяют диету, состоящую из высокого содержания клетчатки и низкого содержания животных жиров, молочных продуктов и обработанных пищевых продуктов [6].
В последнее время интерес к изучению влияния диеты на возникновение и течение ВЗК возобновляется, хотя попытки определить специфические продукты-«триггеры», употребление которых однозначно приводит к развитию ВЗК, не увенчались успехом. Перспективна комплексная оценка влияния рациона питания на возникновение и течение язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК).
Диеты, направленные на контроль воспаления при ВЗК
Специфическая углеводная диета (СУД) разработана в 1924 г. доктором Сиднеем В. Хаасом первоначально для лечения целиакии и нашла свое применение в диетотерапии больных ВЗК благодаря биохимику Элейн Готтшалл, которая успешно использовала эту диету в лечении дочери, больной ЯК. Позднее она изложила основные принципы диеты в книге «Разрывая порочный круг. Здоровье кишечника с помощью диеты» [7]. Несмотря на то что это одна из наиболее популярных диет при ВЗК, доказательств ее эффективности в лечении больных не хватает. Это строгая диета, которой достаточно трудно придерживаться, она заключается в потреблении среди углеводсодержащих продуктов моносахаридов и в исключении полисахаридов и дисахаридов (см. таблицу).
По мнению авторов диеты, ди- и полисахариды плохо всасываются в тонкой кишке и способствуют увеличению количества бактерий патобионтов. Главный принцип диеты заключается в том, что нельзя употреблять пищу, имеющую в своем составе углеводы, кроме тех, которые есть во фруктах, меде, йогурте собственного приготовления, орехах и овощах, не содержащих крахмала. Разрешены все виды мяса и рыбы, яйца, твердые сыры (выдержанные не менее 30 дней), сливочное масло, нежирный творог, кабачки, тыква, морковь, свекла, все виды капусты, спаржа, артишок, сельдерей, огурцы, помидоры, шпинат, баклажаны, чеснок, лук, грибы, отдельные виды бобовых (предварительно долго вымоченные), некрепкий чай и кофе (из травяных чаев только мятный), соки, не содержащие сахар, все растительные масла и специи, кроме пажитника. Запрещены все виды злаков (пшеница, рожь, овес, кукуруза, перловка, белый и коричневый рис, гречка, киноа) и мука из них, а также картофель, соя, морские водоросли, молоко, молодые сыры (рикота, моцарела), инжир, сахар, стевия, кленовый сироп и искусственные подсластители, сушеные фрукты, приготовленные с использованием сульфитов. Предпочтение отдается блюдам, приготовленным в домашних условиях. Полуфабрикаты не должны содержать консерванты, за исключением лимонной кислоты. Минимальный срок соблюдения диеты – 2 года.
В нескольких ретроспективных исследованиях и сериях наблюдений продемонстрировано улучшение показателей активности заболевания и биохимических маркеров воспаления, включая С-реактивный белок (СРБ), фекальный кальпротектин и нормализацию уровня альбумина в сыворотке [8, 9]. В проспективном исследовании впервые изучено, приводила ли СУД, соблюдаемая пациентами с БК в течение 52 недель, к заживлению слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), о чем свидетельствовали данные капсульной эндоскопии по завершении исследования. Из 10 педиатрических пациентов с БК 4 достигли заживления слизистой оболочки к концу исследования, а 8 из 10 показали значительное улучшение состояния слизистой оболочки [10]. Небольшое ретроспективное исследование (n=7) показало, что, несмотря на улучшение и/или нормализацию уровней альбумина, СРБ, фекального кальпротектина и гематокрита, пациенты, соблюдающие СУД без сопутствующей медикаментозной терапии, не достигали полного заживления слизистой оболочки (определяемого как отсутствие каких-либо изъязвлений) в среднем через 26 месяцев [11]. В том же центре в 2016 г. проведен веб-онлайн-опрос, в котором приняли участие 417 респондентов, придерживающихся СУД, страдающих ВЗК: 42% больных сообщили о ремиссии заболевания в течение 6 и 12 месяцев после соблюдения этой диеты [12]. В настоящее время продолжается несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), изучающих эффективность СУД, результаты которых появятся в ближайшие годы. Одно из них – многоцентровое РКИ: сравнение эффективности СУД со средиземноморской диетой (клиническое исследование NCT03058679).
Противовоспалительная диета (Аnti-inflammatory diet for IBD – IBD-AID) при ВЗК представляет собой модифицированную СУД, включает пре- и пробиотические продукты питания, исключение определенных углеводов. Существует мнение, будто через дефекты слизистой оболочки в более глубокие слои стенки кишки могут проникать пищевые и бактериальные агенты, которые затем стимулируют развитие воспалительных и иммунных реакций [13, 14]. Соблюдение IBD-AID направлено на уменьшение воспаления, восстановление разнообразия микробиоты кишечника и улучшение общего питательного состава поступающей пищи, поскольку дефицит микронутриентов встречается более чем у половины больных ВЗК в связи со сниженным аппетитом, плохой переносимостью ряда продуктов питания, однообразным пищевым рационом, оперативными вмешательствами, синдромом мальабсорбции и приемом лекарственных препаратов. Отличие IBD-AID от СУД заключается во включении некоторых злаков и пробиотиков в рацион питания с целью устранения дефицита микроэлементов, витаминов, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и витамина D. В исследовании [15], проведенном в университете Массачусетса в 2014 г., участвовали 40 пациентов, страдающих ВЗК, из них 13 (33%) предпочли не соблюдать предложенную диету, 24 (60%) пациента имели либо хороший, либо очень хороший результат (ориентировались на индекс активности заболевания), результат 3 (7%) был сомнительным. Продолжительность соблюдения диеты составила 4 недели и более. На фоне соблюдения диеты пациенты смогли прекратить прием по крайней мере одного из предписанных ранее медикаментов. Полученные данные дают основания для проведения РКИ для дальнейшего выявления потенциала использования IBD-AID в лечении ВЗК.
Диета с высоким содержанием пищевых волокон была предложена в 1997 г.
Пищевые волокна (ПВ) относятся к растительным углеводам (полисахаридам), которые не метаболизируются ферментами макроорганизма. Они содержатся практически во всех растительных продуктах (ягодах, овощах, фруктах, оболочке злаковых), являются механической основой клетки. Патогенетической основой действия ПВ служит их сорбционная способность, а также образование короткоцепочечных жирных кислот при их ферментации облигатной микрофлорой толстой кишки. F. Fernandez-Banares et al. провели открытое многоцентровое РКИ в параллельных группах, включившее 102 больных ЯК в стадии ремиссии. Пациенты были разделены на три группы: группа больных, принимавших только ПВ (псиллиум); группа больных, принимавших только месалазин; группа, которая принимала месалазин с ПВ. Положительный эффект пищевых волокон в поддержании ремиссии ЯК был доказан: после 12 месяцев терапии поддержание ремиссии в трех группах было идентичным [16]. Однако в лечении БК рекомендуется с большой осторожностью использовать диету с высоким содержанием клетчатки, поскольку увеличение химуса у пациентов со стриктурирующим фенотипом БК может стать причиной кишечной непроходимости.
Диета палеолита, или диета каменного века, была предложена гастроэнтерологом Уолтером Л. Вотлином (Walter L. Voegtlin) в 1975 г. и опубликована в New England Journal of Medicine [17]. Концепция диеты исходит из предположения, что организм человека не эволюционировал для переваривания современных продуктов питания, которые могут стать пусковым механизмом к воспалению. Автор предложил исключить из рациона сахар, злаки и каши из них, домашнее мясо, пищевые красители, овощи семейства пасленовых (помидоры, сладкий перец, баклажаны, острый перец, картофель), алкоголь, семена (в т.ч. кофе) и продукцию, получаемую из семян (масло). К рекомендованным продуктам относится постное мясо животных, выращенных на естественном вскармливании, овощи, фрукты, бобовые и орехи. Палеодиета характеризуется низким уровнем рафинированных углеводов, высоким уровнем клетчатки, белка и ненасыщенных жиров [18]. Несмотря на то что палеодиета применяется на протяжении трех десятилетий, доказательной базы все еще недостаточно, чтобы рекомендовать ее к использованию больными, страдающими ВЗК.
Аутоиммунная диета – это модифицированная диета палеолита, в которую входит отказ лишь от глютена и молочных продуктов. Диетические инструкции включают следующие фазы: 1 – инициальная фаза элиминации; 2 – 5-недельная поддерживающая фаза, как только клинические симптомы и воспаление будут контролироваться; 3 – пищевая провокация с включением продуктов по одному. Это позволит идентифицировать диетарные триггеры. Начальная фаза требует исключения следующих продуктов: зерновых, ди- и полисахаридов, любого масла, алкоголя, кофеина, орехов, молочных продуктов, яйц и бобовых.
В открытом наблюдательном исследовании авторы оценивали эффективность аутоиммунной диеты для пациентов с ЯК или БК при наличии признаков воспаления (клинических/лабораторных/эндоскопических). В общей сложности 15 пациентов завершили исследование: 9 – с БК и 6 – с ЯК [19]. Авторы обнаружили, что даже у этой небольшой группы больных наблюдалось улучшение клинических симптомов и показателей качества жизни, причем 73% пациентов в течение 6 недель достигли не только клинической ремиссии, но и снижения уровня фекального кальпротектина. Таким образом, аутоиммунная диета перспективна, но числа исследований и размера групп недостаточно, чтобы уверенно рекомендовать ее использование.
Энтеральное питание
Недостаточность питания приводит больных ВЗК к снижению адаптационных возможностей организма и осложняет их лечение. Одним из способов обеспечения больных нутриентами считается нутриционная поддержка в виде энтерального питания. Для проведения энтерального питания существуют специальные смеси, в состав которых входят неантигенные компоненты, всасывающиеся в проксимальном отделе тощей кишки, обеспечивающие суточные потребности пациентов в нутриентах. Существует три группы смесей для энтерального питания: элементные (смеси на основе аминокислот), полиэлиментные (смеси, содержащие олигопептиды) и полимерные (высокомолекулярные смеси на основе цельного белка). Полное энтеральное питание (ПЭП) – это прием только жидких формул без приема пищи в течение 6–8 недель. ПЭП способствует восстановлению слизистой оболочки ЖКТ в активной фазе БК, используется как изолированно, так и в сочетании с аминосалицилатами и стероидами [20]. Однако ПЭП неэффективно использовать в лечении ЯК. Считается, что эффективность ПЭП для индукции ремиссии БК в целом составляет 60–86% (снижение лабораторных маркеров воспаления – СРБ, СОЭ и фекального кальпротектина), немного уступая использованию стероидов [21]. В открытом неплацебо-контролируемом педиатрическом исследовании оценивалось достижение эндоскопической ремиссии при применении комбинации ПЭП с азатиоприном на протяжении 8 недель и было выявлено, что заживление слизистой оболочки произошло у 33% детей [22]. Существует важный недостаток ПЭП – неприятный вкус. Нередко взрослые пациенты с БК, несмотря на хорошие результаты лечения, а также эффективные показатели ремиссии на фоне ПЭП, склонялись в пользу лечения стероидами [20]. Чтобы решить проблему плохого вкуса, исследователи изучили эффективность частичного энтерального питания (ЧЭП) [23] и, к сожалению, результаты демонстрируют, что ЧЭП в различных пропорциях с обычными приемами пищи было не столь эффективно, как ПЭП [24].
И наконец, исследования демонстрируют, что ПЭП на протяжении 12 недель способствовало увеличению диаметра просвета желудочно-кишечной трубки в месте стриктуры при поперечном изображении у 84,7% пациентов со стриктурирующим фенотипическом вариантом БК [25]. Кроме того, ПЭП назначают в предоперационный период для предотвращения послеоперационных осложнений. Немаловажно, что 13 (25%) из 51 пациента с диагнозом БК на ПЭП в течение 6 недель избежали оперативного вмешательства [26]. Однако из-за плохих вкусовых качеств ПЭП не все пациенты могут соблюдать эту диету.
Элиминационная диета при БК была предложена в начале 2010-х гг. и предполагает исключение продуктов питания, которые, по мнению авторов, изменяют микробиоценоз и проницаемость слизистого барьера кишечника. К ним относятся пшеница, молочные продукты, эмульгаторы, сульфиты, мальтодекстрин, каррагинан (полисахарид, добываемый из водорослей, традиционный загуститель, применяемый в Ирландии), мальтодекстрин (разрыхлитель и загуститель, которые получают в результате переработки крахмала). В литературе представлено лишь два клинических исследования, изучавших эффективность этой диеты, и оба с многообещающими результатами. Первое из них – лечение БК у детей и подростков элиминационной диетой в сочетании с ЧЭП продолжительностью 6 недель. Ориентирами эффективности служили индекс активности БК (снизился с 27,7 до 5,4) и СРБ (нормализовался у 21 из 30 пациентов). Однако исследование не было контролируемым (без плацебо), к тому же более 50% суточной калорийности обеспечивалось энтеральными смесями, которые ранее также успешно использовались в лечении детей БК [27]. В 2017 г. опубликованы обнадеживающие результаты другого исследования 12-недельной элиминационной диеты в сочетании с ЧЭП для 21 пациента с тяжелой атакой БК и потерей ответа на биологическую терапию: через 6 недель частота клинической ремиссии составила 61,9% с нормализацией уровня не только СРБ, но и сывороточного альбумина [28].
Диеты, направленные на купирование симптомов ВЗК
Диета с низким содержанием FODMAP (low FODMAP) разработана исследователями из Университета Monash в Мельбурне (Австралия) для пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК). FODMAP – это аббревиатура понятия «fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols», что означает «вызывающие брожение олиго-, ди- и моносахариды и полиолы». Другими словами, это углеводы, которые плохо усваиваются и вызывают процессы брожения в кишечнике. В результате образуется избыточное количество газов, а вследствие осмотической активности развивается послабление стула, боль и урчание в животе. Существуют доказательства, касающиеся клинической пользы применения диеты с низким содержанием FODMAP больными ВЗК [29], поскольку у них нередко отмечаются СРК-подобные симптомы. Применение диеты с низким содержанием FODMAP направлено в большей степени на контроль симптомов болезни, чем воспаления. Запрещены продукты, содержащие лактозу (молоко, творог, сливочный сыр, сметана, мороженое), их можно заменить на безлактозное молоко (овсяное, рисовое, соевое) и безлактозный йогурт. Также запрещаются продукты, содержащие фруктозу (яблоки, груши, арбузы, концентрированные фруктовые соки, мед, манго), их можно заменить на бананы, клюкву, чернику, апельсин, киви. Кроме того, запрещаются овощи, представители крестоцветных (брокколи, цветная капуста, белокачанная капуста) и бобовые, которые можно заменить на баклажаны, сельдерей, морковь, кабачки, тыкву. В целом исследования показывают улучшение клинических симптомов у пациентов, использующих FODMAP-диету, но клинических, лабораторных и эндоскопических доказательств уменьшения воспаления нет [30, 31].
Вспомогательные методы лечения ВЗК
В лечении ВЗК особый интерес представляет куркума, род растений из семейства имбирных, которая используется в медицине в виде корневищ. Полагают, что куркумин обладает противовоспалительными, цитопротективными и антиоксидантными свойствами, используется в качестве вспомогательной терапии для уменьшения симптомов и/или поддержания ремиссии у больных, страдающих ВЗК. Существует в общей сложности четыре РКИ, изучавших эффективность куркумина при ВЗК. Лэнг и соавт. в 2014 г. установили, что применение 3 г/сут куркумина больными ЯК в комбинации с месалазином приводило к снижению активности заболевания [32]. РКИ, представленное в 2017 г. на Digestive Disease Week, продемонстрировало аналогичный результат [33]. Однако более поздний систематический обзор РКИ показал, что прием куркумина перорально не способствует достижению ремиссии у больных ЯК [34]. Тем не менее вердикт о месте куркумина в лечении ЯК все еще не вынесен, поскольку в указанном обзоре рассмотрены лишь три небольших РКИ. Важно, что неблагоприятные побочные эффекты в виде тошноты, вздутия живота и диареи у пациентов носили невыраженный характер и встречались нечасто. Необходимо проведение хорошо спланированных исследований для разработки терапевтических подходов использования куркумина в лечении ВЗК с подбором терапевтически эффективных дозировок, форм введения и кратности приема.
Наиболее важными для здоровья человека считаются такие омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ω-3-ПНЖК), как эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты, обнаруженные в рыбьем жире, а также α-линоленовая кислота, полученная из растений. История изучения ω-3-ПНЖК началась в 1956 г. с работы профессора Хью Синклера, который выяснил, почему у гренландских эскимосов практически не бывает сердечно-сосудистых заболеваний, и доложил в Оксфорде данные проведенных им исследований, свидетельствующих о том, что причина в рационе эскимосов, который состоит преимущественно из рыбы и тюленьего жира – натуральных источников ω-3-ПНЖК [35]. На сегодняшний день существует доказательная база, достаточная для утверждения того, что каждый человек, проживающий в регионе с обедненным содержанием ω-3-ПНЖК в рационе, должен дополнительно к пище принимать препараты, содержащие эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты для профилактики неинфекционных хронических заболеваний, увеличения продолжительности и качества жизни [36]. Эпидемиологические исследования показали повышенную распространенность ВЗК в регионах с повышенным потреблением животных жиров и омега-6 полиненасыщенных жирных кислот (ω-6-ПНЖК): линолевой, арахидоновой [37]. Доказано, что ω-3-ПНЖК ингибируют экспрессию генов, которые активируют воспалительные процессы [38], обладают противовоспалительными свойствами за счет смещения арахидоновой кислоты из клеточной мембраны с последующим снижением уровня ее производных, влияют на способность связывания белка, на ингибирование NF-κB и его ядерных мишеней, а также снижают выработку провоспалительных цитокинов интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли α [39]. Механизм, с помощью которого жирные кислоты влияют на течение ВЗК, до конца не понят. Предполагают, что ω-6-ПНЖК потенцируют выработку провоспалительных цитокинов [40].
Несмотря на популярность использования ω-3-ПНЖК при многих хронических заболеваниях, в лечении ВЗК их польза не доказана. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с применением ω-3-ПНЖК показало, что они помогают в краткосрочной профилактике рецидива ЯК в течение 3 месяцев, но защитный эффект спустя 3 года приема нивелировался [41]. Другое исследование не выявило различий в частоте рецидивов ЯК между группой лечения ω-3-ПНЖК и контрольной группой [42]. Мета-анализ трех исследований поддержания ремиссии ЯК на фоне приема ω-3-ПНЖК в дополнение к традиционным препаратам не доказал положительного эффекта [43].
В лечении БК добавки ω-3-ПНЖК к основной терапии также не доказали своей эффективности. Результаты двух крупных многоцентровых РКИ (EPIC-1 и EPIC-2) продемонстрировали, что прием 4 г/сут ω-3-ПНЖК не эффективен для профилактики рецидива БК [44].
До сих пор вопрос, является ли низкий уровень витамина D ассоциированным с развитием ВЗК или его следствием, остается открытым. Добавление витамина D в схемы лечения больных ВЗК имеет терапевтическую пользу. Ежедневный прием 1200 МЕ витамина D больными БК в ремиссии показал, что, несмотря на незначительное повышение уровня витамина D в крови через 12 месяцев, частота рецидива была у них ниже, чем в контрольной группе [45]. Мета-анализ эффективности терапии пациентов с ВЗК показал, что подключение к основной терапии витамина D снижает частоту рецидивов. Важно отметить, что в мета-анализе изучены данные 18 РКИ, включивших в общей сложности 908 пациентов [46].
Заключение
Мы привели обзор диет, которые играют значимую роль в управлении ВЗК. Эта тема актуальна как для врачей, так и для пациентов, живущих с диагнозом ЯК или БК. Многие диетические рекомендации только разрабатываются и постепенно набирают научные доказательства своей эффективности. Каждому пациенту диета должна подбираться индивидуально, и конечный выбор зависит от многих факторов: от тяжести и характера течения заболевания, приема тех или иных лекарственных препаратов, локализации патологического процесса, клинических проявлений и восполнения недостающих микроэлементов и витаминов и даже от возраста пациента, места жительства и вкусовых предпочтений. Задача врача – подобрать ту диету, которая подойдет пациенту. Необходимо помнить: диета является лишь вспомогательным методом лечения и не может заменить терапию основными лекарственными препаратами, которая не должна прекращаться ни в ремиссию, ни в активную стадию. Чтобы понять молекулярные механизмы воздействия тех или иных пищевых ингредиентов на микробиоту кишечника больных ВЗК, следует проводить дальнейшие исследования.
Источник финансирования
Грант Президента РФ для государственной поддержки ведущих научных школ РФ 2020–2021 «Разработка технологии здоровьесбережения коморбидного больного гастроэнтерологического профиля на основе контроля приверженности» № НШ-2558.2020.7.
