Атеротромбоз – главная причина смертности и инвалидизации населения в развитых странах Европы и Северной Америки [1]. Воспалительный процесс, характеризующийся активацией и пролиферацией эндотелиальных, гладкомышечных и иммунокомпетентных клеток сосудистой стенки, играет важную роль в механизмах развития атеросклероза, а также возникновении его наиболее грозных осложнений, обусловленных тромботической окклюзией артерий, кровоснабжающих жизненно важные органы [2].
Маркерами активности воспалительной реакции, исследование которых в крови рекомендовано Европейским обществом кардиологов при оценке сердечно-сосудистого риска, являются фибриноген (ФГ) и С-реактивный белок (СРБ) [3].
Связь ФГ с развитием болезней сердца была впервые установлена в крупном исследовании NPHS (Northwick Park Heart Study, 1986), включившем 1511 здоровых мужчин в возрасте от 40 до 64 лет [4]. Длительность проспективного наблюдения составляла в NPHS от 7,3 до 13,5 лет (в среднем – 10 лет). В результате многофакторного анализа было установлено, что уровень ФГ наряду с активностью фактора VII тесно и независимо, особенно в первые 5 лет наблюдения, связан с общей смертностью, летальными исходами от ИБС и развитием нефатальных инфарктов миокарда (ИМ).
За последние 20 лет прогностическая значимость ФГ в отношении развития атеротромботических событий была подтверждена в 31 исследовании, в котором в общей сложности участвовали 154 211 человек. Их мета-анализ, проведенный группой экспертов Fibrinogen Studies Collaboration (2005) [5], показал, что при повышении уровня ФГ в плазме крови на 1,0 г/л риск сердечно-сосудистой смерти увеличивается в 3,1 раза, развития ИМ и нестабильной стенокардии – в 1,8, инсульта – также в 1,8 раза.
Еще один острофазный белок, СРБ, является независимым предиктором возникновения ишемических событий в различных сосудистых бассейнах (коронарном, церебральном и периферическом) как у здоровых, так и у пациентов с документированным атеросклерозом.
Связь уровня СРБ с развитием ИМ и инсульта была установлена при анализе результатов 14-летнего наблюдения за 14 916 исходно здоровыми мужчинами, включенными в исследование американских врачей [6–7]. Значения СРБ, превышающие 2,11 мг/л, ассоциировались с увеличением риска ИМ в 2,9 раза, а инсульта – в 1,9.
Анализ взаимосвязи между уровнем СРБ и развитием сердечно-сосудистых осложнений (смерть, ИМ, ишемический инсульт и потребность в реваскуляризации миокарда) был проведен у 27 939 женщин старше 45 лет, наблюдавшихся в исследовании Women's Health Study (WHS) на протяжении 8 лет [8]. Оказалось, что вероятность развития неблагоприятных исходов возрастала более чем в два раза при уровне СРБ выше 2 мг/л. При этом прогностическая значимость СРБ не зависела от таких “традиционных” факторов риска, как гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение и сахарный диабет.
В 2004 г. Danesh J. и соавт. [9] опубликовали мета-анализ 22 проспективных исследований (7068 больных, наблюдавшихся в среднем на протяжении 12 лет), подтвердивший прогностическую значимость СРБ в развитии ИБС и ее осложнений. По данным мета-анализа, относительный риск развития коронарных событий увеличивался в 1,58 раза (95 % доверительный интервал – 1,48–1,68) по мере возрастания уровня СРБ.
Таким образом, результаты эпидемиологических исследований позволяют утверждать, что развитие атеросклероза тесно связано с активацией воспалительного процесса, маркерами которого являются острофазовые белки ФГ и СРБ.
В настоящее время имеются многочисленные экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о том, что интенсивность воспаления в атеросклеротической бляшке связана с процессами тромбообразования, происходящими на ее поверхности. Тромбоциты первыми реагируют на разрыв атеросклеротической бляшки и образуют т. н. тромбоцитарную пробку, необходимую для формирования артериального тромба [10].
Кроме того, тромбоциты являются источником ряда цитокинов и адгезивных белков, регулирующих межклеточные взаимодействия в реакциях воспаления, иммунного ответа и тромбообразования [11–14]. Из α-гранул активированных тромбоцитов секретируются такие медиаторы воспаления, как Р-селектин, лиганд рецептора CD40, тромбоспондин-1, 4-й тромбоцитарный фактор, трансформирующий фактор роста β и RANTES (Regulated upon Activation Normally T-cell expressed and Secreted) – регулятор активации процессов экспрессии и секреции нормальных
Т-лимфоцитов. Тромбоциты, безъядерные клетки и их генетический аппарат состоят лишь из матричной РНК, кодирующей в основном воспалительные белки (предшественник интерлейкина-1Β, различные каспазы, остеонектин, убихитин, виментин, тканевой ингибитор матриксной металлопротеиназы I типа и другие медиаторы апоптоза, адгезии клеток, воспаления и тромбоза), которые могут синтезироваться в достаточных количествах при активации свертывания крови.
Наиболее важными медиаторами, приводящими к запуску воспалительного ответа при активации тромбоцитов, являются Р-селектин и лиганд рецептора CD40.
Физиологическая роль Р-селектина состоит в обеспечении взаимодействий тромбоцитов и эндотелия с лейкоцитами, содержащими специальный рецептор для Р-селектина [15–17]. Экспонирование Р-селектина на поверхности тромбоцитов стимулирует образование тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов, адгезию и захват лейкоцитов сосудистой стенкой. Это один из механизмов запуска тромбоцитами воспалительного ответа.
В регулировании реакций воспаления и атеротромбоза центральная роль принадлежит межклеточным взаимодействиям в сигнальной системе рецептора CD40 и его лиганда – CD40L [18]. Рецептор CD40 представляет собой мембранный фосфопротеин с молекулярной массой 48 кДа. По структуре он гомологичен рецептору для фактора некроза опухоли, однако в рецепторе CD40 отсутствует домен, ответственный за запуск в клетках процессов апоптоза.
До недавнего времени считалось, что система CD40/CD40L обеспечивает исключительно процессы кооперации Т- и В-лимфоцитов. Показано, что передача сигнала с Т-лимфоцита на В-лимфоцит посредством медиатора CD40 индуцирует ряд важных иммунных реакций гуморального типа: пролиферацию и дифференцировку
В-клеток, синтез определенных классов иммуноглобулинов, развитие клеток памяти и др. [19–23].
В последнем десятилетии прошлого века стало известно, что рецептор CD40 экспрессируется не только на
В-лимфоцитах, но и на мембранах других типов клеток, включая макрофаги, гранулоциты, клетки эндотелия и гладкой мускулатуры, запуская в них процессы, необходимые для осуществления воспалительной реакции [18]. Источниками лиганда для активации рецептора CD40 могут служить различные клетки, участвующие в процессах воспаления: Т- и В-лимфоциты, нейтрофилы, тучные клетки, клетки эндотелия, а также тромбоциты. При этом более 90 % циркулирующего в кровотоке CD40L имеет тромбоцитарное происхождение [24].
Осуществляя кооперацию иммунокомпетентных клеток, тромбоцитов и клеток сосудистой стенки, сигнальная система CD40/CD40L играет важную роль на всех этапах атеросклеротического процесса.
На начальных стадиях атеросклероза активация системы CD40/CD40L вызывает экспрессию адгезивных молекул, цитокинов, хемоаттрактантов и факторов роста в клеточных компонентах бляшки, вследствие чего происходят активация макрофагов, накопление в них липидов, а также пролиферация гладкомышечных клеток и фибробластов, которые в свою очередь продуцируют коллаген и эластин [18, 25]. Указанные события приводят к формированию “зрелой” атеросклеротической бляшки с липидным ядром, заключенным в фиброзную капсулу.
Дальнейшая эволюция бляшки связана с формированием разрывов либо эрозий в ее покрышке с последующим образованием тромба над областью поврежденного эндотелия [10]. Сигнальная система CD40/CD40L играет существенную роль в этих процессах. Так, при ее активации происходит ослабление покрышки бляшки под влиянием матриксных металлопротеиназ, выделяющихся из стимулированных макрофагов, Т-лимфоцитов и пенистых клеток [23, 26]. Высокие уровни циркулирующего CD40L также блокируют миграцию эндотелиальных клеток, препятствуя таким образом заживлению эрозированной поверхности бляшки [27]. Помимо повышения склонности к разрыву стимуляция клеточных элементов бляшки приводит к увеличению синтеза тканевого фактора, ответственного за “тромбогенность” ее ядра [28, 29]. Наконец в клетках эндотелия активация рецепторов CD40 подавляет синтез и/или экспрессию тромбомодулина, обеспечивающего их антикоагулянтные свойства [30, 31]. Недавно установлено также, что CD40L может присоединяться к гликопротеину IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов и эта связь участвует в стабилизации артериального тромба [32].
Таким образом, результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что в атероме активация сигнальной системы CD40/CD40L способствует усилению воспалительной реакции, пристеночному тромбообразованию и прогрессированию атеротромбоза в целом.
Как маркер воспаления и внутрисосудистого тромбообразования лиганд CD40L обладает высокой прогностической значимостью в отношении риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.
При анализе фрагмента исследования WHS [33], в котором наблюдались практически здоровые женщины среднего возраста, установлено, что высокая концентрация CD40L в плазме является предиктором развития ИМ, инсульта или сердечно-сосудистой смерти в течение ближайших четырех лет.
Уровень CD40L в образцах крови, взятых на этапе включения в исследование WHS, был определен у 130 пациенток, перенесших в период наблюдения сердечно-сосудистые события, и у такого же числа соответствующих им по возрасту и статусу курения женщин, переживших период проспективного наблюдения без осложнений. Оказалось, что исходный уровень CD40L в группе перенесших сосудистые осложнения больных был достоверно выше по сравнению с контрольной группой (2,86 и 2,09 нг/мл соответственно; р = 0,02). Результаты регрессионного анализа показали, что у лиц с уровнем CD40L, находящимся выше 95 перцентиля распределения (> 3,71 нг/мл), суммарная частота развития неблагоприятных исходов была в 3,3 раза выше по сравнению с уровнем 50 перцентиля (1,76 нг/мл).
Высокий уровень CD40L может ассоциироваться с риском развития рестеноза после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [34, 35]. Cipollone F. и соавт. (2003) [34] обследовали 70 больных, подвергшихся баллонной ангиопластике либо стентированию коронарных артерий. Все больные пациенты получали аспирин по 100 мг/сут. Тиклопидин назначался в дополнение к аспирину только при установке стентов в коронарные артерии. Частота развития рестенозов по данным ангиографического исследования, выполненного через 180 дней после ЧКВ, составила 26 %. На протяжении всего периода исследования уровень CD40L у больных с рестенозами был существенно выше, чем в их отсутствие. Так, содержание СD40L в сравниваемых группах до ЧКВ составляло 2,13 и 0,87 нг/мл соответственно, через день после ЧКВ – 2,72 и 1,47 нг/мл, через 15 дней – 2,31 и 0,94 нг/мл, через 180 дней – 2,33 и 0,63 нг/мл (р < 0,0001 для всех точек сравнения).
В последние годы появились данные, свидетельствующие о том, что повышение уровня CD40L увеличивает риск развития неблагоприятных исходов у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКС БПST) [36, 37].
При анализе фрагмента исследования OPUS–TIMI 16 [36] показано, что CD40L (наряду с сердечным тропонином Т и СРБ) был независимым предиктором развития ИМ в течение 10 месяцев после эпизода ОКС БПST. Риск ИМ у пациентов с низким уровнем CD40L, находящимся в I квартиле распределения (< 0,21 нг/мл), был наименьшим. При нарастании уровня CD40L от I к III квартилю (0,67–1,57 нг/мл) риск ИМ повышался в 2, а к IV квартилю (> 1,57 нг/мл) – в 2,4 раза.
В исследовании CAPTURE [37] уровень CD40L был исходно определен у 1265 больных ОКС БПST, подвергнутых ЧКВ и рандомизированных к терапии абсиксимабом или плацебо. В группе плацебо суммарная частота смерти и нефатального ИМ в течение первых 72 часов у больных с CD40L > 5,0 мкг/л была в 3 выше, чем у пациентов с меньшим содержанием этого лиганда: соответственно 13,1 и 4,3 % (р < 0,001). Повышение уровня CD40L оказывало негативное влияние и на более отдаленный прогноз: в сравниваемых группах суммарная частота смерти и ИМ через 30 дней после ЧКВ составила 14,5 и 5,3 % (р < 0,001), а через 6 месяцев – 18,6 и 7,1 % (р < 0,001) соответственно.
Интересно, что исходное содержание CD40L в плазме крови определяло эффективность антитромбоцитарной терапии абсиксимабом. У больных с высоким уровнем CD40L (> 5,0 мкг/л) абсиксимаб на 81 % по сравнению с плацебо снижал риск развития смерти и ИМ за первые 72 часа от начала лечения. У больных с низким уровнем CD40L частота неблагоприятных исходов в группах абсиксимаба и плацебо за этот же период времени была практически одинаковой: соответственно 3,8 и 4,3 %.
По всей видимости, повышение уровня CD40L, одним из важных источников которого в организме являются тромбоциты, не только свидетельствует об усилении воспалительной реакции, но и отражает активацию тромбоцитарного звена гемостаза у больных ОКС. Это предположение подтверждается обнаруженной в исследовании CAPTURE положительной корреляцией между содержанием CD40L и такими маркерами функциональной активности тромбоцитов, как Р-селектин и количество циркулирующих лейкоцитарно-тромбоцитарных агрегатов в крови.
Признаки активации тромбоцитов в виде увеличения поверхностной экспрессии CD40L и Р-селектина, а также повышения уровней этих белков в периферической крови у больных ОКС были обнаружены в ряде исследовании [15–16, 38–40].
Можно предположить, что при “обострениях” атеротромбоза, а также после ЧКВ антиагрегантная терапия влияет на активность воспалительного процесса за счет уменьшения продукции факторов роста и цитокинов, высвобождающихся из тромбоцитов в процессе их активации. Клинических исследований, в которых бы изучалось влияние антитромбоцитарных средств на показатели воспаления, пока выполнено немного. Основной массив имеющихся данных касается противовоспалительных эффектов клопидогрела.
Как известно, клопидогрел является мощным антиагрегантом, механизм действия которого связан с ингибированием АДФ-индуцированной активации тромбоцитов за счет блокады пуриновых рецепторов Р2Y12 [11]. Эффективность клопидогрела продемонстрирована при длительной вторичной профилактике тромботических осложнений у больных с клиническими проявлениями атеросклероза различной локализации [41]. В настоящее время этот препарат рассматривается как неотъемлемый компонент антитромботической терапии при ЧКВ. Его применение также обязательно при консервативном и внутрисосудистом инвазивном лечении больных с ОКС [42–44].
О способности клопидогрела благоприятно влиять на показатели воспаления впервые сообщили Chew D.P. и соавт. в 2001 г. [45]. Было показано, что предварительное лечение клопидогрелом предотвращает повышение СРБ, которое обычно отмечается у больных, подвергнутых ЧКВ.
Три года спустя те же авторы опубликовали работу, в которой изучалось влияние предварительной терапии клопидогрелом на изменение уровня СРБ в течение первых суток после ЧКВ [46]. Для анализа были отобраны 833 больных из регистра Кливлендского медицинского центра, 30 % из которых получали клопидогрел до выполнения вмешательства. Использовали однократную нагрузочную дозу препарата 300–600 мг, либо обычную его дозу – 75 мг/сут, если лечение начиналось более чем за 24 часа до ЧКВ.
В первые сутки после ЧКВ практически у всех больных отмечалось повышение уровня СРБ, связанное, вероятно, с воспалительной реакцией в дилатированном сегменте коронарной артерии. При этом оказалось, что степень повышения СРБ у больных, получавших до ЧКВ клопидогрел, была на 65 % меньше (0,15 ± 0,08 мг/дл против 0,43 ± 0,08 мг/дл; р = 0,03).
Установленным механизмом противовоспалительного действия клопидогрела является ингибирование продукции тромбоцитарных цитокинов и молекул клеточной адгезии, среди которых наибольшее внимание привлекают CD40L и Р-селектин, играющие ключевую роль в обеспечении взаимодействий между тромбоцитами, клетками эндотелия и иммунной системы.
Изучение функции тромбоцитов in vitro у получавших клопидогрел больных показало, что препарат подавляет поверхностную экспрессию CD40L в ответ на стимуляцию АДФ [47, 48]. Установлено также, что прием клопидогрела может снижать концентрацию растворимого CD40L в крови как при стабильной ИБС, так и при ее обострениях.
Azar R.R. и соавт. [49] изучили влияние терапии клопидогрелом (75 мг/сут в течение 8 недель) на уровни СРБ и лиганда CD40 в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у 73 больных стабильной ИБС. Все пациенты исходно и в период исследования получали сопутствующую терапию аспирином, более 70 % больных – различные препараты статинов. В группе плацебо уровни воспалительных маркеров не изменились. Напротив, в группе клопидогрела отмечено небольшое, но статистически достоверное снижение уровня лиганда CD40 – с 64 (исходно) до 53 пг/мл (через 8 недель лечения; р = 0,03). К сожалению, назначение клопидогрела достоверно не влияло на уровень СРБ, что может быть связано как с относительно небольшой продолжительностью лечения, так и с исходным приемом статинов, обладающих выраженными противовоспалительными свойствами.
Представляет интерес работа китайских исследователей [50], в которой оценивалось изменение уровня CD40L на фоне лечения клопидогрелом у 43 больных ОКС БПST, подвергнутых коронарному стентированию. Все больные получали аспирин 100 мг/сут. Клопидогрел назначался сразу после ЧКВ в нагрузочной дозе 300 мг, а затем по 75 мг ежедневно на протяжении трех месяцев. Содержание CD40L в крови больных определяли до ЧКВ через 1, 7 и 90 дней после выполнения вмешательства. Содержание CD40L было изучено также в контрольной группе, в которую вошли 30 здоровых лиц, по полу и возрасту соответствовавших включенным в исследование больным ОКС БПST.
Исходный уровень CD40L у больных ОКС БПST был в два раза выше, чем в контрольной группе: 1032 против 498 пг/мл (р < 0,0001). Достоверное снижение уровня CD40L до 680 пг/мл отмечено уже через сутки после выполнения ЧКВ и начала терапии клопидогрелом. Через 7 дней лечения средний уровень CD40L у больных ОКС БПST составил 497 пг/мл, а через 90 дней – 508 пг/мл, что не отличалось от его значений у здоровых лиц в контрольной группе.
Сходные результаты, свидетельствующие о снижении уровня CD40L на фоне терапии клопидогрелом в течение трех недель после ЧКВ, были получены в работе Yip H-K. и соавт. [51]. Интересно, что прекращение приема клопидогрела через три месяца после вмешательства приводило к развитию своеобразного феномена отмены в виде повторного подъема уровня CD40L в крови.
Влияние клопидогрела на показатели функциональной активности тромбоцитов (агрегационные ответы in vitro, экспрессия Р-селектина, CD40L, а также количество циркулирующих лейкоцитарно-тромбоцитарных агрегатов в крови) у больных ОКС БПST было подробно изучено Xiao Z. и Theroux P. [52]. В сравнительно небольшое открытое нерандомизированное исследование были включены 23 пациента, госпитализированных в ближайшие 24 часа после возникновения острой ишемии миокарда. На момент включения в исследование все больные получали антитромботическую терапию аспирином и гепарином. Показатели функциональной активности тромбоцитов изучались исходно и через 24 часа после назначения клопидогрела в насыщающей дозе 300 мг.
На фоне терапии клопидогрелом отмечено снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ и тромбином, соответственно на 44 и 28 %, а также уменьшение поверхностной экспрессии Р-селектина на 35 %. Подавление активности тромбоцитов сопровождалось уменьшением в крови содержания растворимого Р-селектина и CD40L соответственно на 15 и 27 %.
Кроме того, клопидогрел угнетал образование тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов, видимо за счет подавления экспрессии адгезивных белков (Р-селектина и CD40L), а также уменьшения АДФ-индуцированной активации IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Этот факт представляется крайне интересным с учетом важной роли, которую тромбоцитарно-лейкоцитарные агрегаты играют в транспорте моноцитов и нейтрофилов к поврежденной атеросклеротической бляшке и активации в ней воспалительного процесса.
Подавление экспрессии Р-селектина под действием клопидогрела, проявляющееся уменьшением количества циркулирующих тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов, отмечено также в работе Klinkhardt U. и соавт. [53].
Таким образом, к настоящему времени мы имеем данные экспериментальных и клинических исследований, которые позволяют говорить о наличии у клопидогрела не только антиагрегантных, но и т. н. плейотропных, противовоспалительных эффектов. По мнению Bhatt D. и Topol E. [11] – видных экспертов в области антитромбоцитарной терапии, способность клопидогрела уменьшать частоту рестенозов и снижать потребность в повторной реваскуляризации после ЧКВ во многом обусловлена подавлением продукции системных медиаторов воспаления.
Клопидогрел, безусловно, не решает всех проблем антитромбоцитарной терапии. В настоящее время на стадии лабораторной разработки находится ряд мощных антитромбоцитарных препаратов, которые, возможно, будут доступными уже в ближайшие несколько лет. Потенциальными мишенями для них могут стать:
- рецептор тромбоцитов P2Y1;
- рецептор тромбоцитов P2Y12;
- одновременное ингибирование P2Y1 и P2Y12 рецепторов;
- система рецептор CD40–лиганд CD40;
- P-селектин;
- RANTES (Regulated upon Activation Normally T-cell expressed and Secreted);
- эндотелиальная аденозинтрифосфат дифосфогидролаза/CD39;
- гликопротеиновый рецептор тромбоцитов Ib;
- рецептор тромбоцитов к лептину;
- различные типы PAR-рецепторов тромбоцитов.
Подробные сведения о клеточных и молекулярных механизмах действия разрабатываемых лекарств изложены в обзоре [11]. Появление новых классов препаратов может коренным образом изменить подходы к терапии атеросклероза и стереть грань между антитромбоцитарными и противовоспалительными средствами.
