Традиционными компонентами лечения сахарного диабета (СД) многие годы было принято считать диету, таблетированные сахароснижающие препараты и инсулин. В последние 20 лет получил развитие еще один полноправный компонент лечения – обучение больных. Самые подробные рекомендации, полученные от врача, не могут охватить все разнообразие ситуаций, в которых может оказаться пациент. Поэтому успешное лечение многих хронических заболеваний, включая СД, невозможно без активного, грамотного и самостоятельного проведения лечения самими больными в амбулаторных условиях. В 1998 г. обучение больных официально включено ВОЗ в терапевтический арсенал, и в настоящее время оно стало неотъемлемой частью организации диабетологической помощи во всех странах. Во многом это оказалось возможным благодаря техническому прогрессу, в частности появлению доступных средств самоконтроля (СК) обмена веществ.
СК в широком смысле слова – это учет больными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений, уровня гликемии, глюкозурии и других показателей, а также режима питания и физической активности с целью принятия самостоятельных терапевтических решений. Корректнее использовать термин “самоконтроль” в узком смысле – лишь для обозначения СК обмена веществ, т. е. самостоятельного определения пациентами некоторых показателей в крови или моче. Современными методами экспресс–анализа больные самостоятельно могут оценивать важнейшие параметры обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных больному условиях, они имеют бо'льшую ценность для коррекции терапии, чем гликемические и глюкозурические профили, исследованные в стационаре или поликлинике.
Как показали многолетние исследования по контролю диабета и развитию осложнений у больных СД типа 1 (DCCT, 1993) и СД типа 2 (UKPDS, 1998), основным условием профилактики и лечения диабетических микроангиопатий является стабильное поддержание близкого к нормальному уровня гликемии (согласно рекомендациям ВОЗ, у здорового человека глюкоза капиллярной плазмы составляет натощак 3,7–6,1 ммоль/л, через два часа после нагрузки 75 г глюкозы – до 8,9 ммоль/л). Но лишь единичные больные способны чувствовать перепады гликемии от 4 до 10 ммоль/л, а именно в этих пределах приходится “работать” над достижением хорошего метаболического контроля. Кроме того, длительно декомпенсированные больные адаптируются к гипергликемии и чувствуют себя удовлетворительно, а снижение ее до нормы воспринимают на первых этапах лечения как гипогликемию. Следовательно, полагаться на субъективные ощущения при попытках достижения нормогликемии нельзя. Объективная же оценка состояния стала возможной лишь после внедрения тест–полосок и приборов для экспресс–анализа гликемии и глюкозурии.
Самоконтроль гликемии
Технические средства
Для определения гликемии больные могут использовать тест–полоски как визуально (путем сравнения со шкалой–эталоном), так и вставляя их в портативные приборы – глюкометры. Существуют глюкометры двух типов. Первые относятся к фотометрическим приборам – One Touch (Basic, II, Profile), Accu–Chek (Active, Go). Они, как и человеческий глаз, определяют изменение окраски тест–зоны, возникающее в результате реакции глюкозы крови с ферментом глюкозооксидазой и специальными красителями. В других глюкометрах – One Touch (Ultra, Ultra Easy, Horizon), Ascensia Elite, Сателлит – используется электрохимический метод, основанный на измерении тока, появляющегося при той же реакции глюкозы крови с глюкозооксидазой. Необходимое для анализа время составляет от 5 до 45 секунд. Существуют приборы, определяющие также уровень холестерина, что может быть важно для больных СД с гиперлипидемией.
Как пациентов, так и врачей беспокоит вопрос о точности данных средств измерения гликемии. Согласно требованиям к точности визуального определения гликемии по тест–полоскам (без прибора), коэффициент корреляции с лабораторными данными не должен быть ниже 0,91; а расхождение – не более 20 %. Для большинства современных глюкометров допустимое расхождение с лабораторным методом не должно превышать 15 %, а коэффициент корреляции между данными прибора и лабораторным результатом не должен быть ниже 0,95. Такая точность не позволяет использовать приборы для диагностики СД и других нарушений углеводного обмена, но она вполне достаточна для клинических целей (ошибка не существенна для последующей коррекции терапии – дозы инсулина и т. д.). Точность измерения может зависеть от вида тест–полосок, навыков больного (хотя последние модификации приборов упрощают технику нанесения капли крови – требуется минимальное количество крови, полоска, как капилляр, сама втягивает необходимое количество крови или равномерно впитывает ее), других факторов, например гематокрита, приема лекарственных препаратов. Так, при изменении гематокрита на 10 % расхождение результатов с лабораторным методом может достигать 4–30 %. При низких значениях гематокрита (анемия, проведение диализа) результаты завышаются, при высоких (полицитемия, тяжелая дегидратация) – занижаются.
Некоторые лекарственные препараты, являясь сильными восстановителями, могут подавлять пероксидазную реакцию, вызывая ошибки в измерении уровня гликемии. Например, аскорбиновая кислота, находясь в крови в концентрациях, значительно превышающих физиологические, приводит к заниженным результатам. Повышенный уровень билирубина также может привести к занижению уровня гликемии. Высокие концентрации триглицеридов в крови могут привести к помутнению пробы крови, что затруднит получение правильных результатов при использовании некоторых тест–полосок.
Хотя визуальный метод СК гликемии не менее надежен, чем приборный, он постепенно выходит из практики как менее удобный (особенно в пожилом и детском возрасте) и в некоторых случаях (нарушения зрения из–за диабета или других заболеваний, пожилого возраста, плохой освещенности) менее точный. Как при визуальной оценке, так и при определении гликемии с помощью приборов самое небольшое расхождение с лабораторными данными наблюдается в интервале от 3 до 14 ммоль/л.
Еще один важный момент, который иногда может приводить к расхождению результатов на разных глюкометрах или с лабораторией, состоит в том, что некоторые тест–полоски, например для глюкометров One Touch (Ultra, Ultra Easy, Horizon), откалиброваны таким образом, что прибор выдает значение глюкозы в плазме, а не в цельной капиллярной крови. Приблизительное различие между плазмой и цельной кровью составляет 12 %.
Забор образцов крови
Традиционно капиллярную кровь получают из кончиков пальцев рук, реже – из мочки уха.
Ниже представлены правила получения капли крови для анализа:
- Нет необходимости протирать палец спиртом: его примесь может повлиять на результат анализа. Достаточно предварительно вымыть руки теплой водой и насухо вытереть, что будет также способствовать лучшей циркуляции крови; специальные антисептики использовать не следует.
- Для получения крови больным рекомендуется пользоваться специальными ланцетами, которые вставляются в устройства для автоматического прокола кожи (например, One Touch Ultrasoft). Глубина прокола устанавливается с помощью специального регулятора, что позволяет добиваться минимальной травматизации в зависимости от индивидуальной плотности кожи. Ланцеты для прокола имеют круглое сечение и маленький (0,2–0,4 мм) диаметр: при их использовании травма кожи незначительна, укол малоболезнен и быстро заживает. Традиционные ланцеты–скарификаторы с треугольным кончиком не пригодны для регулярного, частого СК.
- Делают прокол на боковой поверхности дистальной фаланги пальца, а не на ее “подушечке”. Поскольку к окружающим предметам прикасаются, как правило, именно “подушечками” пальцев, проколы в этом месте более чувствительны и могут создавать у больного отрицательное отношение к СК.
- Слегка надавливая на фалангу пальца, получить достаточную для данного вида глюкометра каплю крови. Следует сказать, что глюкометры последнего поколения (типа One Touch Ultra) требуют очень небольшого объема крови – около 1–2 мкл.
Помимо традиционного взятия капли крови из кончиков пальцев в последнее время стали использовать образцы капиллярной крови, полученные из т. н. альтернативных мест, таких как плечо, предплечье, бедро, голень. Для этого существуют специальные насадки к стандартному устройству для автоматического прокола кожи. Но есть определенные ограничения при использованиии таких мест. Кровь, полученная из пальца, может быть применена для проведения измерения в любое время. Если же для получения капли крови используются альтернативные места, существуют определенные периоды времени, в которые применять кровь, полученную таким образом, нежелательно. Капиллярная кровь из кончика пальца быстрее реагирует на изменения уровня глюкозы, нежели кровь из альтернативных мест. Поэтому использование последних рекомендуется только в тех случаях, когда уровень глюкозы находится в стабильном состоянии, например непосредственно перед приемом пищи или перед сном. Взятие крови из альтернативных мест не рекомендуется в ближайшее время после приема пищи или введения инсулина короткого действия, сразу после физической нагрузки, а также во время гипогликемии. Если полученный результат определения уровня глюкозы крови не соответствует тому, как чувствует себя пациент, следует провести измерение с получением капли крови из пальца, чтобы проверить результат.
Самоконтроль глюкозурии
Определение глюкозы в моче в домашних условиях применяется уже на протяжении нескольких десятилетий. Наряду с такими преимуществами, как дешевизна, неинвазивность, безболезненность, оно имеет и ряд недостатков. Неудовлетворительная корреляция между глюкозурией и гликемией связана обычно с незнанием больным своего “почечного порога” для глюкозы, колебаниями времени после последнего мочеиспускания, колебаниями гликемии в течение этого времени. Данный метод не приемлем для больных с аномалиями почечного порога, например с почечной глюкозурией. СК по глюкозурии не информативен при очень низком или очень высоком почечном пороге, терминальной стадии диабетической нефропатии, сопутствующих заболеваниях почек из–за изменения реабсорбции в почечных канальцах, при заболеваниях мочевого пузыря в связи с его неполным опорожнением и искажением результата за счет остаточной мочи. На точность определения глюкозурии при использовании тест–полосок может также влиять ряд лекарственных препаратов: аскорбиновая кислота, цефалоспорины, пенициллин, салицилаты, рентгеноконтрастные вещества. Более точны тест–полоски для глюкозурии, обладающие двойным тест–полем.
При определении глюкозурии больной не может различать нормо– и гипогликемический уровни гликемии; в обоих случаях в моче глюкозы не будет. Это и есть причина, по которой более надежным методом оценки обмена веществ у больных СД в принципе считается СК по гликемии. По этой же причине СК глюкозурии признан недостаточным в случае, если целью лечения больного СД является достижение близкого к нормальному уровня гликемии. Однако СК по глюкозурии вполне достаточен для амбулаторного ведения больных СД типа 2 пожилого возраста, не получающих медикаментозной терапии. У этих пациентов (как правило, они имеют более высокий почечный порог для глюкозы) добиваются аглюкозурии в посталиментарных (через 1,5–2 часа после еды) порциях мочи. Но в связи с широким распространением средств для измерения гликемии определение глюкозурии постепенно утрачивает свое значение.
Самоконтроль кетоновых тел
Кетоновые тела (ацетон) в моче больные должны определять при высоких гликемии и глюкозурии (несколько определений подряд выше 14–15 ммоль/л в крови или 3 % в моче), сопутствующих заболеваниях, особенно с повышением температуры, при тошноте и рвоте, что позволяет своевременно диагностировать декомпенсацию СД и предотвращать диабетическую кому. Для определения кетоновых тел в моче существует множество тест–полосок, в т. ч. комбинированных, с одновременным определением глюкозы. В последние годы появились приборы, которые кроме глюкозы могут определять и уровень кетоновых тел в крови, что позволяет раньше выявлять ухудшение метаболического контроля.
Цели самоконтроля
Как и когда контролировать обмен веществ? Терапевтические цели у больных СД могут быть различны. Ниже (табл. 1 и 2) представлены Европейские рекомендации по целевым параметрам лечения СД типа 1 и типа 2 (подробнее о гликированном гемоглобине HbA1c будет сказано ниже). Можно утверждать, что для больных СД обоих типов цель лечения в отношении углеводного обмена обычно состоит в поддержании близкого к нормальному уровня гликемии, необходимого для профилактики микро– и макроангиопатий. В то же время целью лечения больных СД типа 2, заболевших в очень пожилом возрасте, может быть устранение субъективных симптомов гипергликемии, профилактика диабетической комы и кетоацидоза, но не достижение нормогликемии, поскольку ожидаемая продолжительность предстоящей жизни этой группы больных, как правило, недостаточна для развития диабетических осложнений.
Целевые параметры лечения детей с СД могут зависеть от возраста, но в целом, согласно рекомендациям Международного общества по сахарному диабету у детей и подростков, не отличаются от таковых при сахарном диабете типа 1 у взрослых (ISPAD Consensus Guidelines, 2005).
Частота самоконтроля
Методом СК гликемии должны овладеть все больные, получающие инсулин: любому из них в определенной ситуации может оказаться необходимым срочное определение глюкозы крови, например, чтобы уточнить, нет ли гипогликемии. Больные, желающие добиться истинной нормогликемии, должны использовать исключительно СК гликемии. Это особенно относится к беременным с СД, у которых поддержание уровня глюкозы крови лишь чуть ниже почечного порога недопустимо. Величину гликемии измеряют для того, чтобы оценить действие предшествующей инъекции инсулина и решить, какой должна быть следующая доза, поэтому ее нужно определять перед каждым основным приемом пищи (или перед каждой инъекцией, что во многих случаях совпадает с приемом пищи). Если перед ужином больной вводит инсулин короткого действия, необходимо измерить гликемию и перед отходом ко сну, чтобы оценить адекватность этой вечерней дозы. Таким образом, больной СД типа 1 должен ежедневно проводить определение гликемического профиля: минимальное количество измерений – три–четыре раза в сутки.
На первом этапе лечения больных СД типа 1 и пациентов с СД типа 2 моложе 65 лет главной задачей является нормализация глюкозы крови перед едой. После того как эта цель достигнута, целесообразно приступить к определению гликемии через 1–1,5 часа после еды. Полученные цифры показывают, насколько адекватны дозы инсулина короткого действия у больных при интенсифицированной инсулинотерапии (режиме многократных инъекций инсулина). По мере накопления у больного навыков и опыта посредством анализа своих записей в “дневнике диабета” ему все легче будет решить, какая доза инсулина требуется для поддержания нормогликемии после приема того или иного количества углеводов (хлебных единиц). Периодически необходимо определять гликемию ночью (приблизительно в три часа) для исключения передозировки инсулина продленного действия в вечерней инъекции.
Во время стационарного лечения результаты определения гликемии должны быть получены сразу же, перед тем как пациент сделает очередную инъекцию. Ситуация, когда коррекцию дозы инсулина переносят на следующий день исходя из “вчерашних” показателей гликемии, служит источником многочисленных “необъяснимых” трудностей и ошибок в процессе компенсации заболевания. Но и в тех специализированных отделениях, в распоряжении которых есть методы экспресс–диагностики, больному нередко либо не сообщают результаты сразу, либо, даже зная результат, пациент не успевает обсудить с врачом, что необходимо сделать с дозой инсулина в данный момент.
Вопрос о частоте СК при СД типа 2, особенно не получающих инсулинотерапии, не столь однозначен, как при СД типа 1. В рекомендациях различных европейских и американских диабетических ассоциаций она сильно варьируется. Например, Американская диабетическая ассоциация вообще не дает определенных рекомендаций по частоте СК для больных СД типа 2, находящихся на диетотерапии, тогда как при лечении пероральными сахароснижающими препаратами рекомендуемая Американской ассоциацией семейных врачей частота СК доходит до двух–четырех раз в день. В 2004 г. в Миннеаполисе (США) на базе Международного диабетологического центра принят консенсус по вопросам СК при СД. Эксперты ВОЗ и различных диабетических ассоциаций проанализировали и обсудили результаты большого количества исследований, связанных с проведением СК. В табл. 3 кратко изложены рекомендации этого документа по частоте СК в зависимости от типа СД и вида проводимой терапии, а также уровня достижения компенсации углеводного обмена в данный момент.
Дополнительный СК может быть необходим в следующих ситуациях:
- острые заболевания, стресс;
- изменения в терапии;
- пациенты с симптомами гипогликемии или эпизодами бессимптомной гипогликемии;
- беременность;
- ухудшение значений HbA1c;
- изменение образа жизни (питания, физических нагрузок, путешествия, перемена часовых поясов и т. д.).
Дневник самоконтроля
Результаты СК больной заносит в дневник (табл. 4), что служит базисом для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом. Постоянно определяя уровень гликемии в разное время в течение суток, обученный больной сам может менять дозы инсулина или корректировать свое питание, добиваясь приемлемых значений глюкозы крови, позволяющих предотвращать развитие в будущем тяжелых осложнений.
Современные глюкометры позволяют сохранять результаты измерения в памяти прибора в соответствии с календарной датой и временем суток, а также вычислять средние значения за определенный период (от недели до месяца). Существуют модификации приборов, которые дают возможность отдельно пометить результаты до и после еды, ввести дозы инсулина и т. д., создавая, таким образом, электронный дневник диабета. Также многие глюкометры, например One Touch Ultra, обеспечивают подсоединение к персональному компьютеру, поэтому с помощью специальных программ можно распечатать результаты СК, представить их в виде графиков, переслать по электронной почте врачу.
Определение гликированного гемоглобина
Важнейший параметр метаболического контроля – гликированный гемоглобин (HbA1c или HbA1c), который является усредненным по времени, интегральным показателем концентрации глюкозы за два–три месяца, предшествующих измерению. Его определение используется как своего рода оценка совместных усилий врача и больного по улучшению компенсации, помогающая в динамике видеть эффективность проводимого лечения. Действительно отдельно взятые показатели гликемии, тем более глюкозурии, даже в виде “профиля” не всегда служат надежным критерием оценки углеводного обмена, хотя существует достаточно четкая корреляция между уровнями HbA1c и среднесуточной гликемии. И при ежедневном СК определение HbA1c остается высокоинформативным методом. Повышенный уровень HbA1c при нормальных значениях гликемии, полученных при СК, наблюдается в следующих ситуациях:
- больной действительно проводит СК, но результаты занижены по техническим причинам (низкое качество тест–полосок, ошибки в технике выполнения);
- скрытая гипергликемия, когда больной определяет гликемию один–два раза в сутки, получает удовлетворительные результаты, а гипергликемический период упускается из поля зрения;
- больной не проводит СК, но записывает в дневнике удовлетворительные показатели (“для врача”).
Низкий уровень HbA1c может свидетельствовать о большем числе гипогликемических эпизодов.
Поскольку СД является хроническим заболеванием, требующим длительного амбулаторного наблюдения за больными, эффективная его терапия на современном уровне предусматривает обязательное проведение СК. Однако следует помнить, что сам по себе СК не улучшает компенсацию – это происходит лишь в случае, если обученный больной использует его результаты как отправную точку для адекватной адаптации сахароснижающей терапии и питания.
