Функциональная патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на протяжении последних десятилетий минувшего века и начала нового столетия оставалась актуальнейшим вопросом современной гастроэнтерологии. Сочетанность функциональных заболеваний представляет собой серьезную медико-социальную проблему. При наличии у одного пациента симптомов, характерных для нескольких функциональных расстройств, в частности функциональной диспепсии (ФД) и синдрома раздраженного кишечника (СРК), говорят о «синдроме перекреста».
Причиной возникновения большинства симптомов служит нарушение моторной функции ЖКТ как на фоне заболеваний органической природы, так и при первичном нарушении нейрогуморальной регуляции моторной деятельности ЖКТ. Симптомы ФД, возникающие при первичных регуляторных расстройствах, связаны в первую очередь с нарушенной аккомодацией желудка и замедленной эвакуацией содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку на фоне гиперчувствительности, в т.ч. к соляной кислоте и определенной пище [1].
Диагностический алгоритм подчинен положениям Римских консенсусов. В 2016 г. были опубликованы очередные Римские критерии-IV, которые внесли ряд уточняющих изменений в клинический подход к ведению пациентов с функциональными расстройствами.
Римские критерии IV пересмотра по-прежнему выделяют два варианта ФД: постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и синдром эпигастральной боли (СЭБ). К симптомам, характерным для ПДС ФД, относят ощущение переполнения и раннего насыщения, для СЭБ – боль и жжение в эпигастрии. Указанные клинические симптомы должны проявляться с достаточной интенсивностью, чтобы влиять на повседневную деятельность пациента – другими словами, определяться как «беспокоящие», «причиняющие беспокойство» (от англ. bothersome) [2]. Минимальная частота возникновения симптомов ПДС составляет по меньшей мере 3 дня в неделю, а для СЭБ – не менее 1 дня в неделю. Рассматриваемые симптомы должны присутствовать в течение последних 3 месяцев при общей продолжительности заболевания по крайней мере 6 месяцев [2]. Стоит отметить, что эксперты уделили особое внимание важности описания смыслового значения используемых терминов. Так, симптом «раннее насыщение», характерный для ПДС, подразумевается в том случае, если пациент прерывает прием порции привычного объема за счет появляющегося неприятного ощущения. Симптом тяжести после еды считается беспокоящим, когда наличие жалобы сказывается на выполнении повседневной деятельности. Подобным образом боль и жжение в эпигастральной области считаются симптомами СЭБ при достаточной для нарушения повседневной деятельности интенсивности. Кроме того, в новой редакции Римских критериев IV пересмотра сделано уточнение: симптомы, характерные для ПДС, всегда возникают после приема пищи, тогда как при СЭБ чувство жжения в эпигастрии и болевой абдоминальный синдром могут как появляться после еды, так и исчезать после приема пищи, а также возникать натощак [2–4].
Таким образом, ФД определяется как состояние, существенно влияющее на обычные виды деятельности пациента и характеризующееся одним или несколькими из перечисленных симптомов: постпрандиальное ощущение переполнения, раннее насыщение, боль и жжение в эпигастральной области, которые не находят объяснения после рутинных клинических исследований [2].
В свою очередь, согласно тем же Римским критериям-IV, СРК определяется как рецидивирующая абдоминальная боль в среднем как минимум 1 день в неделю за последние 3 месяца, ассоциированная с двумя и более следующими симптомами:
- связанная с дефекацией;
- ассоциированная с изменением частоты стула;
- ассоциированная с изменением формы стула.
Критерии должны наблюдаться в течение последних 3 месяцев с началом симптомов не менее 6 месяцев назад [5]. Кроме того, в отличие от предыдущих редакций Римских критериев из настоящего определения исключен термин «дискомфорт» вследствие отсутствия данного слова в лексиконе некоторых языков мира. Кроме того, различная и неопределенная трактовка понятия «дискомфорт» пациентами часто приводит к ошибочному диагнозу. И этот последний факт был документально подтвержден в клинических исследованиях [5, 6].
Согласно обзору Международной гастроэнтерологической ассоциации, ФД отмечается у 42–87% пациентов с СРК [7].
Частое присутствие в клинической практике синдрома перекреста функциональных заболеваний может быть объяснено с точки зрения общности патофизиологических механизмов. Некоторые авторы высказывают мнение, что СРК и ФД являются проявлением одной патологии [8].
Генетические и средовые факторы, к которым также можно отнести психосоциальные факторы (восприимчивость к стрессам, психологическое состояние, социальные аспекты), посредством центральной и вегетативной нервных систем приводят к изменениям физиологии пищеварительной системы – висцеральной гиперчувствительности, нарушениям моторики. Одним из основных патофизиологических механизмов формирования функциональной патологии пищеварительной системы является нарушение моторной функции, которое в сочетании с нарушенной аккомодацией желудка выявляется примерно у трети пациентов, страдающих СРК [9]. V. Stanghellini и соавт. исследовали опорожнение желудка больных СРК [10]. Из 146 больных СРК синдром перекреста с ФД был выявлен у 96 (66%) человек. Возможно, тенденция к нарушению моторики желудка у пациентов с СРК служит фактором риска по формированию синдрома перекреста СРК с ФД.
Также в развитии функциональных расстройств ЖКТ существенную роль играет висцеральная гиперчувствительность. В исследовании M. Corsetti и соавт. [11] были выявлены более высокие показатели висцеральной гиперчувствительности к растяжению желудка при синдроме перекреста ФД и СРК по сравнению с пациентами, страдающими только ФД (44 против 28%).
G. Holtmann и соавт. выявили гиперчувствительность к растяжению желудка и двенадцатиперстной кишки у трети пациентов, страдающих СРК [12].
В общих механизмах формирования функциональных сенситивно-моторных нарушений ЖКТ, возможно, играет роль общий этиопатогенетический фактор – перенесенные кишечные инфекции. Формирование СРК после перенесенной кишечной инфекции, острого инфекционного гастроэнтерита было продемонстрировано в ряде проспективных исследований [13, 14].
Перекрест ФД и СРК часто наблюдается у пациентов, перенесших инфекционное заболевание. К примеру, после перенесенной сальмонеллезной инфекции через 3, 6 и 12 месяцев сочетание симптомов ФД с СРК отмечалось соответственно у 35%, 33 и 46% больных. У лиц с постинфекционным СРК в те же сроки наблюдения перекрест симптомов с ФД диагностировался соответственно у 70%, 54 и 62% пациентов. В качестве прогностических параметров формирования СРК и ФД были отмечены длительная абдоминальная боль и рвота во время острого эпизода инфекции [15, 16].
По данным некоторых авторов, «отягчающим» обстоятельством в развитии ФД может быть наличие Helicobacter pylori [17], а успешная эрадикация положительным образом влияет на уменьшение или исчезновение основных клинических симптомов заболевания [18, 19]. Японские исследователи обнаружили симптомы желудочной диспепсии у 220 из 345 пациентов, у которых с помощью дыхательного теста была верифицирована инфекция H. pylori [20]. Y. Saito и соавт. изучали влияние длительного воздействия Н. pylori-инфекции на опорожнение желудка. Ученые выяснили, что продолжительное воздействие Н. pylori- инфекции вызывает утолщение мышечного слоя желудка, что приводит к ускоренному его опорожнению [21]. Согласно Римским критериям-IV, эрадикация Н. pylori рассматривается как одно из направлений лечения ФД [4].
Было установлено, что одним из патогенетических механизмов СРК является синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке. Некоторые авторы указывают на наличие связи между длительным приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП) при лечении ФД и развитием СИБР, что в конечном итоге приводит к формированию СРК [22]. Также известно, что микробный пейзаж играет важную роль в работе клеточного иммунитета и метаболических процессах. К формированию СРК и воспалительных заболеваний кишечника приводит несбалансированная кишечная микрофлора. Также она вовлечена в патогенез аутоиммунных заболеваний, синдрома хронической усталости, ожирения и даже некоторых нейропсихических расстройств [23]. Нарушение физиологической функции при участии психосоциальных факторов приводит к развитию патологии, основу которой составляет клиническая картина и характерное поведение пациента. Пациент с такого рода проблемами часто обращается к врачам различных специальностей, настаивает на проведении дополнительных диагностических процедур. Пациент эмоционально истощен, чрезмерно фиксирован на своих жалобах, качество его жизни существенно снижено. Очевидно, что именно наличие абдоминального болевого синдрома, его сохранение или рецидивирование лежат в основе снижения качества жизни и регулярном посещении докторов. Безусловно, высокая приверженность пациента к лечению, зачастую во многом зависящая от лечащего врача, и информированность врача о современных подходах к диагностике и лечению функциональных расстройств ЖКТ создают необходимую базу для успешного излечения пациента и купирования всех основных симптомов заболеваний [7].
Изучается и роль некоторых биологически активных субстанций организма. Так, некоторые исследователи считают мелатонин важным фактором в формировании той или иной формы ФД. Например, по данным C. Chojnacki и соавт., при ПДС отмечено увеличение концентрации мелатонина в крови, а при эпигастральной боли – ее снижение, что, по-видимому, может даже использоваться в дифференциации различных форм ФД [24]. Секреция мелатонина играет важную роль в манифестации СРК, влияя на моторную активность кишечника, что может вносить вклад в развитие комбинированной патологии [25]. Также авторы считают, что низкая концентрация мелатонина является существенным фактором в развитии явлений тревоги и депрессии у данного контингента больных [24, 26].
В процессе изучения функциональной морфологии эндокринных клеток слизистой оболочки сигмовидной кишки и антрального отдела желудка исследователи обратили внимание на разнонаправленный характер изменений в количественной характеристике желудка и кишечника. В связи с этим становится понятным тот факт, что результатом функционирования нейроэндокринной системы пищеварительного тракта и ее тесной связи с центральной нервной системой является многообразие клинических проявлений сочетанной патологии пищеварительной системы [27].
В патогенезе функциональных расстройств ЖКТ немаловажную роль играют наследственные факторы. Ген G-белка β-полипептида 3(GNB3) ассоциирован с развитием ФД и СРК. Наиболее часто встречающийся полиморфизм этого гена-С825Т шифрует β3-субъединицы. Данный генотип может проявляться в трех различных генотипах (С/С, Т/С, Т/Т). Предположительно аллель 825Т ассоциирована с наследственной активацией G-протеина и таким образом снижает клеточный/физиологический ответ. GNB3-статус характерен для пациентов с депрессивным синдромом, сниженной активностью клеточного иммунитета и нарушением активности α2-адреноблокаторов. Соответственно, неадекватный или сниженный сигнальный ответ приводит к нарушению моторной и сенсорной функций ЖКТ, что может служить проявлением патофизиологического механизма развития ФД и СРК. На основе ряда исследований, проведенных на корейской популяции, отмечено, что данные изменения характерны лишь при перекресте ФД и СРК [28].
Вопрос о необходимости дифференциальной диагностики ФД и СРК встает неоднократно. К сожалению, до настоящего времени не существовало специфических тестов, маркеров по верификации этих состояний. Однако исследователям удалось выявить изменения в биоптате слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. У пациентов с ФД отмечается эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки, в то время как при СРК таких изменений ни в одном из отделов кишечника найдено не было. В свою очередь при СРК отмечается гиперплазия тучных клеток, что служит специфическим маркером при дифференциальной диагностике с ФД, хотя исследователи утверждают, что необходимы дальнейшие более масштабные работы по изучению специфичности данных изменений [29]. Имеются данные, согласно которым СРК и ФД часто сочетаются с такими функциональными соматическими синдромами, как фибромиалгия, интерстициальный цистит, гиперактивный мочевой пузырь, синдром хронической усталости [30, 31].
В настоящее время вопросы терапии представляют определенную сложность и не всегда эффект лечения на 100% положительный [32]. Полагают, что терапией первой линии при сочетанной патологии ФД и СРК должны выступать ИПП и прокинетики [33–35]. Тем не менее имеются работы, свидетельствующие о недостаточной эффективности терапии ИПП при сочетании ФД и СРК [36]. Если наблюдается ситуация, при которой симптомы ФД выражены более ярко, чем таковые СРК, выбор прокинетиков в качестве основной курса терапии предпочтителен [37–40].
При наличии у пациента с синдромом перекреста депрессии, тревоги и бессонницы применяются антидепрессанты или психотерапия [33, 37, 41, 42].
С учетом общих патогенетических механизмов формирования синдрома перекреста (моторно-эвакуаторные нарушения, минимальное воспаление, висцеральная гиперчувствительность), зачастую необходимости длительного приема ИПП, значительного увеличения контингента больных, принимающих нестероидные противовоспалительные средства, представляется целесообразным включение в схему терапии данной патологии пробиотиков как с лечебной, так и с профилактической целью [16].
Упоминающийся в Римские критериях-IV тримебутина малеат как препарат, способный купировать абдоминальный болевой синдром, также с успехом может применяться при сочетании СРК и ФД [43].
Сравнительное исследование эффективности тримебутина малеата и нового отечественного препарата, содержащего комплекс антител (кАТ) против фактора некроза опухоли альфа, мозгоспецифического белка S-100, и гистамина при лечении СРК показало, что, во-первых, у 32,2% пациентов с СРК были обнаружены симптомы ФД, т.е. наблюдался синдром перекреста. Во-вторых, наряду с общим положительным влиянием тримебутина на клинические проявления СРК, выражавшемся в уменьшении болевого синдрома у 84% пациентов, нормализации характера дефекации у 58% пациентов с СРК с диареей и у 76% пациентов с СРК с запором, достоверным улучшением качества жизни пациентов и индекса висцеральной гиперчувствительности, при наличии синдрома перекреста также наблюдалась положительная динамика и симптомов ФД. Так, у 20% пациентов группы тримебутина купировались симптомы ФД. В свою очередь в группе препарата, содержащего кАТ, имели место снижение болевого синдрома у 95% пациентов, нормализация характера дефекации у 90% пациентов с СРК с диареей и у 100% пациентов с СРК с запором, достоверное улучшение качества жизни и индекса висцеральной гиперчувствительности. Симптомы ФД купировались у 18% пациентов группы препарата, содержащего кАТ (А.А. Самсонов, А.В. Семенова; 2016). Приведенные данные говорят о возможности применения данных препаратов в лечении синдрома перекреста и о необходимости дальнейших исследований эффективности препарата, содержащего кАТ в лечении ФД.
Вопросы патогенеза, диагностики и самое главное – лечения синдрома перекреста, несомненно, требуют повышенного внимания со стороны как врачей-исследователей, так и практикующих специалистов.
