Введение
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное заболевание, для которого характерна устойчивая совокупность кишечных симптомов в отсутствие органических заболеваний. В соответствии с Римскими критериями-IV СРК диагностируют при периодических болях в животе со средней частотой не реже 1 дня в неделю за последние 3 месяца при условии, что эти боли отвечают ≥2 следующим критериям:
- связаны с дефекацией;
- связаны с изменением частоты стула;
- связаны с изменением формы стула.
Еще одно обязательное условие – их наличие у пациента на протяжении последних 3 месяцев при общей продолжительности жалоб ≥6 месяцев. Кроме того, у пациентов часто наблюдаются следующие факультативные симптомы: императивные позывы к дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника, необходимость дополнительных усилий при дефекации, выделение слизи с калом, вздутие живота, метеоризм, урчание в животе.
СРК – широко распространенное заболевание. Его симптомы встречаются среди 14–30% населения. За врачебной помощью обращаются только треть пациентов. Женщины болеют в 2–4 раза чаще, чем мужчины. После 50 лет соотношение мужчины/женщины выравнивается и становится близким к 1:1. Пик заболеваемости приходится на 30–40 лет, возможность развития СРК после 60 лет сомнительна.
Пусковой фактор, повлекший нарушение функций толстой кишки, удается выявить не во всех случаях. Согласно концепции, предложенной экспертами Римского комитета, СРК определяется как расстройство, характеризующееся нарушением взаимодействия центральной нервной системы (головной мозг) и периферического звена нервной системы (автономная нервная система кишечника), обеспечивающего его деятельность (ось «головной мозг–кишечник»), которое реализуется на моторном, сенсорном и нейроэндокринном уровнях [1].
В настоящее время принята концепция комплексного патогенеза СРК (см. рисунок).
- В развитии заболевания большое значение имеют тип личности (истерические, агрессивные реакции, депрессия, навязчивость, канцерофобия, ипохондрические проявления), психоэмоциональные стрессовые факторы, приводящие к изменению порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки и влияющие на двигательную функцию кишечника.
- Важную роль играют нарушения двигательной функции кишечника. У больных СРК обнаруживают расстройства базальной двигательной функции кишечника, неадекватное ее усиление после приема пищи и нейрогуморальной стимуляции.
- У большинства больных СРК определяют снижение порога болевой чувствительности кишки (висцеральную гипералгезию) [2–4]. Условием формирования повышенной висцеральной чувствительности могут быть предрасполагающие генетические факторы, психоэмоциональный стресс, перенесенные кишечные инфекции, особенности питания, дисбиотические процессы в кишечнике и т.д.
Нарушения моторики кишечника при СРК могут возникать как по гипер-, так и по гиподинамическому типу, причем они могут чередоваться. Расстройства секреторной функции проявляются повышенной секрецией воды и электролитов в просвет кишки, что обусловлено влиянием биологически активных веществ и бактериальных токсинов.
Основные жалобы пациентов с СРК – боль в животе, нарушения формы и частоты стула и метеоризм. Боли в животе могут быть различного характера – от тупых, давящих, распирающих до нестерпимых схваткообразных. Обычно локализуются в боковых и/или нижних отделах живота, в левом и правом подреберьях (синдром печеночного и селезеночного углов) с иррадиацией в соответствующие половины грудной клетки. Возникновение болей связано с приемом пищи, стрессом, физической нагрузкой [5]. Боли уменьшаются или исчезают после акта дефекации или отхождения газов. Особенность болевого синдрома – возникновение болей в утренние или дневные часы (при активности больного) и стихание во время сна, отдыха.
Нарушения стула могут проявляться как диареей (СРК с диареей), так и запором (СРК с запором), а также их чередованием (смешанная форма). На практике часто наблюдается гетерогенность нарушений стула и «перемещение» одного и того же пациента из одного вида СРК в другой.
Для СРК с преобладанием запоров характерно наличие фрагментированного, «овечьего», комковатого кала. Позывы к дефекации сохранены, стул может быть даже ежедневным с отхождением 1–3 плотных комочков кала без чувства полного опорожнения кишечника. В ряде случаев требуется избыточное натуживание.
При диарее частота стула составляет 3–5 раз в день с выделением небольшого количества кала. Диарея может быть вызвана приемом пищи (гастроколитический рефлекс) или стрессом («медвежья болезнь»). Диарея отсутствует в ночное время и обычно возникает утром – после завтрака. Позывы на дефекацию могут носить императивный характер, что объясняется не только усилением двигательной функции кишечника, но и повышенным газообразованием. При первом акте дефекации стул может быть оформленным, при последующих – кашицеобразным или жидким. Общая масса кала в течение суток составляет не более 200 г.
Метеоризм и вздутие живота служат следствием дисбиоза с развитием бродильных или гнилостных процессов в кишечнике.
При смешанном и неспецифическом (неклассифицированном) подтипах СРК отмечается сочетание различных симптомов, чередование запоров и поносов, явлений метеоризма и болевого синдрома.
Квалифицируя характер стула, рекомендуется учитывать только долю за указанный в критериях период измененного стула (комковатый/твердый или неоформленный/жидкий), а не весь стул (включая нормальный).
При объективном обследовании обнаруживают болезненность при пальпации всех отделов ободочной кишки, спазмированную плотную сигмовидную кишку, вздутую урчащую слепую кишку.
Течение заболевания многолетнее, без прогрессирования. Общее состояние больных обычно хорошее и не соответствует многочисленным жалобам (сочетание болей в животе и кишечных расстройств с головными болями, нарушениями сна, учащением мочеиспускания и т.д.). Характер жалоб изменчив, прослеживается связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами. Типичным для СРК считают отсутствие симптомов в ночное время.
Общий анализ крови и биохимические показатели, как правило, в пределах нормы. При исследовании кала могут быть обнаружены признаки дисбактериоза. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный. При рентгенологическом исследовании (ирригоскопии) обнаруживают типичные признаки дискинезии: неравномерное наполнение и опорожнение кишечника, чередование спастически сокращенных и расширенных участков и/или избыточную секрецию жидкости в просвет кишечника. Эндоскопическое исследование (колоноскопию с биопсией) проводят в обязательном порядке для исключения органической патологии, т.к. только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки позволяет в конечном итоге отличить СРК от воспалительных заболеваний кишечника. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет исключить желчнокаменную болезнь, кисты и кальцинаты в поджелудочной железе, объемные образования. ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки проводят для исключения целиакии.
Диагностика СРК
СРК диагностируют методом исключения. Предварительный диагноз ставят на основании Римских критериев-IV, окончательный – после исключения органической патологии. Особое внимание следует обращать на т.н. симптомы тревоги, к которым относят:
- немотивированное снижение массы тела;
- дебют заболевания в пожилом возрасте;
- симптоматику в ночное время;
- рак кишечника у родственников;
- постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
- лихорадку;
- снижение концентрации гемоглобина;
- лейкоцитоз;
- повышение СОЭ;
- изменения в биохимическом анализе крови;
- наличие скрытой крови в кале.
При обнаружении хотя бы одного из этих симптомов диагноз СРК следует поставить под сомнение.
СРК необходимо дифференцировать от стриктур кишечника различного происхождения (в результате воспалительных заболеваний кишечника, в исходе дивертикулита, ишемического генеза и др.), новообразований толстой кишки, побочных эффектов лекарственных средств – ЛС (опиатов, блокаторов медленных кальциевых каналов, диуретиков, анестетиков, миорелаксантов, холиноблокаторов), эндокринных расстройств (гипотиреоза, гиперпаратиреоза). Кроме того, симптомы, напоминающие СРК, возможны при физиологических состояниях у женщин (беременности, климаксе), при употреблении некоторых продуктов (алкоголя, кофе, газообразующих продуктов, жирной пищи), изменении привычного образа жизни (например, в командировке).
У пациентов с преобладанием в клинической картине запоров необходимо исключать обструкцию толстой кишки, в первую очередь опухолевой природы. Особенно это актуально для пациентов старше 45 лет, а также для больных более молодого возраста в дебюте заболевания, при выраженных или рефрактерных к лечению симптомах или при наличии в семейном анамнезе случаев рака толстой кишки.
При преобладании в симптоматике диарейного синдрома необходимо исключить:
- воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит;
- инфекционные заболевания, вызванные Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Salmonella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp., Clostridium difficile), паразитарные инвазии;
- побочные эффекты ЛС (антибиотиков, препаратов калия, желчных кислот и др.), злоупотребление слабительными средствами;
- синдром мальабсорбции при спру, дисахаридазной (в т.ч. лактазной) недостаточности;
- гипертиреоз, карциноидный синдром, медуллярный рак щитовидной железы и синдром Золлингера–Эллисона;
- другие причины диареи: постгастрэктомический синдром, энтеропатию, ассоциированную с ВИЧ-инфекцией, эндокринную опухоль ЖКТ, аллергическую гастроэнтеропатию и др.
При преобладании в клинической картине болевого синдрома нужно исключить следующие заболевания:
- частичную обструкцию тонкой кишки;
- болезнь Крона;
- ишемический колит;
- хронический панкреатит;
- лимфому ЖКТ;
- эндометриоз (симптомы обычно ассоциированы с менструациями);
- заболевания желчевыводящих путей.
В дифференциальной диагностике ведущее значение имеют результаты колоноскопии с биопсией.
Цели лечения при СРК: воздействие на психоэмоциональную сферу, коррекция нарушенных кишечных функций, купирование болевого синдрома. Лечение проводят в амбулаторных условиях, госпитализации подлежат больные, нуждающиеся в углубленном обследовании для уточнения диагноза.
Немедикаментозное лечение
До назначения любых ЛС необходимо проведение обширного комплекса мероприятий, направленных на модификацию диеты, устранение воздействия стрессовых факторов, информирование пациента, установление доверительных взаимоотношений между пациентом и врачом (в т.ч. и с психотерапевтом), психотерапевтическое воздействие с объяснением причин заболевания и возможных путей его устранения. Пациента следует убедить в том, что выявленные симптомы заболевания не представляют опасности для жизни и не обусловлены серьезной органической патологией. Нужно объяснить больному, что с помощью несложных психологических приемов он способен контролировать возникновение проявлений заболевания (например, не допускать чувства гнева, поскольку последний вызывает у пациентов с СРК спастические сокращения толстой кишки). В процессе расспроса и дальнейшей беседы необходимо сфокусировать внимание пациента на большей значимости именно депрессивных эмоциональных переживаний (к которым обычно пациент адаптируется и не замечает их), чем непосредственно болевых ощущений и дискомфорта в животе. Особенно важно выяснение провоцирующих факторов, например стрессов и психологических нарушений, и по возможности их устранение. Необходимы полноценный режим труда и отдыха, адекватные, но не чрезмерные физические нагрузки. Назначают диету с исключением некоторых продуктов. Чаще всего больные плохо переносят молоко, газированные напитки, животные жиры, капусту (в т.ч. цветную и брокколи), бобовые, алкоголь. Употребление газированных напитков и прием напитков через соломинку, использование жевательной резинки приводят к аэрофагии и могут провоцировать развитие симптоматики. Отдельное внимание следует обратить на положительные результаты применения аглютеновой диеты больными СРК с диареей, не связанной с целиакией (т.е. в отсутствие серологических и морфологических признаков целиакии) [1].
Совершенствование подходов к диете больных СРК привело к актуализации таковой со сниженным содержанием ферментируемых дисахаридов, олигосахаридов, моносахаридов, полиолов, объединенных термином FODMAP (Fermentable – ферментируемые Oligo – олиго-, Di – ди-, Mono – моносахариды And – и Polyol – полиолы). [6]. Они плохо всасываются и осмотически активны в просвете кишечника, вызывая вздутие, боли, диарею. Пациентам с запором рекомендуют потребление массы растительной клетчатки в виде нерафинированных продуктов, овощей и фруктов, морской капусты, хлеба с отрубями, введение в рацион пищевых волокон в виде препаратов псиллиума, содержащего преимущественно растворимые волокна – Фитомуцил норм. Выбор препарата Фитомуцил обусловлен его оптимальным составом: клетчатка Псиллиум и мякоть сливы, которые обеспечивают высокое содержание растворимой фракции. Псиллиум имеет обширную доказательную базу, в частности, рекомендован международной гастроэнтерологической организацией (WGO). В руководстве по лечению запоров WGO применение псиллиума имеет уровень рекомендаций II, степень доказательности В [10]. При наличии диареи следует убедиться, что у больного нет лактазной недостаточности и он не употребляет большого количества кофеина, фруктозы, сорбитола и слабительных средств (в т.ч. растительного происхождения, входящих во многие биологические добавки к пище).
Медикаментозное лечение
Болевой синдром при СРК, как правило, связан с повышением тонуса гладкой мускулатуры кишечника, поэтому для его купирования обычно применяют спазмолитики. К препаратам выбора относятся миотропные спазмолитики, в частности мебеверин. Его отличительной особенностью является двойной механизм действия препарата – блокада натриевых каналов клеточной мембраны гладкомышечных клеток кишки, что препятствует процессу деполяризации и их сокращения. Во-вторых, мебеверин блокирует наполнение кальциевого депо клеток, тем самым препятствуя развитию гипотонии мышц. Имеются данные и о наличии прокинетического влияния на стенку кишки, что говорит о нормализующем действии препарата. Последнее объясняет наличие положительного действия препарата на пациентов с СРК с запором. За многие годы практического применения препаратов мебеверина накоплен значительный положительный опыт его применения лицами с заболеваниями ЖКТ, в частности при СРК, патологии желчевыводящих путей и др.
Для купирования диареи применяют лоперамид по 4 мг после первого жидкого стула, затем – по 2 мг после каждого жидкого стула (но не более 16 мг/сут). При приеме лоперамида частота стула должна быть не более 3 раз в сутки. При отсутствии стула или нормальном стуле в течение 12 часов лечение следует прекратить. Возможно применение адсорбентов (карбоната кальция, активированного угля, смектита диоктаэдрического) и энтеропротекторов (висмут трикалий дицитрат 360–480 мг/сут).
При запоре и неэффективности обогащения рациона растительными волокнами применяют мягкие осмотические слабительные, например лактулозу в дозе 30–50 мл/сут. Препараты на основе сенны, фенолфталеина следует исключить, поскольку они могут вызывать усиление симптоматики. При неэффективности указанных ЛС дополнительно назначают прокинетики (итоприда гидрохлорид). Для уменьшения выраженности метеоризма применяют симетикон по 2 капсулы 3 раза в сутки.
При наличии явлений дисбиоза кишечника показано назначение энтеросептиков: рифаксимин 200–800 мг/сут; метронидазол 1–1,5 г/сут и др., а также средств, восстанавливающих микрофлору кишечника: лактулоза внутрь 20–100 мл/сут, препараты из бифидо- и лактобактерий: комбинированный мультипробиотический комплекс Бак-Сет, включающий 14 видов бактерий; метабиотики: хилак форте 40–180 кап/сут.
Хорошо зарекомендовали комбинированные лекарственные препараты: Колофорт 1–2 таблетки под язык 2 раза в сутки до 6 месяцев.
При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится пробиотиками, поливитаминными комплексами, курс – 4–6 недель каждые 3 месяца (в течение 1 года).
При рецидивах болевого синдрома показано применение спазмолитиков (повторные курсы мебеверина), кишечных антисептиков и пробиотиков.
Особое место занимает коррекция психопатологических нарушений. Применяют различные способы психотерапии в сочетании с антидепрессантами, транквилизаторами в зависимости от вида психопатологического синдрома. Эти препараты не уменьшают выраженности болевого синдрома, однако улучшают качество жизни. Лечение проводят совместно с психотерапевтом.
В заключение приводим клинический пример комбинированной терапии больной СРК.
Клинический случай
Пациентка Щ. 1985 г. рождения, работник сотовой компании, замужем, имеет двоих детей, живет в доме без удобств. Беспокоят боли в животе, чаще в левом подреберье и внизу живота, слева; носят распирающий, ноющий характер, иногда схваткообразные, появляются на 2–3-й день после последней дефекации, усиливаются после приема пищи и снимаются только после стула и отхождения газов. Спазмолитики, принимаемые нерегулярно, помогают кратковременно. Стул нерегулярный – 1–2 раза в неделю, только после стимулирующих слабительных. Стул сухой темного цвета с большим количеством слизи. Отмечает затрудненное, неполноценное опорожнение. Кроме перечисленного беспокоит практически постоянное вздутие живота, особенно после приема пищи, даже воды, громкое урчание в животе. Аппетит снижен, боится принимать много пищи, склонна к депрессии, опасается серьезной патологии, выражена канцерофобия. Врачей стесняется часто беспокоить, регулярного лечения не получает. Больна около 11 лет. Питается нерегулярно, нет системы в опорожнении кишечника, плохие бытовые условия, особенно зимой. Настоящее ухудшение отмечает около 2 месяцев, когда усилился болевой синдром и периоды без стула стали более длительными, вынуждена прибегать к клизмам. Колоноскопия: восходящий отдел толстой кишки – просвет ближе к треугольному, складки слизистой оболочки невысокие, узкие, острые, слизистая оболочка гладкая, розовая с пятнами гиперемии, истончена, сосудистый рисунок сохранен. Поперечно-ободочный отдел толстой кишки без особенностей, слизистая оболочка серо-розовая, складки тонкие, сосудистый рисунок сохранен. Нисходящий отдел без особенностей. Сигмовидная кишка удлинена, просвет овальный, широкий, складки слизистой оболочки полулунные, редкие, острые, слизистая умеренно гиперемирована, сосудистый рисунок сохранен. Ампула прямой кишки свободная, слизистая оболочка умеренно гиперемирована, сосудистый рисунок четкий. Анальный канал: тонус сохранен, стенки кишки гладкие. На 3 часах определяется геморройный узел без признаков воспаления. Петли кишечника подвижны, активно реагируют на раздувание воздухом, что дает болевые ощущения. Ультразвуковое исследование: печень не увеличена, паренхима однородная, сосуды не расширены, желчный пузырь овальной формы, стенки – 0,2 см, умеренно наполнен, желчь неоднородная, конкрементов не обнаружено, пузырный проток не расширен. Общий и биохимический анализы крови, мочи без особенностей. Кальпротектин – 34 мг/кг.
Диагноз: СРК с преобладанием запора. Назначения: диета – дробное питание с введением в рацион увеличенного количества пищевых волокон и объема принимаемой жидкости. Мебеверин 400 мг в 2 приема (утро и вечер) за 20 минут до еды на 2 недели, далее по требованию.
Фитомуцил норм по 1 пакетику 2 раза в сутки после размешивания в большом количестве жидкости (не менее 150 мл) 2 недели, далее по требованию.
Бак-сет® Форте по схеме: 2 капсулы 2 раза в сутки во время еды – месяц.
Результаты
Через месяц – стул оформленный, 1 раз в 2 дня, боль не беспокоит, иногда наблюдается умеренное вздутие после приема углеводистой пищи к вечеру, исчезает самостоятельно за ночь.
Контрольный визит через месяц возврата симптоматики не выявил, больная соблюдает режим, диету, прием мебеверина и фитомуцила в режиме «по требованию», редко, со слов больной, – для подстраховки.
Обсуждение
Приведенный клинический пример демонстрирует эффективность комбинированной терапии, включающий современный миотропный спазмолитик мебеверин, препарат пищевых волокон Фитомуцил норм и мультипробиотическое средство Бак-сет, для больных СРК с явлениями запора. Положительный эффект данной комбинации прогнозируем, так как основан на коррекции основных звеньев патогенеза данного синдрома. Необходимость комплексной терапии неоднократно подтверждена исследованиями эффективности лечения СРК средствами, учитывающими комплексное воздействие на основные механизмы патогенеза заболевания, в частности с использованием комбинации релиз-активных антител (Колофорт) [7].
Особое место в комплексной терапии СРК сегодня занимают про- и пребиотики, помогая восстановить биоценоз толстой кишки и, соответственно, хорошее самочувствие. Современный мультипробиотик Бак-Сет выбран неслучайно, так как данное средство отвечает стандартам качества и безопасности, а его клинический эффект при СРК подтвержден доказательной базой [8]. Бактерии, входящие в состав Бак-Сета, сохраняют жизнеспособность, высокую активность и кислотоустойчивость в течение всего сока годности (2 года) при комнатной температуре, что немаловажно для пациентов. Щадящая технология производства – фильтрация вместо центрифугирования с последующим микрокапсулированием и лиофилизацией, позволяет избежать разрушения естественной оболочки бактерий (клеточной стенки), что повышает их устойчивость и выживаемость. Удачным дополнением при СРК с запором является и препарат пищевых волокон Фитомуцил [9], выполняет задачу нормализации стула, без привыкания и оказывая пребиотическую поддержку бактериям, входящим в состав Бак-Сета.
Заключение
Для лечения СРК с запором комбинированная терапия должна в соответствии с рекомендациями Рим-IV включать миотропные спазмолитики, препарат выбора – мебеверин. Лечение клинического варианта СРК с запором помимо спазмолитиков, эффективно купирующих болевой синдром, должно включать препараты пищевых волокон, по возможности не усиливающих газообразование, но задерживающих жидкость и увеличивающих объем содержимого, что физиологически восстанавливает параметры нормальной дефекации. Обязательным компонентом комплексной терапии СРК сегодня являются и пробиотики. Хорошие результаты наблюдаются при применении мультипробиотических препаратов, что и демонстрирует представленный клинический случай из практики.
