Введение
Системная красная волчанка (СКВ) на сегодняшний день считается одним из наиболее тяжелых ревматических заболеваний и характеризуется аутоиммунным полиорганным поражением соединительной ткани и сосудов [1]. Женский пол и влияние гормонов служат фактором риска развития СКВ. Эстрогены стимулируют CD8+ и CD4-Т-клетки, В-клетки, макрофаги, тимоциты, высвобождение некоторых специфических цитокинов, например интерлейкина-1 (ИЛ-1), экспрессию Human Leukocyte Antigens (HLA) и ряда молекул адгезии эндотелиальных клеток. Кроме того, эстрогены и пролактин способствуют аутоиммунитету, увеличивая выработку фактора активации В-клеток и модулируя активацию лимфоцитов и плазмоцитоидных дендритных клеток [2]. Самая высокая заболеваемость СКВ наблюдается у женщин в репродуктивном возрасте, нередко во время беременности, с соотношением распространенности среди женщин и мужчин 9:1 [3]. Женщины с впервые возникшей СКВ во время беременности характеризуются более высокими показателями активности заболевания и частотой невынашивания беременности, чем женщины с ранее существовавшей СКВ [4].
Из достаточно большого числа патологий различных органов и систем наиболее неблагоприятно поражение дыхательной системы, которое встречается при этом заболевании у 50–70% больных [5]. В патологический процесс вовлекаются все компоненты респираторной системы, включая верхние дыхательные пути, паренхиму легких, плевру, сосудистую систему и дыхательные мышцы [5–8]. При этом спектр легочных поражений настолько широк, что течение СКВ может сопровождаться только отдельными симптомами со стороны дыхательной системы, осложняться острыми и жизнеугрожающими состояниями, а также быть находкой при проведении компьютерной томографии (КТ) легких или исследовании функции внешнего дыхания [5, 8]. Чаще всего в патологический процесс вовлекается плевра (более 90% случаев на аутопсии), реже – легочная паренхима и легочные сосуды. Также к первичным легочным проявлениям СКВ относят легочную гипертензию, легочный васкулит и тромбоэмболические поражения легочных артерий [6, 9].
Интерстициальное заболевание легких у больных СКВ встречается редко, но может проявляться опасным для жизни острым волчаночным пневмонитом (ОВП) [10–12]. ОВП (люпуспневмонит) относится к редким проявлениям СКВ и встречается от 1 до 8% случаев [9, 11]. Клиническая картина аналогична острой интерстициальной пневмонии и характеризуется одышкой, кашлем, лихорадкой, плевральными болями и иногда кровохарканьем. Люпус-пневмонит развивается обычно в период обострения СКВ наряду с вовлечением других органов и систем. Патогистологическая картина соответствует диффузному альвеолярному повреждению, нередко с явлениями капиллярита и развитием диффузных легочных геморрагий [11]. Рентгенологически обнаруживаются одноили двусторонние неоднородные зоны уплотнения легочной ткани, преобладающие в базальных отделах легких и нередко сопровождающиеся плевральным выпотом. Примерно у половины пациентов ОВП является первым проявлением СКВ или встречается на начальных этапах заболевания [12, 13]. В литературе приводятся данные о 50% летальности на фоне ОВП больных СКВ, не получающих адекватной терапии [5, 11, 14]. Кроме того, острый пневмонит может предшествовать развитию хронического интерстициального заболевания легких [6, 12].
В связи с этим своевременная диагностика люпус-пневмонита и ранняя инициация иммуносупрессивной терапии системными глюкокортикостероидами (СГКС) и цитостатиками имеют большое клиническое значение. Основой терапии являются СГКС (от 1 до 1,5 мг/кг/сут перорально или эквивалентное внутривенное введение). В отсутствие клинического улучшения в течение 72 часов вводятся СГКС в дозах пульс-терапии (1 г метилпреднизолона в сутки в течение трех дней) [11, 14]. Однако в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений при СКВ всегда необходимо помнить о возможности их возникновения. Инфекционные легочные осложнения являются одной из ведущих причин летальности больных СКВ и требуют тщательного исключения [9, 11, 12, 14]. С этой целью используется микробиологическое исследование крови, мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа [9, 11, 13].
Клиническое наблюдение
Пациентка П. 24 лет переведена в отделение гемодиализа в связи с острым почечным повреждением сочетанного генеза (преренального+ренального), нефротическим синдромом, анемией сочетанного генеза (железодефицитная+постгеморрагическая) после преждевременного родоразрешения.
При поступлении в отделение диализа жалобы на общую слабость, периферические отеки.
Из анамнеза выяснено, что до беременности вышеперечисленных жалоб не было, по поводу патологии почек и других хронических заболеваний за медицинской помощью не обращалась. Однако на ранних сроках беременности в общем анализе мочи появились протеинурия до 1 грамма в сутки, цилиндрурия, бактериурия. Проведена неоднократная санация мочевой инфекции фосфомицином 3 г. Во время беременности усилилась выраженность протеинурии до нефротического уровня, впервые появились отеки на нижних конечностях. В связи с отрицательной динамикой и нарастанием тяжелой преэклампсии принято решение экстренного родоразрешения путем кесарева сечения в срок 35–36 недель беременности с последующим переводом в отделение диализа.
При физикальном осмотре общее состояние средней степени тяжести, температура – 36,7ºC. Индекс массы тела – 34,1 кг/м2. Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Периферические отеки до передней брюшной стенки. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 80 ударов в минуту, артериальное давление (АД) – 130/70 мм рт.ст. Живот обычной формы, увеличен в размерах за счет чрезмерного развития подкожножировой клетчатки и матки. Суточный диурез, со слов пациентки, снижен.
При поступлении в общем анализе крови: лейкоциты – 8,53х109/л, нейтрофилы – 73,1%, признаки анемии: эритроциты – 2,98х1012/л, гемоглобин – 89 г/л, гематокрит – 25,5%, тромбоциты – 273x109/л. В общем анализе мочи: 200–250 эритроцитов в поле зрения. Суточная протеинурия – 4,32– 6,51 г/л. Показатели биохимии крови: общий белок – 48,6 г/л, креатинин – 161,78 мкмоль/л, мочевина – 13,13 ммоль/л, С-реактивный белок (СРБ) – 68,5 мг/л.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек без патологии. По данным УЗИ, в плевральных полостях жидкость, ширина поля справа – 5,0, слева до 4,0 см. Свободная жидкость в брюшной полости: под правой долей печени полоска жидкости – 1,6 см.
Пациентке назначена диуретическая терапия: фуросемид 40 мг/сут внутривенно капельно с последующим увеличением дозы до 80 мг, далее до 120 мг/сут, верошпирон – 25 и торасемид 20 мг/сут. С учетом неэффективности мочегонной терапии: снижение уровня суточного диуреза с 850 до 400 мл/сут, увеличение уровня креатинина до 292 и мочевины до 15,9 ммоль/л, электролитные нарушения, клинические признаки (одышка в покое, кашель с пенистой мокротой), увеличение жидкости в плевральных полостях по данным УЗИ в динамике слева до 5,0, справа до 7,0 см и рентгенологические признаки отека легких (воздушность легочных полей достаточно однородно снижена в центральных и более выраженно в нижних отделах, легочный рисунок усилен, обогащен), принято решение об инициации гемодиализа. На фоне лечения отмечена некоторая положительная динамика, уменьшение периферических отеков, однако анурия сохранялась.
Для уточнения характера почечного процесса выполнена нефробиопсия, по результатам которой обнаружен гломерулонефрит с мезангиальной и минимальной эндокапиллярной гиперклеточностью, клеточными и клеточно-фиброзными полулуниями (100% клубочков биоптата). На основании результатов морфологического исследования заподозрен волчаночный нефрит (люпус-нефрит).
Назначено серологическое обследование. После проведения биопсии состояние пациентки с резким ухудшением: повышение температуры до 39,5ºС, выраженная общая слабость, одышка в покое. Анурия. Общее состояние тяжелое. Периферические отеки до передней брюшной стенки. При аускультации в легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Частота дыхания – 25 в минуту, по данным пульсоксиметрии впервые снижение сатурации (SpO2) до 82% на воздухе.
По данным КТ легких по всем полям правого легкого определяется снижение воздушности за счет очаговой и сливной перибронхиальной инфильтрации легочной паренхимы. В средней доле воздушность легочной паренхимы диффузно снижена с участками безвоздушной паренхимы. В кортикальных отделах нижних долей отмечается диффузное снижение воздушности легочной паренхимы (-340, -270 ед.Н). В плевральных полостях определяется жидкость в виде полосок шириной до 35 мм справа и 12 слева (рис. 1). По данным КТ-ангиографии легочной артерии ветви легочных артерий контрастируются до дистальных отделов, с четкими контурами, без участков сужений.
Инициирована кислородная поддержка 10 л/мин: SpO2 – 92%. На фоне кислородотерапии сохранялись одышка, активное участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания. Пациентка переведена в отделение реанимации, инициирована неинвазивная вентиляция легких в режиме CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), PEEP (Positive End Expiratory Pressure)=7 см водного столба, фракция кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) – 70%, показатели SpО2 – 96%.
Проведен консилиум с участием врачей-нефрологов, пульмонологов, реаниматологов, кардиологов для определения характера поражения легких и уточнения диагноза. При междисциплинарном обсуждении предварительный диагноз: системная красная волчанка, острый волчаночный пневмонит? Дыхательная недостаточность II. Дифференциальный диагноз с COVID19, бактериальной пневмонией, диффузным альвеолярным кровотечением.
Пациентке назначены СГКС в дозе 60 мг/сут перорально, амоксициллин с клавулановой кислотой в дозе 1200 мг внутривенно каждые 8 часов. На фоне ДН в общем анализе крови лейкоциты – 5,86×109/л, палочкоядерные лейкоциты – 4%, нейтрофильные лейкоциты – 58,3%,гемоглобин–85г/л,гематокрит– 23,2%, тромбоциты – 173×109/л. СРБ – 49 мг/л, прокальцитонин – 0,29 нг/мл (референсные значения до 0,5 нг/мл).
Взят мазок из носоглотки для проведения экспресс-теста и полимеразной цепной реакции (ПЦР) – тест на РНК коронавируса SARS-CoV-2, оба теста отрицательные. По результатам серологического дообследования обнаружены антитела (АТ) к нативной (двуспиральной) ДНК иммуноглобулинов класса G (IgG) >200 МЕ/мл (<25 отрицательно, >25 положительно), антинейтрофильные цитоплазматические АТ(ANCA-скрининг) – 1:80 (референсные значения <1:40), антинуклеарных АТ IgG не обнаружено.
Полученные результаты лабораторного дообследования и представленные изменения в легких расценены как проявления ОВП в рамках установленного диагноза СКВ, осложнившегося острой дыхательной недостаточностью II степени. Люпус-нефрит, быстропрогрессирующее течение высокой степени активности, нефробиопсия. Гемодиализ. Среди осложнений основного заболевания отмечены острое почечное повреждение 3-й стадии, анемия сочетанного генеза (железодефицитная+постгеморрагическая) тяжелой степени.
С учетом установленного диагноза и результатов лабораторного обследования антимикробная терапия отменена. Пациентке инициирована патогенетическая терапия: пульс-терапия преднизолоном 1000 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки (суммарная доза – 3 г), циклофосфамид в дозе 750 мг (доза с учетом степени снижения почечной функции) № 1 с последующим продолжением СГКС из расчета 1 мг/кг/сут.
На фоне проводимой терапии (преднизолон 1000 мг+циклофосфамид 750 мг) состояние с положительной динамикой: температура тела нормализовалась, уменьшилась выраженность дыхательной недостаточности, пациентка переведена на кислородную поддержку 7 л/мин через лицевую маску, SpO2 – 95–97%.
Проведена пульс-терапия № 2: циклофосфамид 750 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки. Клинически отмечена положительная динамика, нормализовался уровень SpO2, уровень диуреза – 250–500 мл/сут, но сохранялись периферические отеки нижних конечностей до середины голеней, повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст. Уровень креатинина – 130–133 мкмоль/л, мочевины – 10,1–13,7 ммоль/л. Снижение уровня АТ к нативной (двуспиральной) ДНК IgG до 42,39 МЕ/мл. Проведена пульс-терапия № 3: циклофосфамид 750 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки. Прекращена заместительная почечная терапия в связи с положительной динамикой (снижение показателей азотемии: уровень креатинина – 113–115 мкмоль/л, увеличение диуреза (соответствие количеству принятой жидкости). АТ к нативной (двуспиральной) ДНК IgG – 23,59 МЕ/мл. Суточная протеинурия уменьшилась с 4,315 до 2,589 г/л.
Через месяц на фоне проводимой терапии, по данным КТ-легких, отмечена существенная положительная динамика: в паренхиме верхней доли справа определяются облаковидные участки слабосниженной воздушности по типу матового стекла (-679 ед.Н) без четких контуров. В средней доле и в S8 слева определяются грубые склеротические тяжи. В правой плевральной полости жидкость до 3 мм (рис. 2).
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжения иммуносупрессивной терапии: преднизолон в дозе 60 мг/сут перорально, микофеноловая кислота 720 мг 2 раза в сутки перорально.
Обсуждение
Неспецифичность симптомов формирует широкий дифференциальнодиагностический ряд от инфекционного характера легочного поражения до тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и диффузного альвеолярного кровотечения. Сложность представленного случая заключается в том, что впервые возникшие во время беременности гематологические и почечные проявления потребовали преждевременного родоразрешения с последующим легочным поражением до момента установления диагноза СКВ, предполагаемого на основании нефробиопсии. Диагноз острого люпуспневмонита следует заподозрить у пациента с СКВ при возникновении острых респираторных симптомов, лихорадки, инспираторных хрипов и гипоксемии. ОВП может быть начальным проявлением СКВ почти у половины пациентов [11, 13]. Данные лабораторных исследований: отсутствие палочкоядерного сдвига, уровень прокальцитонина в пределах референсных значений, а также отсутствие гнойной мокроты, отрицательный ПЦР-тест на РНК коронавируса SARS-CoV-2 и значительно повышенные уровни серологических маркеров в большей степени свидетельствовали об остром интерстициальном неинфекционном характере поражения легких, что подтвердилось терапевтическим эффектом назначенной иммуносупрессивной пульс-терапии.
К другим редким, но тяжелым и потенциально фатальным осложнениям СКВ относится диффузное альвеолярное кровотечение [11, 15]. Клиническая картина диффузного альвеолярного кровотечения характеризуется внезапным началом, острой дыхательной недостаточностью и потребностью в искусственной вентиляции легких более чем в 50% случаев, лихорадкой, кашлем, кровохарканьем с быстрым падением уровней гемоглобина и гематокрита [15]. На фоне отсутствия кровохарканья, острого снижения уровней гемоглобина и гематокрита, чего не было отмечено у пациентки П., диагноз диффузного альвеолярного кровотечения представлялся сомнительным.
Заключение
Несмотря на то что ОВП встречается редко у больных СКВ, высокий риск летального исхода (около 50% случаев) требует определенной настороженности с целью своевременной диагностики, дифференциальной диагностики этого жизнеугрожающего состояния и незамедлительного терапевтического вмешательства. Необходимо отметить, что диагноз ОВП является диагнозом исключения и диагностический поиск фокусируется на исключении альтернативных диагнозов, включая инфекцию, ТЭЛА, диффузное альвеолярное кровотечение, сердечную недостаточность. Трудности диагностики обусловлены неспецифичностью клинико-рентгенологической картины, которая может быть проявлением как инфекционной пневмонии, так и неинфекционных осложнений, включая ТЭЛА и диффузное альвеолярное кровотечение.
Вклад авторов. И.Н. Трофименко – концепция и дизайн исследования, редактирование. А.А. Киселева, О.Д. Тигунцева, Н.В. Благовещенская – сбор и обработка материала. А.А. Киселева, И.Н. Трофименко – написание текста.
