Введение
Охрана здоровья матери и ребенка находится в центре внимания ученых всего мира и является одним из приоритетных направлений здравоохранения Республики Узбекистан. Данные о распространенности ПЭ в мире в общей популяции варьируются в широких пределах – от 2,3 до 23%.
В некоторых развитых странах, в частности в США, в последние годы отмечен рост частоты преэклампсии [1]. Частота гипертензивных состояний у беременных в различных регионах Республики Узбекистан колеблется от 15 до 25 % [2–4].
Преклампсия является важной междисциплинарной проблемой и занимает лидирующие позиции среди патологических состояний, осложняющих течение беременности [5, 6]. Это ведущая причина материнской и перинатальной смертности [7]. Актуальность изучения преэклампсии объясняется высокой распространенностью данного осложнения, неблагоприятным влиянием на течение беременности, а также фактором риска формирования в дальнейшем у матери артериальной гипертензии, хронических заболеваний почек, эндокринных нарушений, фатальных сердечно-сосудистых осложнений [8].
Cведения о характере изменений центральной и регионарной гемодинамики у беременных с преэклампсией, метаболических маркеров этого состояния, структурно-функциональной характеристике сердца, особенно диастолической функции миокарда, отличаются дискретностью и разнородностью [9]. Очевидна необходимость изучения маркеров различных форм преэклампсии: метаболических и гемодинамических, с помощью которых была бы возможна не только ранняя диагностика этого осложнения беременности, но и выявление вариантов с невыраженной клинической картиной, легких форм, а следовательно, предупреждение развития тяжелых форм данного патологического состояния [10, 11].
Цель исследования: изучение изменений в системе кровообращения и кардиогемодинамики у беременных с легкой преэклампсией.
Методы
Проведено проспективное открытое контролируемое исследование в параллельных группах по типу случай–контроль. Обследованы 150 женщин на 30–34-й неделе беременности. Контрольную группу составили 49 женщин с физиологическим течением беременности, основную – 101 беременная с легкой преэклампсией.
Всем беременным строго натощак проводили комплексное ультразвуковое и допплерографическое исследования кровотока ультразвуковым сканером Sono-scape SSI 5000 (Китай), секторальным датчиком, частотой 3,5 МГц. Выполняли УЗИ в реальном масштабе времени в М-режиме, импульсно-волновую допплерографию и цветовое допплеровское картирование полостей сердца.
Оценивали следующие показатели: конечно-диастолический (КДР), конечно-систолический (КСР) размеры желудочка, размеры стенок левого предсердия и правого желудочка, толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), диаметр аорты, массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), относительную толщину стенок левого желудочка (ОТС) и коэффициент диспропорциональности для суждения о связи исследуемых показателей и степени пропорциональности ММЛЖ.
Статистическую обработку результатов проводили при помощи пакета программ Statgraf и Microsoft Excel версии для Windows. Использовали методы вариационной параметрической и непараметрической статистики с расчетом средней арифметической изучаемого показателя (M), среднего квадратического отклонения (σ), стандартной ошибки среднего (m), относительных величин (частота, %). Статистическую значимость полученных измерений при сравнении средних величин определяли по критерию Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (p) при проверке нормальности распределения (по критерию эксцесса) и равенства генеральных дисперсий (критерий Фишера). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
Поскольку основным симптомом преэклампсии считается артериальная гипертензия с нарушением органного (почечного) кровотока, что проявляется протеинурией, одним из важных симптомов преэклампсии, по выраженности которой судят о степени тяжести данной акушерской патологии, мы сочли исключительно важным проследить динамику изменений в системе кровообращения в целом, обратив особое внимание на показатели центральной гемодинамики и кардиогемодинамики, начиная со срока гестации 30–34 недели.
Из представленных в табл. 1 данных видно, что по изучаемым показателям беременные женщины основной группы с высокой степенью достоверности отличались от женщин контрольной группы. Так, САД в основной группе превышало таковое в контрольной на 37,3%, ДАД – на 45,9%, ЧСС – на 14,5%, среднее АД – на 42,6%. Все показатели в основной группе соответствовали значениям, характерным для преэклампсии легкой степени.
Полученные в ходе исследования данные отражают отрицательную динамику в системе центральной гемодинамики у пациенток с преэклампсией легкой степени по сравнению с беременными с физиологическим течением гестации. Так, если УИ у беременных с легкой преэклампсией статистически значимо был снижен на 12,7% (p<0,001), то МОС и СИ у них практически не отличались от контрольных значений исключительно за счет тахикардии как элемента компенсации кровообращения.
Повышение ОПСС на 18,9% (p<0,001) и тахикардия свидетельствовали о нарастающей нагрузке на систему кровообращения в целом и на сердце в частности, что выразилось в показателях кардиогемодинамики (табл. 2).
Анализ параметров сократительной функции миокарда у беременных основной группы по сравнению с таковыми у пациенток контрольной группы не выявил значительных изменений.
В основной группе отмечена тенденция к снижению показателей КДО (на 2,5%), уменьшение ФВ на 5,1% и увеличение КСО на 8,1%.
Можно предположить, что с присоединением преэклампсии за счет изменений в кардиогемодинамике происходят соответствующие изменения сократительной функции миокарда желудочков. Так, снижение КДО и повышение КСО левого желудочка приводят к снижению фракции выброса.
Для более детального анализа происходящих изменений насосной функции сердца в указанные сроки гестации у беременных с легкой ПЭ мы изучили показатели геометрии сердца (табл. 3).
Показатели КДР и КСР у беременных основной группы по сравнению с контрольными значениями характеризовались лишь тенденцией к снижению (p>0,05). Размеры стенок левого предсердия, правого желудочка, диаметр аорты также не претерпевали существенных изменений. Однако ТЗСЛЖ и ТМЖП были увеличены соответственно на 37,5 и 23,8% (p<0,001 в обоих случаях). Отмечено также достоверное повышение ОТС на 28,9% (p<0,001). Увеличение толщины стенок левого желудочка обусловливало повышение ММЛЖ на 28% (p<0,001) и ИММЛЖ на 14,3% (p<0,01). Это указывает на гипертрофию левого желудочка, работающего в условиях высокого периферического давления. Повышение коэффициента диспропорциональности на 9,3% свидетельствовало о пропорциональном увеличении миокарда левого желудочка.
Обсуждение
Таким образом, из всех изученных нами показателей геометрии сердца наиболее информативными оказались ТЗСЛЖ, ТМЖП, ОТС, ММЛЖ и ИММЛЖ.
Используя значения показателей ИММЛЖ и ОТС, у беременных женщин с легкой преэклампсией на 30–34-й неделе гестации мы констатировали следующие типы геометрии левого желудочка.
У 1 (0,6%) беременной женщины показатели соответствовали эксцентрическому типу геометрии левого желудочка.
У 20 (19,8%) беременных значения ИММЛЖ находились в пределах 119–127 г/м², а ОТС – 0,47–0,60 ЕД, что свидетельствовало о наличии у них концентрической гипертрофии, которая и приводила к снижению сократительной способности левого желудочка, проявляющейся в уменьшении показателей КДО до 120–131 мл, ФВ до 59–61%.
Основываясь на полученных данных, у 39 (38,6%) беременных женщин диагностировали концентрическое ремоделирование; ИММЛЖ в этих случаях соответствовал норме, а ОТС колебался в пределах от 0,51 до 0,60 ЕД.
Для 41 (40,6%) беременной этой группы была характерна нормальная геометрия левого желудочка, т.к. показатель ИММЛЖ был в пределах нормальных значений, а ОТС колебался в диапазоне от 0,46 до 0,49 ЕД.
Надо полагать, что изменение геометрии левого желудочка (уменьшение соотношения радиус:толщина стенки) у большинства беременных с гипертензией объясняется необходимостью поддержания функции сердца. С учетом сказанного все беременные женщины с концентрическим типом геометрии левого желудочка в процессе проводимой терапии (базисной магнезиальной, гипотензивной, спазмолитической) были взяты нами под наблюдение. У семи из них, несмотря на проводимую корригирующую терапию, отмечена резистентная артериальная гипертензия с ухудшением показателей насосной функции левого желудочка со снижением ФВ. Все это требовало перевода этих беременных в группу тяжелой преэклампсии с последующим решением вопроса о выборе времени и метода родоразрешения.
Выявленное у 39 беременных основной группы концентрическое ремоделирование левого желудочка рассматривали как начальную стадию общего патогенетического процесса в ответ на повышение ОПСС, тонуса резистивных сосудов на фоне увеличения ОЦК.
По современным представлениям, в ответ на любую агрессию (в нашем случае артериальная гипертензия) миокард отвечает структурно-функциональной перестройкой, изменением насосной функции сердца, систолической и диастолической составляющих, которые авторы представляют как ремоделирование [12].
Очень важно, на наш взгляд, разграничивать ситуации, когда увеличение количества и массы функционирующих структур миокарда служит компенсаторным процессом и когда возрастающие требования к сердцу обусловливают переход приспособительного механизма в патологический процесс.
Поскольку у беременных с концентрическим ремоделированием снижаются показатели разовой и минутной производительности сердца, фракции выброса на фоне артериальной гипертензии и повышенного ОПСС, что приводит к увеличению ТЗСЛЖ и ТМЖП, повышению ММЛЖ и ИММЛЖ, можно предположить, что концентрическое ремоделирование левого желудочка, констатированное нами у 39 беременных основной группы, не укладывается в рамки компенсаторных реакций. Оно скорее всего служит признаком нарастания патоморфологических изменений в системе кровообращения.
Продолжение воздействия отрицательных факторов (артериальная гипертензия, повышение ОПСС, тахикардия, снижение сократительной способности миокарда и др.), по-видимому, может способствовать прогрессированию патологического процесса с переходом концентрического ремоделирования в концентрический тип геометрии левого желудочка.
В указанной группе беременных женщин на фоне корригирующей терапии осуществляли мониторинг изучаемых показателей. В 33 случаях терапия оказалась эффективной, на что указывало снижение ОТС до 0,45 ЕД и ниже (0,39±0,02 ЕД). У оставшихся 6 пациенток на фоне терапии патологический процесс прогрессировал, что сопровождалось повышением ММЛЖ и ИММЛЖ с формированием стойкой концентрической геометрии сердца и нарушением его функции, в связи с чем они были переведены в группу пациенток с тяжелой преэклампсией.
Что касается одной пациентки с эксцентрической гипертрофией и с хронической гипертензией, то указанные изменения геометрии левого желудочка мы рассматривали как вариант истинной гипертрофии левого желудочка. В связи со стойкостью вышеуказанных изменений, несмотря на проводимую терапию, направленную на разгрузку кровообращения (магнезия, спазмолитики, диуретики, антиоксиданты, сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры-кардет), эта пациентка была переведена для дальнейшего наблюдения и решения вопроса об акушерской тактике в группу беременных с тяжелой преэклампсией.
Заключение
Мониторирование показателей кардиогемодинамики и центральной гемодинамики матери позволяет оценить тип геометрии сердца, прогнозировать возможные гемодинамические осложнения, следить за эффективностью проводимой терапии, не дожидаясь прогресса клинических проявлений, своевременно оценивать тяжесть преэклампсии.
