Современное состояние и проблемы хирургических методов лечения рубцовых деформаций мягких тканей головы и шеи

Введение

Несмотря на кардинальные успехи в челюстно-лицевой, пластической и реконструктивно-восстановительной хирургии, коррекция рубцовых деформаций мягких тканей головы и шеи является остроактуальной задачей современной медицины.

На текущей ступени развития социума клиническая и эстетическая реабилитация пациентов с рубцовой деформацией мягких тканей головы и шеи обрела большое значение и представляет собой ведущую проблему реконструктивно-восстановительной хирургии, которая нуждается в ее незамедлительном решении с вовлечением инновационных методов лечения.

Подсчитано, что каждый год у 100 млн человек по всему миру появляются шрамы после травм и хирургических вмешательств и 15 млн из них будут иметь неэстетические или гипертрофические и келоидные рубцы [1]. За последние годы число методов коррекции рубцовых деформаций мягких тканей головы и шеи серьезно возросло, тем не менее ни один из них не может служить совершенным образцом лечения данной патологии.

Прежде чем приступить к обзору имеющихся методов коррекции рубцовых деформаций головы и шеи, рассмотрим клинические признаки и патогенез рубцовых деформаций мягких тканей.

Рубец непредотвратимо формируется при регенерации мягких тканей вследствие ее травматизации и служит конечным этапом естественного процесса заживления раны. При повреждении здоровой ткани организм запускает защитные механизмы и вместо полноценного восстановления кожных покровов поврежденный участок стремительно восполняется видоизмененной рубцовой тканью. Рубцовая ткань состоит в основном из коллагена и отличается от нормальной тем, что коллагеновые волокна не переплетаются, а располагаются параллельно.

Перспектива рубцовых деформаций мягких тканей обусловлена рядом факторов, таких как возраст, генетическая предрасположенность, расовые факторы, нарушения обмена веществ, локализация, площадь и глубина повреждения, расположение в функционально-активной зоне, наличие инфекции, ультрафиолетовое и рентгеновское облучение [2, 3].

Вид послеоперационных рубцов напрямую связан с выполняемой техникой и квалификацией хирурга. Так, например, при неадекватном сближении краев раны увеличивается риск ее расширения и, наоборот, при излишнем стягивании вследствие недостаточного питания и некротизации увеличивается площадь пораженной ткани, в дальнейшем – увеличение ширины рубца.

Разграничивают два типа заживления ран: первичным и вторичным натяжением:

• процесс заживление первичным натяжением возникает при контакте краев раны при условии отсутствия инфекционных агентов и при незначительном количестве нежизнеспособных тканей. Чаще встречается после оперативных вмешательств. В этих случаях края раны ровные, пространство заполнено фибриновыми сгустками, что сохраняет края раны от обезвоживания и инфицирования [8];
• процесс заживления вторичным натяжением представляет собой очищение раны от омертвевших тканей, устранение воспалительного процесса, вследствие чего не происходит резорбции созревавших грануляций и формирующегося рубца. Этот процесс приводит к организации патологического рубца – келоидного или гипертрофического [3].

В настоящее время принята следующая классификация рубцов [9]:

I. Физиологические (нормотрофические).

II. Патологические:

1. Атрофические:

• колотые;
• прямоугольные;
• закругленные;
• стрии.

2. Гипертрофические.

3. Келоидные:

А. По этиологии:

• истинные келоидные рубцы;
• ложные келоидные рубцы.

Б. По морфологии:

• фибробластические (активные);
• фиброзные (стабильные) [4].

При решении вопроса о выборе метода лечения наиболее часто используется классификация, предусматривающая соотношение уровня поверхности рубца к окружающим тканям.

Нормотрофический рубец представляет собой форму аккуратной линейной тонкой белесой полоски, по цвету практически не отличается от здоровой кожи, располагается в пределах раны, по высоте соответствует уровню поверхности кожи, не содержит сосудов, безболезненный. Нормотрофические рубцы в большинстве случаев служат исходом заживления поверхностных ран, а также ровных разрезов на коже при оперативных вмешательствах [9].

Атрофический рубец – это безболезненный тонкий сморщенный плоский рубец с просвечивающимися сосудами, создает эффект «-»ткани. Атрофические рубцы располагаются в пределах раны, ниже уровня поверхности здоровой кожи. Встречаются чаще гипертрофических и келоидных рубцов [9, 10].

Гипертрофический рубец представляет собой гладкую, плотную, но не упругую структуру, которая возвышается над уровнем поверхности кожи в связи с большим скоплением коллагена и создает эффект «+»ткани, безболезнен, богат сосудами, подвижен. Гипертрофические рубцы образуются в течение нескольких недель, затем их рост плавно прекращается и со временем они уменьшаются. В отличие от келоидных рубцов гипертрофические не выходят за пределы раны [9, 10].

Келоидные рубцы – самый неблагоприятный исход заживления раны, как правило, требующий обязательной коррекции. Келоидные рубцы образуются в течение нескольких месяцев, самостоятельно регрессируют редко. Представляют собой новообразование неправильной формы, имеют бугристую поверхность, богаты сосудами, болезненны. Выходят за пределы раны и выступают над поверхностью окружающей ткани. Это связано с прохождением в тканях атипичных патофизиологических процессов заживления раны: синтез коллагена при келоидных рубцах происходит интенсивнее и дольше, чем при нормальном заживлении, избыточная выработка цитокинов, дефект фибробластов, нарушение контроля кератиноцитов над фибробластами, замедление их апоптоза [9, 10].

Проблема профилактики и коррекции гипертрофических и келоидных рубцов имеет масштабное значение для пластической и реконструктивной хирургии.

В челюстно-лицевой области (ЧЛО) келоидные и гипертрофические рубцы влекут за собой много функциональных нарушений и деформаций. Поражаются такие системы, как дыхательная, зрительная, пищеварительная и др. Вместе с тем сопровождаются ощущениями боли, зуда, жжения [11].

Следовательно, при построении плана оперативного вмешательства в ЧЛО хирург устанавливает задачу не только устранить эстетический дефект, но и вернуть полноценное восстановление нарушенных процессов.

Положительный результат лечения напрямую зависит от соблюдения определенных принципов закрытия ран: сохранения кровообращения на всей глубине раны; полноценного сближения стенок раны и поддержания адекватного сопоставления краев в течение всего периода формирования рубца; минимального воздействия шовного материала на кожу [12].

В настоящее время существует много методов кожно-пластических операций, в классификации ВОЗ они представлены следующим образом:

I. Несвободная кожная пластика:

1. Кожная пластика местными тканями.

1.1. Реплантация частично отторгнутого кожного лоскута.

1.2. Нанесение послабляющих разрезов в области раны (V–Y-пластика по Диффенбаху).

1.3. С перемещением кожных лоскутов:

1.3.1. По Ю.К. Шимановскому (встречные прямоугольники);

1.3.2. По А.А. Лимбергу (встречные треугольники);

1.3.3. По В.М. Гришкевичу (трапециевидные лоскуты).

1.4. Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская пластика» по Сушрута – пластика носа при помощи кожи лба).

1.5. Метод предварительной дермотензии.

2. Отдаленная кожная пластика с перемещением лоскута:

2.1. Прямая пересадка лоскута («итальянский способ по Таллиакоцци, мостовидный лоскут), мигрирующий кожный лоскут – плоский, стебельчатый по В.П. Филатову; одномоментная пересадка лоскута на микрососудистых анастомозах.

II. Свободная кожная пластика:

1. Полнослойным кожным транспалантатом:

1.1. По В.К. Красовитову – реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва;

1.2. Трансплантация лоскутов с отторгнутых или ампутированных частей;

1.3. Трансплантация кожи с пластикой донорской поверхности по Б.В. Парину–А.К.Тычинкиной;

1.4. Способ пластики перфорированным полнослойным трансплантатом с послабляющими разрезами по краям по Ю.Ю. Джанелидзе.

2. Расщепленным кожным трансплантатом:

2.1. Цельным трансплантатом;

2.2. Перфорированным трансплантатом;

2.3. Марочным способом по Ж. Ревердену–С.М. Янович–Чайнскому.

Учтя основные характеристики рубцовой ткани, локализацию и направленность относительно всех областей ЧЛО, качество соседних тканей, а также срок существования рубца, мы выделили несколько методов хирургического лечения рубцовых деформаций мягких тканей головы и шеи, наиболее часто применяемых в хирургической практике. Это пластические операции местными тканями, пластика лоскутом на питающей ножке, свободная кожная пластика, пластика лоскутами на микрососудистых анастомозах, метод экспандерной дермотензии и липофиллинг.

Пластика местными тканями

Большой вклад в развитие пластики местными тканями в ЧЛО внесли Ю.К. Шимановский, J.F. Dieffenbach, С.A. Burow, А.Э. Рауэр, Н.М. Михельсон, А.А. Лимберг. Пластику местными тканями применяют при условно небольших дефектах мягких тканей путем мобилизации и сближения краев раны. При необходимости удлинения рубца, например при ограничении движения из-за сильного натяжения, используют пластику встречными треугольными лоскутами (Z-пластика). Данный метод уменьшает стягивание в места рубца за счет перемещения треугольных лоскутов кожи, что позволяет изменить – одна из причин образования гипертрофического рубца, при Z-пластике гипертрофических рубцов расстояние встречного перемещения краев раны и сформированных лоскутов возрастает на ширину гипертрофического рубца, и чем эта величина больше, тем труднее решить проблему наложения швов без значительного натяжения. Этот ведущий фактор нужно иметь в виду при создании плана хирургического лечения, потому что он предлежит правильной оценке состояния и лабильности соседних тканей, а также сохранению удовлетворительного кровоснабжения лоскутов. Пластика встречными треугольными лоскутами результативна при коррекции келоидных рубцов, т.к. разместившиеся вертикально рубцы могут приобретать более уплощенную форму в горизонтальном положении. Получается, что при делении вертикальных рубцов на сегменты, их созревание проходит условно быстрее. W- и Z-образная пластика предоставляет возможность не только достигать хорошего эстетического результата, но и исправлять функциональные нарушения [13, 14, 17]. Посредством перестановки встречных лоскутов появляется возможность заместить одну часть ткани другой, сходной с ней по качественным свойствам, и значимо удлинить расстояние между смещенными областями, восстановив при этом симметрию. Исход зависит от эластичности кожи и ее лабильности за счет подкожно-жирового слоя. Недостатки этих способов пластики состоят в образовании рубцов в окружности бывшего дефекта, а также в невозможности получить удвоенный лоскут при необходимости формирования, например, крыльев носа [18–21].

При больших рубцовых деформациях и дефектах мягких тканей лица возможности пластики местными тканями становятся ограниченными и приходится или прибегать к пересадке свободных кожных трансплантатов, или применять многоэтапную пластику филатовским стеблем [16].

Пластика лоскутом на питающей ножке

При невозможности закрытия дефектов мягких тканей головы и шеи способом перемещения местных тканей используется метод кожной пластики лоскутами на ножке, полученными из соседних областей лица или из других частей тела. Этот вид пластики также применяют при недостаточном для пластики наличии местных тканей, но наличии лоскута, который можно ротировать на суставную поверхность на сосудистой ножке [18, 20].

Все кожные лоскуты в ЧЛО делят на группы:

1. Однослойные лоскуты:

• на более или менее длинной и открытой ножке;
• на длинной, но более узкой и скрытой ножке, содержащей в своей толще магистральный сосуд;
• мостовидный с двумя ножками [22].

2. Удвоенные (двухслойные) – приготавливаются из двух однослойных лоскутов, сращенных на определенном протяжении своей обнаженной (раневой) поверхностью, при открытой ножке.

3. Лоскуты на заранее приготовленном круглом стебле (филатовские лоскуты) [18].

Метод пластики лоскутом на питающей ножке применим как для восстановления кожных покровов, так и для устранения более глубоких дефектов за счет одномоментности операции и осевого характера кровоснабжения тканей, обеспечивающего неплохую выживаемость лоскута [23].

Свободная кожная пластика

Первый опыт свободной пересадки кожи в реконструктивно-восстановительной хирургии ЧЛО был применен в 1823 г. Ch.H. Bunger, который в ЧЛО пересадил кусочек кожи с бедра на нос.

Я. Золтана (1983) считал, что замещение дефекта кожных покровов после иссечения гипертрофического рубца свободно пересаженным кожным лоскутом приводит к положительным результатам. R. Ogawa (2012) рассматривал кожную пластику как метод выбора при работе с тяжелыми келоидными рубцами. Благоприятствующими областями забора трансплантата для пересадки кожи на лицо являются заушная область, внутренняя поверхность плеча и бедра. Это связано с тем, что кожа данных областей близка по цвету к лицу и не имеет волосяных фолликулов. При пересадке свободных лоскутов существуют определенные правила: лоскут должен находиться на новом месте в том же натяжении, в котором он был на первоначальном месте взятия трансплантата, потому что при сокращении лоскута уменьшаются или закрываются просветы пересеченных сосудов. Свободная пересадка кожных лоскутов нуждается в тщательном планировании и четком соблюдении техники данного оперативного вмешательства. Хорошее кровоснабжение мягких тканей головы и шеи часто вызывает послеоперационные гематомы. Также близкое расположение полости рта и носа увеличивает риск проникновения инфекции. При использовании данной методики не всегда возможно получить положительный эстетический результат. Но самыми неблагоприятными осложнениями считаются сморщивание и рубцовое перерождение пересаженного трансплантата [18, 23].

Пластика лоскутами на микрососудистых анастомозах

Для многих крупных дефектов в большинстве случаев данная техника остается основным реконструктивным методом. В отличие от других методов пластика лоскутами на микрососудистых анастомозах обеспечивает восполнение не только кожи, но и дефектов мягких тканей.

Недостатки: значительная техническая сложность, длительность и огромный риск нарушения кровоснабжения в трансплантируемых тканях [23, 24].

Экспандерная дермотензия

Эндоскопическая имплантация экспандеров, силиконовых баллонов, ускоренная методика растяжения и модифицированная пластика растянутыми тканями позволяют значительно улучшить результаты лечения. Пластический материал, полученный посредством растяжения тканей экспандером, обладает такими же качественными характеристиками, как и нормальная кожа [23]. Отрицательными моментами баллонного растяжения представляются нередкие осложнения в виде серомы, гематомы, расхождения краев раны с инфицированием, пролежни под экспандером. На сегодняшний день используют латексные и силиконовые эндоэкспандеры. Силиконовые влекут за собой минимальную воспалительную реакцию организма, а значит, более инертны [6, 20].

Липофилинг

Коррекция рубцовых деформаций мягких тканей головы и шеи может быть достигнута при использовании трансплантации аутологичного жира. Научные исследования показывают, что введение жировых клеток в рубцовую ткань способствует ускорению ее регенерации. Липофилинг используется при незначительной площади рубца, небольшой глубине и удовлетворительном кровоснабжении местных тканей [24]. В отечественной медицинской литературе встречаются единичные работы по аутотрансплантации жировой ткани в исследованиях И. Данищук, А. Боровикова (2003); C.B. Савченко, М.А. Суламанидзе, Г.М. Суламанидзе (2003). В качестве одного из наиболее эффективных материалов для этой цели рассматриваются мультипотентные стромальные клетки жировой ткани (МСКЖТ) [25].

В многочисленных исследованиях показано, что МСКЖТ обладают выраженной ангиогенной активностью, в основном за счет секреции факторов роста эндотелия сосудов (VEGF), фактора роста гепатоцитов (HGF), а также хемокинов и нейрогенных факторов. Трансплантация мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток (ММСК) способна ускорить процесс приживления гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), соответственно, процесс восстановления регенерации тканей. Эффективность применения ММСК в качестве котрансплантата при введении ГСК обусловлена тем, что они вырабатывают цитокины и факторы роста, необходимые для дифференцировки гемопоэтических стволовых клеток [25].

Заключение

Проведя литературный анализ по хирургическим методам коррекции рубцовых деформаций мягких тканей головы и шеи, можно сказать, что сегодня существует много конкурирующих между собой методов коррекции рубцовых деформаций кожи в ЧЛО. Их использование всегда должно проходить по показаниям с учетом достоинств и недостатков каждого. Мы не встретили единого варианта коррекции и профилактики рубцовых деформаций на ранних этапах формирования, а также сформировавшихся рубцов. Сегодня не существует согласованного подхода к методам хирургического лечения рубцов кожи и нет единогласного мнения по каждому методу. В связи с этим усовершенствование имеющихся и поиск новых методов остаются актуальной целью пластической и реконструктивной хирургии, которая предоставит хирургам возможность свободно внедрять их в практику, а также создавать новые нестандартные подходы к решению традиционных задач.