Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к наиболее распространенным заболеваниям инфекционной (преимущественно бактериальной) этиологии у людей всех возрастных групп и сопровождаются высокой смертностью, особенно среди лиц пожилого возраста и новорожденных. Впервые убедительные доказательства инфекционной природы пневмоний были получены в 1882–83 гг. Friedlander, обнаружившим микробы в легочной ткани более чем у 50 умерших больных. В настоящее время описано более 100 микроорганизмов, способных вызывать ВП, почти все они были хотя бы однократно обнаружены при биопсии легочной ткани.
Патогенез
Ведущим патогенетическим механизмом, обусловливающим развитие пневмонии, является микроаспирация бактерий, составляющих нормальную микрофлору верхних дыхательных путей (ВДП). При этом имеет значение массивность дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентность на фоне снижения противоинфекционной защиты нижних дыхательных путей (НДП). Примером может служить возникновение пневмококковой (Streptococcus pneumoniae) ВП, инфицирование легких Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.
Менее частый путь возникновения пневмонии – вдыхание аэрозоля, содержащего возбудитель, что обычно отмечается при инфицировании “атипичными” микроорганизмами – Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.
Редко встречается распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трехстворчатого клапана, септический тромбофлебит вен таза) и непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени, проникающие ранения грудной полости и др.). Этиологическими агентами при этих патогенетических вариантах ВП могут быть Staphylococcus spp., грамотрицательные бактерии, анаэробные микроорганизмы, что не исключает их участия в реализации других механизмов развития ВП.
Таким образом, исходя из патогенеза пневмоний, их этиологическая структура чаще всего представлена микрофлорой ВДП, состав которой может отличаться у различных пациентов в зависимости от внешней среды, возраста, общего состояния здоровья, наличия сопутствующих заболеваний, предшествующей антибактериальной терапии. Учет этих особенностей важен для прогнозирования этиологии пневмоний внебольничного происхождения, планирования тактики микробиологического обследования пациента и выбора рациональной эмпирической антимикробной терапии.
Этиология
Изучению этиологии ВП посвящено множество зарубежных и в меньшей мере отечественных публикаций. Казалось бы, этих работ вполне достаточно для получения полной и объективной картины этиологической структуры ВП. Однако сопоставление результатов разных исследователей может ввести в заблуждение, если не учитывать следующие факторы:
- условия оказания медицинской помощи больным ВП (на амбулаторном этапе или в соматическом отделении стационара либо в отделении реанимации и интенсивной терапии – ОРИТ);
- особенности популяции пациентов (возраст; наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний – хронической обструктивной болезни легких – ХОБЛ, иммунодефицитных состояний, алкоголизма; предшествующая антибактериальная терапия; пребывание в доме престарелых или других изолированных коллективах);
- эндемичные особенности региона и эпидемиологическую обстановку во время проведения исследования;
- характер и адекватность исследуемых материалов, чувствительность и специфичность применяемых диагностических методов, критерии оценки получаемых результатов.
Соотношение госпитализированных больных с ВП отличается в разных странах, также различны критерии госпитализации пациентов в ОРИТ и показания к проведению интубации легких. Поэтому стационарные пациенты в одном сравниваемом исследовании могут частично или полностью соответствовать амбулаторным больным в другом исследовании, что усложняет проведение сравнительной оценки полученных данных.
Немаловажную роль играют популяционные факторы. Так, возрастной критерий во многом определяет частоту микоплазменной инфекции, которая снижается к старости. Это справедливо и для легионеллезной инфекции. Не подлежат сравнению исследования, где различия в числе пациентов с иммунодефицитами превышают 25 %, между тем не во всех работах принимается во внимание эта категория больных, равно как и с другими сопутствующими заболеваниями.
Этиология ВП может меняться в зависимости от времени года (например, для Ку–лихорадки более характерным является весенний период), либо варьируется в более длительные временны'е интервалы (например, микоплазменная инфекция возникает с периодичностью 4–7 лет, преимущественно в осенне–зимний период). Поэтому исследования по изучению этиологии ВП должны охватывать достаточно продолжительный отрезок времени с учетом сезонных колебаний и эпидемиологической природы потенциальных возбудителей. Следует также учитывать географию региона, которая может накладывать отпечаток на этиологическую структуру ВП (например, легионеллез более распространен в средиземноморских странах, но типичен для Северной Европы; Coxiella burnetti практически не встречается в скандинавских странах, но является вторым по частоте возбудителем ВП после пневмококка на северо–западе Испании).
При сравнении разных исследований важно, чтобы в них использовались одинаковые методические подходы и правильно интерпретировались результаты. В реальности этого трудно достичь, несмотря на то что формально в подавляющем большинстве работ соблюдаются необходимые требования к этиологической диагностике ВП. Например, в исследованиях, где уделено повышенное внимание пневмококку, частота его обнаружения будет выше, чем в другом, казалось бы, аналогичном исследовании [1].
На основе изучения результатов 41 проспективного исследования этиологии ВП у взрослых был получен этиологический “портрет” пневмонии у разных категорий больных в европейских странах (табл. 1).
Как у амбулаторных, так и у госпитализированных (включая ОРИТ) больных этиология ВП представлена достаточно широким и практически одинаковым перечнем возбудителей, однако многие из них отличаются по частоте обнаружения у разных категорий. S. pneumoniae превалирует над другими патогенами, а у госпитализированных больных этот возбудитель встречается чаще. Однако при рассмотрении результатов каждого проспективного исследования в отдельности обращает на себя внимание широкая вариабельность частоты выявления пневмококковой инфекции вне зависимости от категории больных (см. рисунок), что, скорее всего, связано с методическими различиями в идентификации S. pneumoniae.
Инфекции, обусловленные S. aureus, Legionella spp. и представителями Enterobacteriaceae, значительно чаще выявляются у больных, находящихся в ОРИТ, что подразумевает более тяжелое течение ВП. Однако следует отметить сложность интерпретации результатов диагностики “грамотрицательной” инфекции из–за недостатка объективных критериев, поскольку, как правило, она диагностируется только на основании выделения возбудителей из мокроты. Частота микоплазменной инфекции возрастает по мере снижения тяжести заболевания, и она редко встречается у пациентов ОРИТ.
H. influenzae является истинным возбудителем ВП, хотя определяется не часто. К числу редких этиологических агентов относятся M. catarrhalis, C. burnetii и C. psittaci (часто прослеживаются контакты с птицами). Истинное значение C. pneumoniae при ВП изучено недостаточно. В отдельных европейских странах хламидийная инфекция носит эпидемический характер и часто осложняется бактериальной инфекцией. Остается неясной роль вирусов: являются ли они первичными этиологическими агентами ВП, либо только инициируют развитие вторичной бактериальной инфекции. Очевидно что, ответ будет получен по мере совершенствования методов их детекции в рутинной практике.
Удельный вес смешанных инфекций при ВП обычно не превышает 10 %, однако в отдельных исследованиях этот показатель достигает 27 % [3], а у лиц старше 60 лет – 54 % [4]. Различия могут быть обусловлены неодинаковыми методическими подходами к диагностике ВП. Кроме того, при обнаружении двух возбудителей трудно определить роль каждого из них: являются ли они равнозначными этиологическими агентами, либо один инициирует нарушение слизистой оболочки бронхов, а другой вызывает ВП.
В каждой из трех категорий больных наиболее многочисленную группу составляют пациенты с неустановленной этиологией ВП. В числе причин может быть неинфекционная природа заболевания, имитирующего пневмонию, а также микроорганизмы, трудно выделяемые обычными методами (анаэробы, некультивируемые формы бактерий или еще не описанные микробы). Однако отдельные работы свидетельствуют о том, что основная причина заключается в недостаточном внимании к выявлению S. pneumoniae. Доказательствами тому служат сходные клиническое течение и клинико–лабораторные данные при сравнении этих пневмоний с пневмококковыми ВП [5], а также повышение результативности этиологической расшифровки ВП до 75 % при более тщательной диагностике пневмококковой инфекции [6, 7].
Во многих исследованиях прослежена взаимосвязь между этиологией ВП и эпидемиологическими факторами, влияющими на развитие заболевания. Эти наблюдения нашли отражение в авторитетных зарубежных руководствах по лечению пневмонии (табл. 2).
Представленные в табл. 2 данные позволяют в соответствующих ситуациях определить направление диагностического поиска этиологических агентов ВП и тактику эмпирической антимикробной терапии.
Микробиологическая диагностика
Результативность и достоверность этиологической диагностики ВП во многом зависят от своевременного получения полноценного биологического материала и его адекватности целям исследования, чувствительности и специфичности применяемых методов и их комбинаций, правильной трактовки полученных результатов. Необходимо соблюдать разумный баланс между интенсивностью и инвазивностью проводимых у пациента диагностических процедур и назначением эмпирической антибактериальной терапии без установления точного этиологического диагноза. Крайне затрудняют этиологическую диагностику ВП следующие факторы:
- отсутствие мокроты на ранних сроках заболевания у 10–30 % больных и невозможность получения бронхиального секрета инвазивными методами из–за тяжести состояния больного, недостаточной квалификации медперсонала либо по другим причинам;
- частая контаминация бронхиального содержимого микрофлорой ВДП и полости рта; высокий уровень носительства S. pneumoniae, H. influenzae и других условных патогенов (от 5 до 60 % в разных возрастных группах и коллективах населения);
- применение антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе.
У пациентов с ВП, лечение которых проводится в амбулаторных условиях, рутинные микробиологические исследования (мокроты, крови и др.) не рекомендуются. Только при неэффективности стартовой эмпирической антимикробной терапии показано бактериологическое исследование мокроты. Серодиагностика может понадобиться в период эпидемий (например, легионеллеза, микоплазменной инфекции) или по особым клиническим и эпидемиологическим причинам.
У госпитализированных пациентов набор исследований определяется тяжестью заболевания, наличием эпидемиологических факторов риска, неэффективностью проводимой эмпирической терапии. Так как пневмококковая ВП в первые дни болезни в 20–30 % случаев сопровождается транзиторной бактериемией, обычно рекомендуется посев крови, взятой двумя раздельными венопункциями с интервалом 30–40 минут, что снижает частоту ложноположительных результатов за счет бактерий–контаминантов кожи на 70 %. Более длительная бактериемия является неблагоприятным прогностическим признаком. Оптимальный объем крови для исследования – 20–30 мл, а соотношение крови и жидкой питательной среды должно быть не менее 1 : 5 и не более 1 : 10. Несоблюдение этих условий снижает результативность анализа.
Бактериологическое исследование мокроты с полуколичественной оценкой выделенной микрофлоры позволяет выявить диагностически значимые титры возбудителя (106 КОЕ/мл и выше), а предварительная микроскопия мазков в окраске по Граму при малом увеличении (объектив × 10) – оценить качество биоматериала по наличию в поле зрения полиморфно–ядерных лейкоцитов (ПЯЛ), или “клеток воспаления”. В гнойной мокроте число ПЯЛ в поле зрения обычно не менее 25, а эпителиальных клеток – не более 10. Такой образец признается качественным и пригодным для посева. Бактериоскопический метод позволяет также судить о наличии и характере микробных клеток в патологическом материале, причем результат можно получить в течение одного часа. Чувствительность по разным оценкам варьирует от 35 до 96 %, а специфичность – от 12 до 85 % [10–14].
Результативность и специфичность бактериологической диагностики (посева) зависит не только от качества и сроков доставки материала (мокроты, браш–биоптатов, бронхиальных смывов, плевральной жидкости), но также от выбора адекватных питательных сред, условий культивирования микроорганизмов и правильной их идентификации. Например, S. pneumoniae нуждается в повышенном содержании СО2, поэтому инкубация посевов в обычной атмосфере неизбежно ведет к ложноотрицательным результатам. Основным тестом, позволяющим отличить пневмококк от сходных с ним по характеру гемолиза эритроцитов на кровяном агаре зеленящих стрептококков, является его чувствительность к оптохину. Однако растет число сообщений о приобретении S. pneumoniae резистентности к оптохину [15].
Альтернативными тестами являются чувствительность к солям желчных кислот и латекс–агглютинация с поливалентной пневмококковой антисывороткой, но и эти тесты не всегда дают однозначные результаты. Точная идентификация таких изолятов возможна только с помощью малодоступного ПЦР–метода. Эта проблема пока не достигла угрожающих масштабов, но отмечаемое во всем мире снижение частоты пневмококковой инфекции связано, вероятно, не только с изменением ее эпидемиологии, но и с возрастающими трудностями индикации S. pneumoniae. Культуральная диагностика ВП охватывает не более 40 % вероятных возбудителей, а при трактовке результатов существует опасность переоценки роли выделенных условных патогенов, которые могут оказаться колонизирующей микрофлорой.
Повторное микробиологическое исследование мокроты проводится при некачественно взятом материале при первом исследовании, неэффективности антибактериальной терапии, затяжном течении ВП, появлении рентгенологических, клинических, лабораторных данных, указывающих на возникновение суперинфекции, выделении нетипичных условных патогенов в диагностических титрах.
Серологические методы при наличии антительных диагностикумов позволяют выявить возбудители ВП непосредственно в материалах, обычно используемых для посевов. Их чувствительность и специфичность зависят от качества диагностикумов, а разрешающая способность – от вида серологической реакции, на которой основан метод. Как правило, используются реакции иммунофлюоресценции, латекс– и ко–агглютинации, иммуноферментный анализ (в частности, для обнаружения легионеллезного антигена в моче, появляющегося на 5–10 день после первых симптомов болезни; чувствительность 66 %, специфичность 100 %), встречный иммуноэлектрофорез, иммунохроматографический тест (для обнаружения пневмококкового С–полисахарида в моче используют набор BINAX NOW, обеспечивающий чувствительность до 86 % и специфичность 94 %). При выявлении капсульных антигенов пневмококка в сыворотке крови, моче и мокроте чувствительность теста латекс–агглютинации составляет соответственно 40, 60–70 и 93 % [16–20].
Методы серодиагностики применяются для выявления антител чаще в парных сыворотках больных (взятых с интервалом 7–10 дней), как правило, при подозрении на ВП, обусловленные “атипичными” возбудителями (хотя достаточно перспективным для диагностики пневмококковой инфекции является определение антител к пневмолизину). При этом диагноз ставят либо по установленным диагностическим титрам антител разных классов (IgM, IgA и реже – IgG), либо по нарастанию их титра в 4 и более раз [21–23].
Все большее применение в диагностике ВП находят молекулярно–генетические методы, основанные на гибридизации нуклеиновых кислот и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Арсенал диагностикумов расширяется, но сами методы остаются малодоступными в рутинной практике [23, 24].
Антимикробная терапия
В современных условиях при выборе тактики антимикробной терапии ВП необходимо учитывать не только спектр наиболее вероятных возбудителей, но и тенденции формирования антибиотикорезистентности ведущих этиологических агентов.
При неосложненной ВП длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При “атипичной” (микоплазменной и хламидийной) ВП антимикробную терапию продолжают 14 дней, при ВП стафилококковой этиологии – до 2–3 недель, при установленной легионеллезной пневмонии – не менее 3 недель. Длительность антимикробной терапии осложненной пневмонии (деструкция, абсцедирование, эмпиема) определяют индивидуально. (Лечение осложнений ВП в данной публикации не рассматривается.)
Для S. pneumoniae – наиболее частого возбудителя ВП во всех возрастных группах больных – важной проблемой является рост числа штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах (Венгрия, Франция, Испания) удельный вес резистентных к пенициллину пневмококков достигает 40–60 % [25, 26]. Так как механизм резистентности связан не с продукцией бета–лактамаз, а с модификацией мишени действия антибиотика – пенициллинсвязывающих белков, ингибиторзащищенные пенициллины также неэффективны. Обычно устойчивость пневмококка к пенициллину ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам I–II поколений, макролидам, тетрациклинам и ко–тримоксазолу.
В России уровень резистентности низкий. По данным локальных исследований, в Москве частота устойчивых штаммов составляет 2 %, штаммов с промежуточной устойчивостью – 10 % [27], что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины [28]. В то же время увеличивается резистентность пневмококков к тетрациклинам (34–43 %) и ко–тримоксазолу (14–38 %) [29, 30], в отличие от низкого уровня резистентности к макролидам – 4 % [31], которые могут применяться при лечении ВП в амбулаторных условиях в виде монотерапии. “Старые” фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) характеризуются низкой активностью против пневмококков (риск клинической и бактериологической неудачи при лечении). Более новые препараты этой группы (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) отличаются высокой антипневмококковой активностью [8], а при их использовании в России не выявлено резистентности [28].
H. influenzae – второй по частоте возбудитель ВП, особенно у курильщиков и больных ХОБЛ. Высокой природной активностью против гемофильной палочки обладают аминопенициллины (амоксициллин при приеме внутрь предпочтительнее ампициллина, так как в 2 раза лучше всасывается из желудочно–кишечного тракта), цефалоспорины II–IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Основным механизмом развития устойчивости H. influenzae является продукция бета–лактамаз широкого спектра (до 10 % штаммов), которые способны разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения, частично цефаклор [32]. Препаратами выбора для лечения ВП, вызванных резистентными штаммами H. influenzae, являются защищенные аминопенициллины и цефалоспорины II поколения (цефалоспорины III–IV поколений и карбапенемы не имеют преимуществ). Крайне редко встречается устойчивость к “старым” фторхинолонам (ципрофлоксацину, офлоксацину, ломефлоксацину) [33]. Макролиды обладают клинически значимой активностью.
M. catarrhalis занимает третье место среди возбудителей ВП, 80–90 % штаммов продуцируют бета–лактамазы, разрушающие бензилпенициллин, аминопенициллины и цефалоспорины I поколения [34]. Активность бета–лактамаз полностью подавляется ингибиторами, поэтому амоксициллин/клавуланат сохраняет активность, как и цефалоспорины II поколения, фторхинолоны и в определенной мере – макролиды.
S. aureus достаточно редко вызывает ВП, но его роль усиливается у больных пожилого возраста, у алкоголиков и наркоманов, а также после перенесенного гриппа. Около 70–80 % штаммов продуцируют бета–лактамазы, разрушающие природные и полусинтетические пенициллины, кроме оксациллина и метициллина. Однако они полностью подавляются ингибиторами и не способны разрушать цефалоспорины и карбапенемы. Средствами выбора для лечения стафилококковых ВП являются оксациллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I–II поколений (цефалоспорины III поколения менее активны in vitro, а оральные препараты цефиксим и цефтибутен лишены антистафилококковой активности); при аллергии на бета–лактамы используют макролиды (кларитромицин обладает наилучшим эффектом против S. aureus), линкосамиды; среди фторхинолонов самой высокой антистафилококковой активностью обладает моксифлоксацин. Метициллинрезистентные штаммы S. aureus (MRSA) не характерны для ВП, но могут выделяться у больных при муковисцидозе (часто в ассоциации с P. aeruginosa) [35]. Против MRSA активны гликопептиды (ванкомицин), оксазолидиноны (линезолид) и рифампицин (в 80 % случаев).
M. pneumoniae обладает природной устойчивостью к бета–лактамным антибиотикам, так как лишены клеточной стенки и ее составной части – пептидогликана, который является мишенью для бета–лактамов. Наибольшей природной активностью обладают макролиды и тетрациклины, а новые фторхинолоны по активности превосходят более ранние препараты этой группы.
C. pneumoniae тоже устойчивы к бета–лактамам, аминогликозидам, а препаратами выбора для лечения хламидийных ВП являются макролидные антибиотики и тетрациклины (доксициклин). Высокой активностью характеризуются новые фторхинолоны, а из более ранних фторхинолонов наиболее активным против хламидий является офлоксацин.
L. pneumophila не является частым возбудителем ВП, но обычно приводит к тяжелому течению заболевания с развитием системной воспалительной реакции с экстрапульмональной симптоматикой. Наиболее высокой природной активностью против легионелл обладает рифампицин, который часто используют в комбинации с эритромицином. Также эффективны другие макролиды (особенно кларитромицин и азитромицин, создающие высокие концентрации в бронхиальном секрете), новые и “старые” фторхинолоны.
K. pneumoniae превалирует среди других Enterobacteriaceae в качестве возбудителя ВП, но встречается редко, как правило, у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и др.). Наиболее высокой природной активностью в отношении этого возбудителя обладают цефалоспорины III–IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.
P. aeruginosa при ВП играет минимальную роль и в редких случаях может вызывать заболевание у больных с бронхоэктазами и иммуносупрессией (например, при терапии глюкокортикоидами), у героиновых наркоманов, а также при муковисцидозе (часто в ассоциации с S. aureus, грибами рода Candida [35]). В отношении синегнойной палочки проявляют активность некоторые бета–лактамы (пиперациллин/тазобактам, цефтазидим, цефоперазон, цефепим, имипенем, меропенем), аминогликозиды и фторхинолоны (наиболее активны ципрофлоксацин и моксифлоксацин).
У амбулаторных пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний и нетяжелом течении ВП выраженный клинический эффект может быть получен при пероральном приеме амоксициллина (500 мг 3 раза в сутки) или макролида (азитромицин 500 мг в первые сутки, затем в последующие 4 дня по 250 мг 1 раз в сутки; кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки; рокситромицин 150 мг 2 раза в сутки; мидекамицин 400 мг 3 раза в сутки; спирамицин 3 млн МЕ 2 раза в сутки; эритромицин 500 мг 4 раза в сутки); ориентировочные сроки лечения – 7–10 дней. При аллергии на пенициллины или неэффективности амоксициллина в течение первых 3 дней назначают макролиды, респираторные фторхинолоны (внутрь 1 раз в сутки в течение 5–7 дней: гатифлоксацин 400 мг, ломефлоксацин 500 мг, моксифлоксацин 400 мг) или доксициклин (100 мг 2 раза в сутки).
Пациентам с ВП, которые не требуют госпитализации, но составляют группу риска (возраст старше 60 лет, алкоголизм, иммуносупрессия, сопутствующие заболевания внутренних органов, сахарный диабет, терапия системными глюкокортикоидами и/или бета–лактамами в течение последних 3 месяцев) следует назначать либо комбинированную терапию – бета–лактам (цефуроксима аксетил 500 мг 2 раза в сутки или амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки) + макролид (или доксициклин), либо монотерапию новыми фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин).
У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому терапию целесообразно начинать с парентеральных антибиотиков. При тяжелой ВП на начальном этапе назначают внутривенно цефалоспорин III поколения (цефотаксим 1–2 г 3 раза в сутки или цефтриаксон 1–2 г/сут) + макролид (эритромицин 0,6–1 г 4 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки или спирамицин 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки), либо амоксициллин/клавуланат (в/в 1,2 г 3 раза в сутки) + макролид в/в, либо новый фторхинолон в/в (левофлоксацин 500 мг, моксифлоксацин 400 мг). Через 3–4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация или снижение температуры до субфебрильной, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход на пероральный прием антибиотика до завершения курса антимикробной терапии.
При высоком риске псевдомонадной инфекции назначают антисинегнойный бета–лактам (цефтазидим 1–2 г 3 раза в сутки, цефоперазон 2 г 2–3 раза в сутки, цефепим 2 г 2 раза в сутки, имипенем 500 мг 4 раза в сутки, меропенем 0,5–1 г 3 раза в сутки) + ципрофлоксацин (в/в 400 мг 2 раза в сутки) + макролид в/в.
При высоком риске пневмоцистной ВП у больных с иммунодефицитами назначают фторхинолон в/в + ко–тримоксазол (в/в 2–4 мкг/кг по триметоприму 4 раза в сутки) или фторхинолон в/в + макролид в/в + ко–тримоксазол в/в.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является показанием к продолжению антимикробной терапии или ее модификации. Как правило, эти признаки разрешаются самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Но при длительно сохраняющейся клинической или рентгенологической симптоматике пневмонии, превышающей средние сроки антибактериальной терапии, следует провести дифференциальную диагностику для исключения опухолевого процесса, туберкулеза легких, рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии, застойной сердечной недостаточности, лекарственной лихорадки.
){kind=link}