Современные подходы к лечению бронхиальной астмы в свете новых международных рекомендаций

Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее распространенных заболеваний современного общества, которым страдают лица всех возрастов. Это хроническое заболевание дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничить жизнь пациентов, а в ряде случаев привести к госпитализации в реанимационное отделение и даже быть причиной смерти. Несмотря на то что за последние 20 лет отмечается безусловный прогресс как в диагностике, так и в лечении БА, вопросы ее диагностики, лечения и контроля остаются актуальными.

Эпидемиология

В современном обществе БА относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Так, среди жителей планеты 300 млн больны БА. Имеется немало свидетельств роста распространенности БА во многих странах. Получение сопоставимых данных по разным странам затруднено из-за существенных различий медицинской статистики и особенностей проведения эпидемиологических исследований.

По данным современных эпидемиологических исследований, основанных на рекомендациях Европейского респираторного общества, распространенность болезни среди детей и подростков в Новосибирске и Москве превысила 9 %, а в Екатеринбурге среди взрослого населения составила около 5 %. Основываясь на этих наиболее доверительных данных, можно утверждать, что БА в России так же актуальна, как и в других странах Европы: общее число больных астмой в нашей стране приближается к 7 млн человек. Однако Минздравсоцразвития РФ учитывает менее 1 млн больных БА, т. к. в первую очередь в официальную медицинскую статистику поступают сведения о тяжелых больных, которые неоднократно вызывают скорую помощь, по нескольку раз в год поступают в больницы и проходят длительные курсы стационарного лечения. В этом случае следует считать, что в России около 7 млн больных БА, из числа которых около 1 млн имеют тяжелые формы болезни.

Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, БА нередко диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат антибиотиками и противокашлевыми средствами. У троих из пяти больных БА устанавливают на поздних стадиях болезни. Таким образом, распространенный тезис о том, что “не все, что сопровождается свистящими хрипами, является БА”, необходимо изменить, т. к. более подходящей точкой зрения является следующая: “все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное”.

Наравне с повсеместным ростом числа больных, страдающих этой патологией органов дыхания, отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа больных, которые нуждаются в оказании неотложной помощи и часто госпитализируются в связи с тяжелым течением болезни, обострение которой зачастую угрожает их жизни.

Бронхиальная астма является большим социальным бременем и влечет за собой значительные расходы на диагностику и лечение со стороны как самих пациентов и их родственников, так и системы здравоохранения.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что БА является актуальной проблемой здравоохранения как в нашей стране, так и во всем мире.

Международные рекомендации GINA-2006

Если сравнить состояние проблемы БА 20 лет назад и сегодня, то, бесспорно, изменились наши представления об этом заболевании, улучшились диагностические возможности, а также появились новые эффективные подходы к его лечению.

И этому, без сомнения, способствовало появление международных клинических рекомендаций по борьбе с БА. В 1993 г. Национальный институт сердца, легких и крови (NHLB, США) и Всемирная организация здравоохранения создали рабочую группу, результатом деятельности которой стал доклад “Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы”, в котором был представлен всеобъемлющий план лечения этого заболевания, направленный на снижение хронической заболеваемости и преждевременной смерти от БА, позволяющий пациентам вести плодотворную и активную жизнь.

В 1995 г. была разработана программа, получившая название “Глобальная инициатива по бронхиальной астме” (Global Initiative for Asthma – GINA) и объединившая результаты различных научных исследований в области диагностики и лечения астмы.

Эти документы получили широкое распространение в различных странах, в т. ч. и в России. В рамках программы GINA проводились рабочие встречи с врачами, семинары, симпозиумы и т. д. Затем появилась обновленная версия GINA, вышедшая в свет в 2002 г. В ней приводились ссылки на уровень доказательности того или иного положения, что является наиболее важным в плане оценки значимости представленной информации. В этой же обновленной версии впервые прозвучало, что у большинства больных БА уровень контроля остается крайне низким.

Так, почти каждый третий больной БА минимум раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами астмы. Более половины больных имеют ограничения физической активности, более трети вынуждены пропускать занятия в школе или отсутствовать на работе. Более 40 % больных обращаются за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. Причины подобной ситуации многообразны и не последнюю роль в этом играет недостаточная осведомленность врача о патогенезе БА и, соответственно, неправильная тактика лечения. С целью достижения высокого уровня контроля БА Исполнительный комитет GINA рекомендовал включить в обновленный доклад новые научные данные, а также подходы к лечению БА, основанные на уровне ее контроля, а не степени тяжести. В новой версии GINA-2006 представлены рекомендации по диагностике, лечению и поддержанию контроля БА.

С учетом этих рекомендаций основными задачами лечения БА являются достижение и поддержание контроля БА, который подразумевает, что у пациента отсутствуют симптомы болезни или они минимально выражены, нет ограничений в повседневной деятельности, отсутствует (или минимальна) потребность в препаратах неотложной помощи, а частота обострений заболевания крайне низка (табл. 1).

Таким образом, достижение контроля БА означает устранение проявлений заболевания с помощью адекватной и рациональной медикаментозной терапии. Согласно рекомендациям, при лечении БА следует придерживаться следующих принципов:

1. Использовать показатели функции внешнего дыхания как объективное отражение степени тяжести и мониторировать ответ на проводимую терапию.
2. Идентифицировать и устранять факторы, усугубляющие симптомы, провоцирующие обострение и поддерживающие воспаление дыхательных путей.
3. Проводить адекватное медикаментозное лечение для устранения бронхоконстрикции, а также для предотвращения и устранения воспаления дыхательных путей.
4. Достигать партнерских отношений между пациентом и врачом.

Цель лечения БА – достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания.

Критерии хорошо контролируемой астмы:

• отсутствие дневных симптомов (или 2 и менее в неделю);
• отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки;
• отсутствие ночных симптомом или пробуждений из-за астмы;
• отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или 2 и менее эпизодов в неделю);
• нормальные или близкие к нормальным показатели функции внешнего дыхания;
• отсутствие обострений.

В GINA-2006 подчеркивается, что увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над астмой и необходимость пересмотра терапии.

Определение бронхиальной астмы

БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление приводит к гиперреактивности дыхательных путей, что в свою очередь вызывает повторные эпизоды хрипов, одышки, стеснения в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти явления обычно связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, нередко обратимой под влиянием лечения или спонтанно.

При определении БА следует опираться на следующие ключевые положения:

1. БА – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей независимо от тяжести течения.
2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции бронхиального дерева и появлению респираторных симптомов.
3. Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм: спазм гладких мышц, отек слизистой оболочки дыхательных путей, гиперсекреция с образованием слизистых пробок, склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.
4. Атопия, генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е (IgЕ). Может присутствовать не всегда.

Этиология

Этиология БА неизвестна. Большое значение в развитии заболевания имеют различные факторы риска, связанные как с внешней средой, так и с особенностями индивидуума. Безусловно, имеют значение наследственная предрасположенность, контакт с аллергенами и инфекционными агентами, неблагоприятные условия внешней среды, применение некоторых медикаментов (b-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных средств — НПВС, рентгеноконтрастных веществ и др.).

Критерии постановки диагноза БА

Клиническое обследование. Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Важным клиническим маркером БА является исчезновение симптомов: спонтанное или после применения бронходилататоров и противовоспалительных средств. При сборе и анализе анамнеза следует оценивать факторы, провоцирующие обострения, а также отмечать сезонную вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

В связи с вариабельностью обструкции дыхательных путей характерные симптомы болезни необязательно выявляются при физикальном обследовании вне обострения БА. При обострении заболевания у пациента наблюдаются следующие симптомы:

• экспираторная одышка;
• раздувание крыльев носа при вдохе;
• прерывистая речь;
• возбуждение;
• участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры;
• положение ортопноэ;
• постоянный или прерывающийся кашель.

При аускультации чаще всего выслушиваются сухие хрипы.

Несмотря на то что сухие хрипы являются наиболее характерными симптомы БА, они могут отсутствовать даже при выраженном обострении. Тем не менее в этом состоянии у пациентов имеются другие признаки, отражающие тяжесть обострения: цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия, вздутие грудной клетки.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) значительно облегчает постановку диагноза, т. к. обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний – непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за секунду (ОФВ1) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также определение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ1 (более 12 %) и ПСВ (более 15 %) после ингаляции бета₂-адреномиметиков короткого действия.

Каждому больному БА показана ежедневная пикфлоуметрия. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает врачу возможность определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания и гиперреактивность бронхов, прогнозировать обострения астмы; идентифицировать профессиональную астму, оценивать эффективность лечения.

Неинвазивное измерение маркеров воспаления дыхательных путей. Оценка воспаления дыхательных путей, связанная с БА, может быть выполнена путем исследования мокроты на наличие эозинофилов и метахроматических клеток. Кроме того, в качестве неинвазивных маркеров воспаления при БА определяют уровни выделяемого оксида азота (NO) или окиси углерода (СО), которые возрастают у пациентов с БА, не принимающих ингаляционные кортикостероиды (ИГКС), по сравнению со здоровыми и пациентами, не страдающими БА. Существует необходимость дальнейших разработок неинвазивных методов, позволяющих распознать воспаление дыхательных путей.

Оценка аллергологического статуса. Наиболее часто используют скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Однако в ряде случаев последние приводят к ложно-негативным или ложно-позитивным результатам. Поэтому зачастую проводится исследование специфических IgЕ-антител в сыворотке крови. Хотя оценка аллергологического статуса малоинформативна для диагностики БА, она помогает определить факторы риска или триггеры и по возможности ограничить контакт с ними. Таким образом, диагностика БА строится на основании анализа клинических симптомов и анамнеза, а также результатах исследования ФВД и данных аллергологического обследования.

Наиболее важные спирометрические функциональные тесты:

• выявление ответа на ингаляции бета₂-адреномиметиков;
• изменение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования ПСВ;
• провокации с помощью физической нагрузки у детей.

Важным критерием диагностики является определение аллергологического статуса (хотя отсутствие признаков атопии при наличии остальных симптомов не исключает диагноза астмы).

С целью дифференциальной диагностики проводят:

• рентгенографию легких (для исключения пневмоторакса, объемных процессов в легких, поражения плевры, буллезных изменений, интерстициального фиброза и т. д.);
• электрокардиографию (для исключения поражения миокарда);
• клинический анализ крови (для выявления недиагностированной анемии, обнаружения грубых отклонений);
• общий анализ мокроты (определение микобактерий, грибов, атипичных клеток).

Классификация БА

БА можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции.

Предпринималось множество попыток создания этиологической классификации БА, особенно в отношении сенсибилизирующих факторов внешней среды. В последние годы используют классификацию БА с учетом клинико-патогенетических вариантов. Выделяют экзогенную, или атопическую, БА, аспириновую, стероидозависимую, нутритивную, астму физического усилия (синдром постнагрузочного бронхоспазма), психоэмоциональную. Если выявляется один или несколько вышеперечисленных вариантов, их необходимо указать в диагнозе, т. к. это дает возможность составить наиболее полное представление об особенностях течения заболевания у конкретного пациента. В настоящее время практически не используется термин “инфекционнозависимая или инфекционно-аллергическая БА”, т. к. вирусная и бактериальная инфекции практически всегда вызывают появление симптомов астмы независимо от клинико-патогенетического варианта болезни.

С 1930-х гг. и до наших дней сохранились и имеют определенное значение деление БА на экзогенную и эндогенную, а также смешанный вариант с признаками как экзо-, так и эндогенной астмы. Однако подобные классификации имеют ряд существенных ограничений, т. к. часто у пациентов причинный фактор идентифицировать не удается, а у многих встречается ряд причинных факторов. Попытка выявления причинного фактора должна быть частью клинического обследования, поскольку исключение контактов с аллергеном – необходимое условие успешного лечения.

В последние годы была рекомендована классификация БА по степени тяжести, которая учитывала выраженность воспаления дыхательных путей. Ее целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии. Однако важно понимать, что степень тяжести зависит не только от собственно тяжести заболевания, но и от ответа на проводимую терапию. Например, у пациента может быть диагностирована тяжелая степень БА, но при хорошем ответе на терапию степень тяжести может быть в дальнейшем пересмотрена в сторону уменьшения. Главным недостатком классификации БА по степени тяжести является то, что с ее помощью трудно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент, а также его ответ на проводимую терапию.

Для этой цели больше подходит периодическая оценка уровня контроля БА. Критерии контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой астмы представлены на рисунке.

Лечение БА

Полный контроль над астмой обычно достигается с помощью терапии, направленной на достижение и длительное поддержание контроля с учетом безопасности лечения и риска развития побочных эффектов. Сохраняется ступенчатый подход к терапии БА, который предусматривает повышение объема терапии при недостаточном контроле и постепенное уменьшение поддерживающей дозы до минимально эффективной по достижении контроля (табл. 2).

Регулярное назначение бета₂-адреномиметиков короткого действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ИГКС.

Лечение больных БА является комплексным и включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима. Все лекарственные средства для медикаментозного лечения подразделяют на два вида: препараты для использования по потребности и купирования обострений и препараты базисной терапии.

В настоящее время с учетом персистирующиего характера воспаления при БА основой базисной терапии этого заболевания является назначение противовоспалительной противоастматической терапии.

Препараты для длительного контроля заболевания. ИГКС (беклометазон, будесонид, флунизолид, флутиказон) – наиболее эффективные препараты базисной терапии (уровень доказательности А). Эти противовоспалительные средства назначают в течение длительного времени для контроля течения БА.

Кортикостероиды подавляют продукцию провоспалительных цитокинов и могут стимулировать образование противоспалительных протеинов. Они не обладают прямым расслабляющим действием на гладкую мускулатуру, но снижают бронхиальную гиперреактивность и уменьшают частоту обострений астмы, вероятно, благодаря широкому спектру противовоспалительного действия. Данный эффект наиболее ярко проявляется в подавлении лимфоцитарно-эозинофильного воспаления слизистой оболочки дыхательных путей при БА. Как и у других видов терапии, применяемых при БА, самый высокий терапевтический индекс отмечается при ингаляционном способе введения данных препаратов. При регулярном применении ИГКС улучшают все индексы контроля астмы: степень тяжести симптомов, показатели ОФВ1 и ПСВ, бронхиальную гиперреактивность, снижают частоту использования ингаляционных бета₂-адреномиметиков для купирования симптомов и число ночных пробуждений, уменьшают количество обострений, повышают качество жизни больного. Благодаря терапевтической эффективности и безопасности ИГКС рекомендуются всем пациентам с БА, нуждающимся в более активной терапии, чем эпизодические ингаляции b-адреномиметиков для купирования симптомов.

Ингаляционное введение кортикостероидов сводит к минимуму риск системных побочных эффектов, но не исключает их полностью. Ежедневное применение будесонида в дозе 1000 мкг эквивалентно пероральному приему преднизолона в дозе 35–50 мг/сут в отношении контроля БА, при этом его системные эффекты отсутствуют или совсем незначительны. Более высокие дозы флутиказона, вплоть до 2000 мкг/сут, эффективны при отмене длительной терапии преднизолоном. Хотя такие высокие дозы связаны с риском возникновения системных побочных эффектов при длительном применении, этот риск крайне незначителен по сравнению с преднизолоном, который эти препараты заменяют. Некоторым поводом для беспокойства при проведении терапии ИГКС у детей является замедление роста, но этот эффект кратковременный и не связан с изменением ожидаемого роста во взрослом состоянии или по сравнению с ростом родных братьев и сестер, не страдающих БА.

Бета2-адреномиметики длительного действия (салметерол, формотерол) широко используются в терапии тяжелой астмы. Препараты применяют как перорально, так и ингаляционно, а также парентерально. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным (топическим) характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах.

Применение препаратов указанной группы эффективно также для профилактики ночных приступов удушья. Их назначают в сочетании с противовоспалительными противоастматическими средствами.

Салметерол является высокоселективным бета₂-адреномиметиком с наибольшей длительностью действия (более 12 часов). Он используется только в качестве базисной терапии и не применяется для купирования острых симптомов или обострений. Формотеролом купируют симптомы; быстрое начало действия позволяет применять его в качестве препарата, облегчающего симптомы.

Все бета₂-адреномиметики длительного действия могут применяться только у пациентов, получающих регулярную поддерживающую терапию ИГКС.

Ингаляционные бета₂-адреномиметики длительного действия улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в бета₂-адреномиметиках короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами и физической нагрузкой. Особенно следует подчеркнуть потенцирование бета₂-адреномиметиками длительного действия эффектов глюкокортикостероидов.

При недостаточном контроле симптомов БА терапевтически более выгодно назначение комбинации невысоких доз ИГКС и пролонгированных бета₂-адреномиметиков, чем удвоение дозы стероидов.

Ингаляционные бета₂-адреномиметики длительного действия являются наиболее предпочтительным видом терапии в сочетании с ИГКС (уровень доказательности А).

Комбинированные препараты. Комбинированная терапия. В современных руководствах по терапии астмы рекомендовано добавлять бета₂-адреномиметики длительного действия в схему лечения БА при недостаточном контроле БА посредством монотерапии ИГКС (начиная со ступени 2). В ряде исследований показано, что комбинация ИГКС + бета₂-адреномиметик длительного действия более эффективна, чем удвоение дозы ИГКС, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю симптомов астмы. Кроме того, отмечено снижение количества обострений у пациентов, получающих комбинированную терапию, и значимое улучшение качества жизни. Таким образом, появление комбинированных препаратов, составными компонентами которых являются ИГКС и бета₂-адреномиметик длительного действия, отражают эволюцию взглядов на терапию БА.

ИГКС увеличивают количество b-адренорецепторов и повышают их активность. В свою очередь b-адренорецепторы запускают каскад внутриклеточных биохимических реакций, что приводит к активированию глюкокортикоидного рецептора (ГКР) и образованию активного комплекса ГКС + ГКР под действием меньших доз ИГКС, а также способствуют транслокации активного стероидрецепторного комплекса в ядро, где он взаимодействует со специфичной областью гена-мишени (глюкокортикоидчувствительным элементом). Это приводит к усилению противовоспалительной активности и новому повышению синтеза b-адренорецепторов.

Таким образом, следует рассматривать данные классы препаратов (ИГКС и бета₂-адреномиметика длительного действия) как синергисты, что обусловлено их комплементарным воздействием на молекулярном и рецепторном уровнях.

Главным преимуществом комбинированной терапии является повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ИГКС. Кроме того, соединение двух препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение назначений врача и потенциально улучшает приверженность терапии.

Существуют две комбинированные лекарственные формы: сочетание салметерола и флутиказона пропинат, а также сочетание формотерола и будесонида. Применение комбинированных препаратов способствует достижению контролируемого течения БА. В исследовании GOAL показано, что контроля БА можно достичь при проведении длительной комбинированной терапии Серетидом и с помощью регулярной оценки параметров контроля БА.

У пациентов в группе комбинированной терапии наблюдалось большее снижение частоты обострений заболевания и улучшение бронхиальной проходимости по сравнению с пациентами, получавшими препараты каждый в отдельности. Через три года полный контроль БА достигнут у 71 % пациентов в группе, получавшей сальметерол/флутиказона пропионат, и у 46 % в группе монотерапии флутиказона пропионат. В исследовании также показано, что комбинированная терапия приводила к снижению гиперреактивности бронхов, что подтверждено проведенным провокационным тестом с метахолину.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Лейкотриены синтезируются тучными клетками, эозинофилами, базофилами и другими типами клеток, количество которых нарастает при аллергическом воспалении дыхательных путей. Их действием определяются многие симптомы БА, включая бронхоконстрикцию, повышенную бронхореактивность дыхательных путей, отек слизистой оболочки и гиперсекрецию слизи. Это объясняет интерес к разработке лекарственных средств, блокирующих синтез арахидоновой кислоты или присоединение лейкотриенов к рецепторам. Два препарата – антагонисты рецепторов лейкотриенов — зафирлукаст и монтелукаст в настоящее время широко применяются при БА для длительного контроля заболевания. Оба препарата увеличивают просвет бронхов, ослабляют бронхиальную гиперреактивность и воспаление дыхательных путей, снижают частоту обострений БА, хотя и уступают по эффективности действию низких доз ИГКС.

Их применяют перорально, что позволяет избегать возможных проблем с нежеланием пациентов проводить ингаляционную терапию. Ингибиторы лейкотриенов эффективны при аллергическом рините и могут применяться у пациентов с легким аллергическим ринитом и легкой атопической астмой. Они особенно эффективны при аспириновой БА. Примерно у 2,5–10,0 % пациентов с БА наблюдается анафилактоидная реакция на ацетилсалициловую кислоту или другие НПВС. Существует мнение, что она возникает в результате ингибирования простагландинсинтетазы и сдвига метаболизма арахидоновой кислоты по лейкотриеновому пути. Применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов может значительно улучшить контроль астмы в целом.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов обладают, судя по всему, малой токсичностью. Наблюдавшиеся у очень небольшого числа больных случаи синдрома Churg–Strauss оказались совпадением, т. к. анализ историй болезни этих пациентов показал, что во всех рассматриваемых случаях возникновение васкулита связано с отменой терапии системными стероидами, что в свою очередь привело к манифестации легочного васкулита, который ранее расценивался как вариант течения БА. Как полагают, синдром маскировался под влиянием преднизолона и проявился в результате снижения дозы последнего после начала терапии антагонистами лейкотриеновых рецепторов.

Кромоны или стабилизаторы мембран тучных клеток. Эффективность и безопасность ИГКС, а также внедрение антагонистов лейкотриеновых рецепторов привели к вытеснению кромогликата динатрия и недокромила натрия из общепринятой практики. Механизм действия этих препаратов заключается в подавлении на клеточном уровне активации нервов, тучных клеток и эозинофилов в дыхательных путях. При ингаляционном применении они оказывают ингибирующее действие как при антигениндуцированной астме, так и при бронхоконстрикции, вызванной физической нагрузкой; при регулярном применении умеренно улучшают контроль астмы и немного уменьшают бронхиальную гиперреактивность. Применение в виде назального спрея или капель в нос раствора кромоглициевой кислоты также оказывает положительный эффект при аллергическом риноконьюктивите, уменьшая его симптомы. Возможно, из-за слабой абсорбции у этих препаратов немного побочных эффектов. Вероятно, это и является причиной широкого использования кромоглициевой кислоты у детей, особенно в периоды быстрого роста.

Теофиллины пролонгированного действия применяются перорально, они уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазы астматического ответа на воздействие аллергена, обладают более слабым бронходилатационным действием, чем адреномиметики длительного действия. При назначении этой группы препаратов необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме крови.

Анти-IgE моноклональные антитела. Омализумаб – инновационный препарат нового класса, представляющий собой рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела с блокирующим действием на IgE. Основным показанием к его применению является атопическая БА среднетяжелого и тяжелого течения, неконтролируемая с помощью высоких доз ИГКС и длительно действующих бета₂-адреномиметиков. Высокая эффективность и безопасность применения омализумаба, в первую очередь у больных тяжелой персистирующей БА, продемонстрирована в семи международных контролируемых клинических исследованиях. Применение омализумаба привело к достоверному снижению потребности в ИГКС (вплоть до полной их отмены у некоторых пациентов) и снижению частоты обострений астмы (по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо). Дополнительным преимуществом омализумаба является существенное улучшение качества жизни больных БА тяжелой категории, характеризующейся неэффективностью других методов лечения.

Мониторинг контроля симптомов бронхиальной астмы

После достижения контроля БА необходимо постоянное его мониторирование для поддержания и определения минимально возможного объема терапии, что способствует оптимизации затрат на лечение и повышению безопасности лечения. С другой стороны, БА представляет собой заболевание с нестабильным течением, что обусловливает потребность в периодической коррекции терапии в ответ на утрату контроля. Уровень контроля БА должен регулярно оцениваться как врачом, так и самим пациентом. Для этой цели следует использовать валидизированные вопросники для определения суммарной оценки уровня контроля. Одним из рекомендованных GINA-2006 является тест по контролю БА (Asthma Control Test – АСТ), позволяющий врачу и пациенту быстро оценивать эффективность проводимой терапии и при необходимости — проводить своевременную коррекцию. Опросник прост в применении: для его заполнения не требуется специальных знаний, результат легко интерпретируется и максимально приближен к объективной оценке, т. к. выражен в баллах. АСТ-вопросник получил одобрение Российского респираторного общества и широко используется на практике.

Заключение

Бронхиальная астма является хроническим воспалительным легочным заболеванием, оказывающим влияние как на жизнь пациента, страдающего этим заболеванием, так и на его семью и общество. В настоящее время астму можно хорошо контролировать. Это достигается благодаря использованию комплексной программы, которая включает:

• образование пациента для развития партнерства в лечении БА;
• выявление факторов риска и прекращения контакта с ними;
• оценку состояния, лечение и мониторирование БА;
• лечение обострений БА.