Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма, ее частота в общей популяции достигает 2% и продолжает увеличиваться [1]. ФП отнесена мировым медицинским сообществом к числу трех сердечно-сосудистых «эпидемий XXI века» наряду с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сахарным диабетом. Возникновение ФП значительно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего ишемического инсульта [2].
На сегодняшний день можно с уверенностью говорить, что ФП – один из триггеров сердечно-сосудистого континуума, который представляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений – от воздействия факторов риска через постепенное возникновение и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний до развития синдрома ХСН и смертельного исхода.
Лечение ФП: основные медикаментозные направления
Существуют два основных медикаментозных направления в лечении больных ФП: контроль ритма и контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) [2]. К преимуществам тактики контроля ЧЖС при ФП относятся хорошая переносимость препаратов и отсутствие побочных эффектов; недостатком считают сохранение симптомов аритмии. Восстановление и удержание синусового ритма у пациентов с ФП позволяют уменьшать симптомы аритмии. Однако эффективность лечения при применении большинства антиаритмических препаратов остается очень низкой, а риск развития побочных эффектов достаточно высоким. По-прежнему актуален вопрос выбора тактики лечения ФП у пациентов с различными нозологиями.
Несмотря на очевидную пользу длительного удержания синусового ритма, результаты сравнительных исследований, проведенных в начале нашего столетия, не доказали уменьшения смертности или числа тромбоэмболических осложнений при выборе стратегий контроля ритма в лечении пациентов с ФП [3–9]. В крупных исследованиях AFFIRM, RACE, HOT CAFE, PIAF, AF CHF, STAF не обнаружено преимуществ стратегии сохранения синусового ритма или стратегии удержания ЧЖС в долгосрочном прогнозе пациентов с ФП [3–9].
Полученные результаты можно объяснить небольшим числом больных, сохранивших синусовый ритм. К концу наблюдения синусовый ритм в исследовании STAF регистрировался у 38% пациентов, в исследовании RACE – у 39%, в исследованиях PIAF и AFFIRM – менее чем у 60% [3, 5, 9]. Показано, что длительное сохранение синусового ритма способствовало улучшению качества жизни пациентов и повышению толерантности к физическим нагрузкам. В исследовании AFFIRM у больных, сохранявших синусовый ритм на протяжении многих лет, показатель общей смертности был на 47% ниже, чем у пациентов с ФП [3].
Интерес к новым исследованиям по сравнению двух стратегий лечения значительно возрос в последнее десятилетие, когда методы радиочастотной аблации (РЧА) стали активно применяться для контроля ритма. Наиболее масштабным исследованием по сравнению двух стратегий лечения ФП стал мета-анализ R. Ionescu-Ittu et al. (2012) [10]. В исследовании были проанализированы данные 26 130 больных, госпитализированных с диагнозом впервые выявленной ФП. Наблюдение за пациентами составило более 8 лет, больные принимали антиаритмическую терапию с целью удержания синусового ритма или пульсурежающую терапию. В первые 4 года наблюдений показатель общей смертности не имел достоверных различий между группами. Однако через 5 лет у пациентов, сохранивших синусовый ритм, смертность значительно уменьшилась. По мнению исследователей, стратегия сохранения синусового ритма более предпочтительна, чем стратегия контроля ЧЖС в долгосрочной перспективе лечения пациентов с ФП [10].
Длительность наблюдения в исследовании RACE составила в среднем 2,3, в исследовании AFFIRM – 3,5 года. В мета-анализе R. Ionescu-Ittu et al. [10] средняя продолжительность наблюдений составила более 5, максимальная – до 8 лет. Вероятно, именно это исследование стало первым крупномасштабным наблюдением с достаточной продолжительностью. Еще одним из важных выводов данного мета-анализа было статистически достоверное подтверждение, согласно которому длительное сохранение синусового ритма повышает качество жизни пациентов с ФП.
В исследованиях RACE, AFFIRM, STAF и PIAF улучшения качества жизни при сравнении двух стратегий медикаментозного лечения ФП не наблюдалось.
В мета-анализе D. Caldeira et al. (2012), объединившем 8 исследований с участием 7499 пациентов, не было обнаружено существенных различий по уровню смертности и наступлению сердечно-сосудистых осложнений при выборе стратегии контроля ЧЖС по сравнению со стратегией сохранения синусового ритма у больных ФП. По мнению авторов, при выборе стратегии лечения ФП необходимо учитывать основное и сопутствующие заболевания, наличие сердечно-сосудистых осложнений, возраст и уровень физической активности пациента, переносимость лекарственных препаратов [11].
В мета-анализ S. Chen et al. (2012) были включены 7876 пациентов с ФП из 10 рандомизированных исследований [12]. Проводилась оценка влияния стратегии контроля ЧЖС и контроля синусового ритма на сумму осложнений (общая смертность, тромбоэмболические осложнения, возникновение ХСН и кровотечения). В группе контроля ЧЖС общее число осложнений составило 11,47% в год, в группе контроля ритма – 11,03% в год, достоверных различий выявлено не было. При проведении комплексного анализа исследуемых групп было обнаружено, что у пациентов в возрасте до 65 лет общее число осложнений при приеме пульсурежающей терапии составило 8,74%, при приеме антиаритмической терапии с целью сохранения синусового ритма – 4,80% в год (р=0,002). По мнению авторов, для молодых пациентов с ФП стратегия контроля синусового ритма может быть более предпочтительной [12].
Результаты проведенных исследований позволяют сделать следующий вывод: прогрессирование ФП от пароксизмальной к постоянной форме аритмии может не только ухудшать клинический статус пациентов, но и негативно влиять на их прогноз. В проект RecordAF (2012) были включены 2137 пациентов с недавно возникшей ФП, изучались предикторы прогрессирования аритмии и влияние на прогноз различной стратегии медикаментозного лечения ФП [13]. Прогрессирование ФП было отмечено у 318 (15%) больных за 12 месяцев наблюдений. К независимым предикторам прогрессирования ФП, по мнению авторов, отнесены ХСН, артериальная гипертензия и стратегия контроля ЧЖС. В заключение авторы отметили, что антиаритмическая терапия для сохранения синусового ритма способствует уменьшению прогрессирования аритмии в постоянную форму [13].
Одной из наиболее современных работ по сравнению двух стратегий лечения ФП стало исследование EAST-AFNET-4 (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial), результаты которого были доложены на Европейском обществе кардиологов в 2020 г. [14]. В исследование были включены 2789 пациентов с ФП, диагностированной менее года назад. Средний период наблюдения в исследовании составил 5,1 года. С целью сохранения синусового ритма пациентам в группе «раннего контроля ФП» назначались антиаритмические препараты (пропафенон, флекаинид, амиодарон, дронедарон) или проводилась РЧА, при яркой клинической симптоматике дополнительно назначались пульсурежающие препараты. В группе стандартной терапии ФП больные не получали антиаритмических препаратов, им не выполнялась РЧА. Конечными точками исследования были смерть от сердечно-сосудистой причины, инсульт, острый коронарный синдромом, госпитализация в связи с декомпенсацией ХСН. Первичные конечные события наблюдались достоверно чаще в группе пациентов со стандартной терапией – 316 (5,0 на 100 человеко-лет) пациентов, чем у больных в группе «раннего контроля ФП» – 249 (3,9 на 100 человеко-лет) больных соответственно. В течение всего времени наблюдения более 20% пациентов группы «раннего контроля ритма» была проведена РЧА [14].
Преимущества тактики контроля ритма были достигнуты в основном за счет снижения сердечно-сосудистой смертности (отношение шансов [ОШ]=0,72, 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,52–0,98) и инсульта (ОШ=0,65, 95% ДИ: 0,44–0,98). Частота возникновения серьезных нежелательных побочных эффектов между группами достоверно не различалась. Через 2 года наблюдения не было выявлено достоверных различий по качеству жизни пациентов, субъективной симптоматике, показателям, отражающим когнитивную дисфункцию пациентов в различных группах. Значение фракции выброса левого желудочка также не имело достоверных различий [14].
Авторы сделали вывод, согласно которому выбор стратегии контроля ритма при применении антиаритмических препаратов и/или проведении РЧА у пациентов с недавно диагностированной ФП позволяет значительно снижать риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению со стратегией контроля ЧЖС.
Таким образом, результаты исследования EAST-AFNET-4 позволяют сделать вывод: в лечении больных ФП предпочтительной является стратегия сохранения синусового ритма, которая включает проведение РЧА с одновременным назначением антикоагулянтов и антиаритмических препаратов.
Выбор антиаритмического препарата должен проводиться индивидуально для каждого больного с обязательной оценкой его безопасности. В современных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца по диагностике и лечению ФП наряду с известными нам пропафеноном, соталолом и амиодароном присутствуют такие препараты, как вернакалант, ибутилид, флекаинид и дронедарон [2, 15]. Перечисленные лекарственные средства не зарегистрированы в России, что значительно сужает арсенал антиаритмических препаратов, доступных для лечения ФП.
Антиаритмическая терапия позволяет значительно снижать появление ранних рецидивов ФП после РЧА. Лучшая клиническая эффективность для профилактики рецидивов ФП была подтверждена у пропафенона [16, 17]. Антиаритмические препараты IC-класса обладают прямым мембранстабилизирующим действием на кардиомиоциты, что позволяет предупреждать пароксизмы ФП воспалительного генеза, возникающие за счет термического повреждения предсердной ткани. Дополнительный β-адреноблокирующий эффект пропафенона способствует уменьшению возбудимости миокарда в раннем послеоперационном периоде радиочастотной аблации [18].
В мета-анализе С. Lafuente-Lafuente et al. (2012) при изучении данных 56 рандомизированных исследований с включением 20 771 пациента с ФП было выяснено следующее: минимальное проаритмическое действие вызывают пропафенон и амиодарон [19]. Хинидин, дизопирамид и соталол могут быть опасными, т.к. способны вызывать желудочковые аритмии и ухудшать прогноз пациентов.
Предметом дискуссий остается вопрос о применении антиаритмических препаратов в отношении пациентов с ФП и коморбидными состояниями, в т.ч. пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) [20]. Препаратом выбора для лечения ФП у пациентов без тяжелой органической патологии сердца является пропафенон. В исследовании «ПРОСТОР» (Пропанорм – антиаритмическая эффективность и безопасность применения при фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией левого желудочка) (2009–2012) пропафенон (Пропанорм) продемонстрировал высокую эффективность в сохранении синусового ритма и лучший профиль безопасности по сравнению с амиодароном [21]. Применение пропафенона пациентами с сохраненной систолической функцией левого желудочка не ухудшало показателей гемодинамики. Сохранение синусового ритма в течение 12 месяцев оказывало кардиопротективное действие [21].
Благоприятными факторами при длительном приеме пропафенона можно считать его безопасность и низкую органотоксичность по сравнению с другими антиаритмическими препаратами. Период полувыведения пропафенона составляет в среднем 10 часов, препарат не кумулируется в тканях и хорошо переносится больными. Продолжительность приема пропафенона не имеет ограничений, проспективное наблюдение больных, получавших терапию пропафеноном, не обнаружило тяжелых побочных эффектов [22]. Учитывая короткий период полувыведения и отсутствие кумулятивных свойств, препарат может назначаться длительно, без перерывов.
Одним из эффективных антиаритмических препаратов, доступных на сегодняшний день в нашей стране, является амиодарон. Однако из-за наличия у него органотоксичных побочных эффектов в большинстве случаев амиодарон рассматривается как препарат резерва при неэффективности других антиаритмических средств [2].
Генетические исследования позволили объяснить различную эффективность антиаритмических препаратов при лечении пациентов с ФП. В исследовании В. Parvez et al. [23] показано, что эффективность удержания синусового ритма зависит от генотипических особенностей пациентов. Возникающие генные мутации могут изменять проницаемость ионных каналов и снижать эффективность антиаритмических препаратов, что указывает на возможность индивидуального подбора лечения с учетом генетического полиморфизма [24].
Заключение
Таким образом, лечение ФП остается одной из наиболее сложных задач современной кардиологии. Наряду с широким применением современных методов РЧА в лечении аритмий продолжается поиск новых антиаритмических препаратов. Внедрение электрофизиологических методов лечения ФП позволяет смотреть в будущее с большим оптимизмом [25–27]. Результаты последних исследований позволяют сделать вывод, согласно которому удержание синусового ритма при проведении РЧА и применение современных антиаритмических препаратов смогут улучшить прогноз и качество жизни наших пациентов.
