Одной из основных черт последних десятилетий развития медицины в целом является бурный технологический прогресс. Он способствует улучшению многих сторон повседневной жизни, принося комфорт и долголетие гораздо большему числу людей, чем когда-либо ранее.
Медицина – это одна из тех областей науки, где были достигнуты впечатляющие успехи и движение вперед стремительно продолжается.
Вопросы деторождения находятся в центре внимания нашей цивилизации. Они порождают дилеммы, которые определенным образом соотносятся с изменяющимся восприятием жизни и способом существования человечества, с меняющимися философскими, этическими, религиозными воззрениями. Использование передовых технологий в сфере воспроизводства создает новые возможности, позволяя решать задачи, казавшиеся еще десятилетие назад неразрешимыми.
Сегодняшнее акушерство является одной из динамически развивающихся медицинских дисциплин, вбирающей все новейшие достижения мировой науки и практики. При этом такой показатель, как качество оказываемых услуг, становится одним из важнейших факторов, определяющих работу учреждений здравоохранения. В настоящее время во всем мире заметно ужесточились требования, предъявляемые к этому параметру. Развитие рыночных отношений и системы медицинского страхования изменило социальное поведение пациентов и способствовало становлению социального контроля качества медицинских услуг.
В акушерстве в настоящее время доминирует органосохраняющая стратегия, направленная на реабилитацию нарушенных функций органов.
На фоне резкого снижения рождаемости актуален вопрос сохранения не только жизни матери, но и ее генеративной функции.
Никто точно не знает, сколько женщин беременеет в мире ежегодно.
По мнению экспертов, – примерно 200 млн и 130 млн беременностей завершаются родами. К сожалению, около 500 тыс. женщин при этом погибают. От причин, так или иначе связанных с кровотечением, погибают 200 тыс. Задумайтесь: каждые 3 минуты по причине кровотечения человечество теряет одну молодую женщину!
В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают одно из первых мест как в мире (25 %), так и в России (14,7 ; 2006), в то время как в развитых странах – только 1,7 %.
Несмотря на то что динамика показателя материнской смертности в России имеет четкую тенденцию к снижению (в настоящий момент он ниже среднеевропейского), структура причин остается “нецивилизованной”: 2–3-е места занимают кровотечения, септические осложнения, гестоз. Снижение уровня материнской смертности происходит в основном за счет уменьшения числа умерших после осложнений аборта. Вместе с тем гибель женщин от основных акушерских причин снижается крайне медленно.
Структура кровотечений в течение последнего десятилетия претерпела существенные изменения: при стабильном снижении частоты кровотечений в последовом и послеродовом периодах стабилизировался уровень кровотечений, связанных с отслойкой нормально расположенной плаценты, ее предлежанием и врастанием.
Не снижается роль ятрогенных факторов, связанных с “акушерской агрессией”. Это немотивированная индукция и стимуляция родовой деятельности, амниотомия при “незрелой” шейке матки, т. н. пособие по Кристеллер (во Франции установленное применение врачом этого “метода” лишает его права заниматься акушерской практикой пожизненно, аналогичные меры планируются странами Евросоюза), неумение считать кровопотерю.
Основными причинами летальности при кровотечениях являются:
- нарушение этапности акушерской помощи;
- запоздалый неадекватный гемостаз;
- неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии.
Протокол оказания базовой помощи при кровотечении предусматривает консервативный и хирургический этапы.
До настоящего времени одним из основных методов лечения массивной кровопотери остается хирургический гемостаз. Однако взгляды на этапы, объемы хирургического гемостаза претерпели значительную эволюцию.
В настоящее время представляется возможным рассмотреть альтернативы радикальным хирургическим способам остановки кровотечения. Радикальные оперативные вмешательства, используемые при массивной акушерской кровопотере (речь идет о гистерэктомии), имеют как медицинский, так и социальный аспект. Удаление матки дискредитирует в целом функцию тазового дна, вызывает неизбежные изменения кровоснабжения, иннервации, лимфодренажа, развитие в последующем полигландулярных, полисистемных синдромов.
В последние годы все чаще обсуждаются юридические аспекты рассматриваемой проблемы. Удаление матки влечет за собой перспективу судебных исков, вынесение решений по которым будет обусловлено экспертизой правильности выбранной врачебной тактики. Стратегия органосохраняющих вмешательств стала реальностью только на современном этапе развития акушерства. В развитых странах гистерэктомия при кровотечениях является исключением, а не правилом и как способ достижения гемостаза применяется не более чем в 10 % случаев.
В основе успеха органосохраняющей тактики лежит возможность привлечения современных технологий при высоком риске или уже развившемся кровотечении. Ведущую роль в этом комплексе технологий играют малоинвазивные хирургические вмешательства как альтернатива гистерэктомии.
Метод баллонной тампонады матки (БТМ) рассматривается как промежуточное мероприятие между консервативным и хирургическим этапами гемостаза. Впервые в мировой практике об этом принципиально новом методе было заявлено в
2003 г., когда были опубликованы результаты исследования, проведенного в Республике Бангладеш. В 23 случаях послеродового гипотонического кровотечения акушеры применили БТМ с использованием презерватива и полой трубки, соединенной с ним, по которой баллон заполнялся жидкостью в объеме 250–500 мл. В результате, по данным авторов, остановка кровотечения наступила у всех 23 родильниц в течение 15 минут. Ни одной из них не потребовалcя переход к хирургическому этапу, не было зарегистрировано ни одного случая инфекционного осложнения. Теоретической основой использования БТМ является механическое сдавление кровоточащих сосудов плацентарной площадки и механическое раздражение, вызывающее рефлекторный контрактильный ответ.
Начиная с этого момента в разных странах мира стало происходить активное внедрение БТМ в протоколы ведения родильниц с массивными послеродовыми кровотечениями. Известно об использовании как специальных акушерских баллонов (Bakri balloon), так и баллонов, заимствованных из других областей медицины (Rusch balloon catheter, Sengstaken–Blakemore tube).
В России в 2005 г. изобретен принципиально новый баллонный катетер, который успешно применяется в клиниках РУДН на базе родильного дома № 25 и родильного отделения ГКБ № 29 Москвы.
Нами был проведен анализ эффективности этого метода (2006–2007) в 41 случае послеродового гипотонического кровотечения. В 36 случаях применение БТМ признано эффективным, поскольку не потребовалось перехода к хирургическому этапу лечения. Другим ожидаемым эффектом стало уменьшение срока пребывания родильницы в стационаре за счет снижения числа осложнений послеродового периода. Оценка экономической эффективности метода на основании подсчета стоимости пребывания в стационаре продемонстрировала преимущества БТМ, которые будут увеличиваться по мере снижения стоимости самого баллона. Таким образом, метод, изначально рассмотренный как промежуточный этап борьбы с кровотечением, на практике показал себя как самостоятельный этап гемостаза.
При неэффективности консервативных мероприятий показана лапаротомия. Хирургический этап остановки кровотечения имеет четкий алгоритм действий. В последнем десятилетии наряду с лигированием маточных и тазовых сосудов стали применять гемостатические компрессионные швы на матке. Впервые эту технику описал B-Lynch в 1997 г. Она представляет собой проведение лигатуры в направлении от передней стенки матки к задней в области нижнего сегмента, затем проведение ее над дном матки и завязывание спереди.
В последующие годы появились другие модификации этой методики (Pereira, Hayman и др.) Данная техника может быть сфокусирована в области плацентарной площадки в случаях патологической плацентации. Метод обеспечивает эффективную тампонаду матки путем плотного прижатия друг к другу ее передней и задней стенок. В литературе описана также методика одновременного использования компрессионных гемостатических швов на матке и внутриматочного баллона (“сэндвича”). Последние сообщения подтверждают своевременное восстановление менструального цикла и фертильности. Что касается России, то последние 5 лет эти методики находят свое место в комплексе мероприятий в ряде акушерских стационаров во многих регионах.
Альтернативой перевязке сосудов и удаления матки может служить ангиографическая эмболизация маточных артерий (ЭМА). Применение ЭМА при лечении акушерских кровотечений впервые было описано более 30 лет назад. В настоящее время она достаточно редко используется при лечении массивных кровотечений. Основной недостаток данной процедуры – необходимость круглосуточно работающей рентгеновской операционной и соответствующего персонала.
Использование ЭМА в ряде случаев позволяет сохранить матку и нормальную менструальную функцию, она может быть проведена в плановом порядке при подозрении, например, на врастание плаценты и предшествовать кесареву сечению. Облитерация маточной артерии может быть применена при шеечной или другой эктопической беременности из-за потенциально возможного массивного кровотечения.
В ряде европейских стран (например, во Франции) разработаны четкие показания к проведению ЭМА при лечении акушерских кровотечений. Есть данные, что эта методика обеспечивает частоту успеха более 90 % при низкой частоте осложнений; она имеет преимущества перед перевязкой маточных артерий, т. к. сама не требует лапаротомии.
В Москве уже есть опыт нескольких успешных плановых ЭМА (Центр планирования семьи и репродукции) при врастании плаценты (непременное условие – верификация этого осложнения до родов). После их проведения не было признаков кровотечения и сохранялась фертильность.
Таким образом, данные литературы и мировой клинический опыт свидетельствуют о том, что эмболизация может использоваться до хирургических вмешательств при тазовых кровотечениях в разных ситуациях, включая послеродовые. Этот метод, по разным причинам, используется недостаточно, но несомненно заслуживает самого пристального внимания медицинского сообщества в силу высокой эффективности, относительно малой инвазивности и минимума осложнений.
Залогом успешного лечения акушерского кровотечения является адекватная и постоянная оценка объема кровопотери, что определяет основную тактику инфузионно-трансфузион-ной терапии.
Возмещение кровопотери препаратами донорской крови сопряжено с рядом осложнений. Как показывает мировая статистика, даже при тщательном контроле донорской крови вероятность инфицирования реципиента существует всегда. В ряде исследований установлено, что чужеродная кровь влияет на иммунитет, способствуя периоперационным инфекциям. Кроме того, необходимость многочисленных тестов по определению совместимости повышает стоимость донорской крови. Далеко небезопасно и переливание свежезамороженной плазмы.
В 1988 г. во время работы согласительной комиссии Национального института здоровья США были выработаны строгие рекомендации по использованию компонентов крови и высказана мысль об применении альтернатив, к которым на сегодняшний день относятся:
- лекарственные средства, стимулирующие образование гемоглобина;
- предоперационная заготовка аутокрови;
- новейшие малоинвазивные хирургические методики;
- методы воздействия на систему свертывания;
- поэтапное выполнение сложных хирургических вмешательств;
- острая нормоволемическая гемодилюция в сочетании с реинфузией крови.
Одним из путей усовершенствования тактики гемотрансфузионного обеспечения операции является бережное, рациональное отношение к аутокрови, в основе которого лежит идея сбережения собственной крови или эритроцитов для поддержания адекватной кислородно-транспортной функции крови.
Последние годы ознаменовались появлением в акушерской практике принципиально нового метода – интраоперационной реинфузии крови (ИРК). Метод имеет интересную историю. Оказывается, возврат излившейся во время операции крови применялся еще в XIX веке. В 1810 г. английский физиолог и акушер Blundell провел серию экспериментов на собаках, а в 1818 г. внедрил метод в клиническую практику. Ему удалось доказать принципиальную возможность возврата аутокрови. В 1914 г. эту методику применили при операции по поводу прервавшейся трубной беременности. До сих пор простые и экономичные системы для сбора крови используют не только во время операций, но и после нее – из дренируемых полостей. Однако при этом возникают проблемы, связанные с неотмытыми эритроцитами, переливанием свободного гемоглобина, тканевого детрита и прокоагулянтов. С появлением сепараторов крови начался новый этап развития ИРК. Суть метода проста. Кровь из операционной раны аспирируется с помощью специального насоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом; затем она поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором; происходит гемоконцентрация и конечным продуктом становится эритровзвесь с гематокритом около 60 %. К сожалению, отечественной аппаратуры такого типа нет. В России в настоящее время с успехом используют аппараты типа Cell-saver (“клеточные спасатели”) фирм Haemonetics, Althin и Dideco.
Они отвечают очень важным для акушерства требованиям:
- одновременный сбор, измерение и обработка крови без создания помех в операционной ране;
- простота в работе;
- безопасность антикоагуляции;
- обеспенивание и фильтрация крови;
- малая травматизация элементов крови;
- возможность регуляции производительности;
- надежность, относительная дешевизна и компактность аппаратуры.
Показания к проведению ИРК в акушерстве:
- предлежание плаценты;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- врожденные и приобретенные дефекты гемостаза;
- многоплодная беременность;
- спаечный процесс в брюшной полости;
- варикозное расширение вен матки;
- миома;
- аномалии развития матки;
- разрыв матки;
- расширение объема оперативного вмешательства.
Ценность ИРК особенно наглядно демонстрирует консервативная миомэктомия во время кесарева сечения как альтернатива ампутации или экстирпации матки. Кровотечение из ложа миоматозных узлов представляет весьма серьезную проблему, успешно решаемую за счет реинфузии.
К сожалению, в российских регионах ничтожно мала доля акушерских стационаров, использующих ИРК в своей работе.
Клиники РУДН (родильный дом № 25 и родильное отделение ГКБ № 29 Москвы) с 2007 г. оснащены аппаратами Cell-saver 5+. За этот период использование аппарата (заблаговременная подготовка к работе по перечисленным выше показаниям) было осуществлено 125 раз. Собственно, реинфузия была произведена в 87 случаях (в т. ч. по экстренным показаниям). Чаще всего к ИРК приходилось прибегать при предлежании и отслойке нормально расположенной плаценты.
Частыми показаниями были:
- тяжелые формы гестоза;
- разрыв матки;
- 2 и более рубцов на матке;
- гематомы;
- миома матки.
Максимальная зарегистрированная кровопотеря составила 6(!) литров (2009), кровопотеря от 2,5 до 4,5 литров отмечена более чем в 20 случаях.
С уверенностью можно констатировать, что комплекс современных органо- и кровосберегающих технологий, в частности ИРК, позволил сохранить жизнь, а во многих случаях и детородную функцию женщинам, еще совсем недавно обреченным на гибель.
Использование каждого компонента инфузионно-трансфузионной терапии должно иметь свои показания, причем она должна быть адекватной не только по объему, но и по качеству вводимых средств. При нарушении кислородонесущей функции крови показана трансфузия эритроцитарной массы. Однако выше было уже сказано о серьезных рисках, сопряженных с введением донорской крови.
Альтернативой является использование полностью фторированных органических соединений (ПФОС). Перфторуглероды в биологии и медицине стали применять в 1970-х гг. Эти соединения обладают рядом необычных свойств, среди которых наиболее привлекательны химическая инертность и способность растворять большие количества газов при нормальном барометрическом давлении. Именно в силу этого ПФОС стали претендовать на роль уникальных переносчиков кислорода.
К применению ПФОС в клинике до недавнего времени относились предвзято, поскольку первый коммерческий препарат Флюозол-DA (Япония) не обеспечивал, как полагали физиологи и фармакологи, достаточную газотранспортную функцию и обнаружил высокую реактогенность у лиц европеоидной расы. В итоге он не был зарегистрирован.
В США проходит клиническую апробацию еще ряд новых препаратов второго поколения на перфторуглеродной основе, в частности Oxygent и Imagent. Оба препарата предназначены для внутривенного введения.
Интерес к искусственным газотранспортным эмульсиям обусловлен не только недостатками и количественной нехваткой донорской крови, а также ее компонентов, но и ростом числа ситуаций, когда требуется большое количество донорской крови и имеет место дефицит времени для оказания первой медицинской помощи.
Кроме того, существуют и принципиальные преимущества искусственных кровезаменителей на основе ПФОС перед донорской кровью:
- отсутствие проблем, связанных с несовместимостью;
- отсутствие иммунологического конфликта;
- снятие проблемы передачи инфекций;
- длительная циркуляция в кровеносном русле с сохранением газотранспортной функции;
- сохранение газотранспортной функции при длительном хранении;
- возможность организации массового производства.
Разработки отечественных перфторуглеродов были начаты в 1979 г. по инициативе Белоярцева Ф.Ф. и Чаплыгиной З.А. в ИБФ АН СССР.
В 1991 г. на базе ОАО “Перфторан” начато производство препарата Перфторан. Он успешно прошел все стадии клинических испытаний, был одобрен Фармкомитетом, прошел регистрацию и наконец получил лицензию на массовое производство (1997). Препарат зарегистрирован как новое поколение кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией, улучшающих газообмен и тканевой метаболизм; обладающих мембраностабилизирующей функцией, имеющих протекторное действие на миокард и блокирующих входящие кальциевые токи. Кроме того, он улучшает динамику кровотока, периферическую микроциркуляцию, обладает сорбционными и диуретическими свойствами. Все это имеет крайне важное значение для многих разделов клинической медицины, в т. ч. для акушерства. К сожалению, препарат пока не нашел широкого применения в акушерской практике. Видимо, это вопрос будущего.
Таким образом, благодаря применению в акушерстве новых методов крововосполнения и коррекции коагуляционных нарушений в последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений. К этим технологиям следует отнести ограничение использования донорской крови, аутодонорство, ПФОС, ИРК, трансфузию свежезамороженной плазмы, применение рекомбинантного VII фактора свертывания, использование эфферентных методов. Очевидно, что любые новые эффективные методы борьбы с акушерскими кровотечениями, позволяющие сохранять женщине не только жизнь, но и ее генеративную функцию, должны занять достойное место в арсенале врачебной практики во благо будущих поколений.
