Эффективная антимикробная профилактика является необходимым условием выполнения современных урологических операций. К сожалению, в настоящее время не происходит столь интенсивного синтеза новых антибиотиков, как 30 лет назад. Вместе с тем антимикробная резистентность к большинству наиболее часто применяемых антибиотиков настолько высока, что это становится предметом серьезной обеспокоенности.
Осложненная инфекция мочевыводящих путей (ИМП) развивается на фоне нарушения уродинамики по обструктивному типу – при камнях различной локализации, стриктурах верхних мочевыводящих путей, инфравезикальной обструкции, а также у лиц, перенесших различные медицинские диагностические и лечебные манипуляции, что делает более трудными диагностику и лечение данного вида поражения мочевой системы. Больные с осложненной ИМП нуждаются в госпитализации и стационарном лечении, а также требуют в последующем пристального медицинского наблюдения.
Для проведения эффективной антибактериальной терапии осложненных ИМП крайне важно различать внебольничные и нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные) инфекции. Нозокомиальные ИМП (НИМП) развиваются спустя 48 часов после госпитализации пациентов и вызываются госпитальными штаммами микроорганизмов, для которых характерно наличие высокого уровня резистентности ко многим антимикробным препаратам. Все НИМП относят к осложненным инфекциям. Их бактериальный спектр в основном представлен такими микроорганизмами, как Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp. и Enterococcus spp.
Риск развития НИМП после катетеризации мочевого пузыря в госпитальных условиях составляет 5 % у мужчин и 10–20 % у женщин, после цистоскопии – 4,7 %, после трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря – 39 %, после ТУР простаты 6–49 %, после транстректальной биопсии простаты 6,2–87 %, а после дистанционной литотрипсии – 5,7 % (Trinchieri A., 2002). По данным Европейской ассоциации урологов, через один месяц после ТУР простаты бактериурия наблюдается у 25 % больных (Johansen T.B., 2004).
Резистентность уропатогенов и неэффективность антимикробной терапии представляют опасность для всех пациентов. В связи с этим исследования НИМП должны проводится на регулярной основе и на международном уровне. Необходимы предупреждение и регистрация НИМП у урологических пациентов. Вместе с тем врачи-урологи составляют всего лишь часть клинических специалистов, которые занимаются этой проблемой во всей Европе. В 2003 и 2004 г. Европейским обществом по изучению инфекций в урологии (в составе Европейской ассоциации урологов) проведено два исследования по различным аспектам нозокомиальной инфекции, в которых приняла участие и клиника урологии МГМСУ. Целью исследований было изучение распространенности НИМП, факторов риска, антибактериальной политики, видов микроорганизмов и их чувствительности, а также качественное улучшение знаний по этой проблеме и создание международной системы исследований НИМП в европейском урологическом сообществе. В исследование PЕР-study 2003 (Pan European Prevalence Study on nosocomial urinary tract infection in urology) было включено 3350 пациентов, находившихся одновременно в 206 госпиталях более чем 40 стран. В день проведения исследования у 61 % больных были выполнены оперативные вмешательства: в 50 % случаев эндоскопические, в 40 % – открытые, по 5 % пациентов перенесли лапароскопические операции или биопсию предстательной железы; 58 % больных были старше 60 лет.
Развитие НИМП наблюдалось у 326 (9,7 %) больных, самым частым ее проявлением была асимптоматическая бактериурия (рис. 1). Вместе с тем в 11 % случаев было отмечено наиболее грозное клиническое проявление НИМП – уросепсис.
К факторам риска развития НИМП были отнесены:
- наличие катетера в мочевыводящих путях (средняя продолжительность пребывания – 15 суток) – 85 %;
- обструкция мочевыводящих путей – 51 %;
- наличие ИМП в анамнезе – 46 %;
- госпитализация в течение предшествующих 6 месяцев – 46 %;
- мочекаменная болезнь – 24 %.
Бактериальный спектр НИМП лишь в 35 % был представлен E. сoli, наряду с этим наблюдался высокий процент выявления основных представителей нозокомиальной микрофлоры (рис. 2).
Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что антибактериальная терапия проводится сегодня 58 % урологических больных, при этом в 50 % случаев антибиотики назначают в целях профилактики, в 22 % – в связи с подозрением на ИМП и лишь 22 % пациентов получают препараты по поводу доказанной ИМП (рис. 3). Очевидно, что для профилактики и лечения НИМП должны применяться разные антимикробные препараты.
При выборе антибиотика для терапии НИМП необходимо учитывать возрастающую роль в ее этиологии грамположительных кокков, синегнойной палочки, а также высокую частоту выделения резистентных и полирезистентных штаммов. Из препаратов, широко применяемых в урологической практике, этому условию в максимальной степени сегодня отвечают фторхинолоны, цефалоспорины III–IV поколений, ванкомицин, амикацин и карбапенемы.
Данные о частоте развития НИМП и чувствительности микрофлоры к различным антимикробным препаратам, полученные в ходе аналогичного исследования в 2004 г., в настоящее время подвергаются статистической обработке и будут представлены на XX конгрессе Европейской ассоциации урологов в марте этого года.
Новые тенденции в развитии хинолонов связаны с появлением фторированных производных, обладающих гораздо более высокой активностью в отношении широкого спектра микроорганизмов, включая грамположительные и внутриклеточные возбудители инфекций, а также анаэробы. Появление форм для парентерального введения позволяет использовать “новые” фторхинолоны для ступенчатой антимикробной терапии. Первым препаратом этой группы стал левофлоксацин. В настоящее время продолжаются сравнительные исследования клинической и бактериологической эффективности так называемых классических и новых фторхинолонов при разных режимах дозирования у больных НИМП.
Исследование эффективности левофлоксацина, ципрофлоксацина и гатифлоксацина в 26 госпиталях США (TRUST), проведенное в 2000 г., показало, что Р. mirabilis более чувствителен к левофлоксацину (94 %), чем к ципрофлоксацину (87,7 %) и гатифлоксацину (87,7 %). Чувствительность Pseudomonas aeruginosa к левофлоксацину и ципрофлоксацину была несколько выше (73–73,5 %), чем к гатифлоксацину (71 %). Микроорганизмы Stenotrophomonas maltophilia были также более чувствительны к левофлоксацину и гатифлоксацину (77,7–79,8 %), чем к ципрофлоксацину (29,7–33,0 %). Чувствительность выделенных штаммов E. coli к трем исследованным фторхинолонам оказалась практически равной.
При лечении осложненных ИМП эффективность воздействия левофлоксацина на бактериурию достигает 90 %, а офлоксацина – 88,5 % (Peng M.Y., 1999). Высокая эффективность левофлоксацина отмечена и при лечении осложненных ИМП у спинальных больных (MacMillan R.D., 2001).
Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что при лечении тяжелой осложненной ИМП доза левофлосацина 500 мг 1 раз в сутки сопоставима с дозой ципрофлоксацина 500 мг 2 раза в сутки. Сравнение эффективности левофлоксацина и ломефлоксацина в лечении осложненной ИМП показало, что применение 250 мг левофлоксацина в сутки в течение 7–10 дней эффективнее и лучше переносится больными, чем прием 400 мг ломефлоксацина в сутки в течение 14 дней. Полная эрадикация возбудителя наступила в 95,5 % (168 из 176) случаев в группе левофлоксацина и в 91,7 % (154 из 168) – в группе ломефлоксацина (Klimberg I.W. и соавт., 1998).
По мнению ряда авторов, левофлоксацин может быть хорошей альтернативой при эмпирической терапии осложненной ИМП, а также быть резервным препаратом в случае рецидивирующей инфекции и инфекции, резистентной к бета-лактамам (Martin S.J. и соавт., 2001).
По данным Aron и соавт. (2000), выполнение биопсии простаты без назначения антибиотиков значительно повышает частоту бактериурии и бактериемии. Частота развития ИМП в этом случае составляет 8–26 % (Kapoor D. и соавт., 1998; Isen K. и соавт., 1999). Большинство авторов признают необходимость проведения профилактической антибактериальной терапии, включающей как минимум однократный прием антибиотика широкого спектра действия (чаще всего – фторхинолона) перед пункцией простаты или во время нее.
Выбор препарата для антибиотикопрофилактики ИМП во многом зависит от его фармакокинетики и способности создавать высокую концентрацию в тканях во время процедуры. Левофлоксацин отвечает этим требованиям и позволяет снизить количество осложнений после биопсии простаты и эндоскопических исследований (Trinchieri A. 2002). Применение левофлоксацина в однократной дозе 500 мг позволило снизить уровень развития ИМП у 400 больных, перенесших трансректальную биопсию простаты, до 0,25 % (Griffith B.C., 2002).
Исследование, проведенное в Токийском медицинском университете, показало достаточную эффективность однодневного применения левофлоксацина (100 мг 3 раза) в целях профилактики ИМП у больных после урогинекологических исследований по сравнению с однократным внутримышечным назначением нетилмицина или дибекаина (Hayashi, 2001).
Исследование концентрации левофлоксацина в плазме крови и слизистой оболочке мочевого пузыря, выполненное в 2001 г. японскими учеными, показало, что при средней концентрации препарата в плазме 2,4 мкг/мл его уровень в слизистой оболочке составляет 5,7 мкг/мл. Полученные данные позволяют рекомендовать левофлоксацин для профилактики ИМП при выполнении ТУР мочевого пузыря (Hattori T. и соавт., 2001).
По мнению Naber К. (2004), возглавляющего Европейское общество по изучению инфекций в урологии, у больных с осложненной и нозокомиальной инфекцией левофлоксацин является наиболее пригодным для эмпирической терапии препаратом, поскольку обладает высокой продолжительной активностью как в отношении грамнегативных, так и грампозитивных уропатогенов. При выявлении менее чувствительных микроорганизмов, таких как Pseudomonas aeruginosa, или формировании биопленки доза левофлоксацина благодаря его хорошей переносимости может быть увеличена. Левофлоксацин имеет благоприятные фармакокинетические параметры и две лекарственные формы (парентеральную и пероральную), что позволяет оптимизировать дозы и схемы его применения, использовать препарат в рамках ступенчатой терапии и в результате повысить эффективность лечения больных с тяжелыми клиническими проявлениями осложненной ИМП.
Клиника урологии МГМСУ располагает успешным опытом применения левофлоксацина для профилактики НИМП в послеоперационном периоде после масштабных оперативных вмешательств и при лечении осложненной ИМП (Лоран О.Б. и соавт., 1999; Зайцев А.В. и соавт., 2003). Выбор фторхинолонов объясняется доказанной способностью препаратов этой группы лучше других проникать в биопленку (Stratton, 1996). Антимикробная активность левофлоксацина in vitro в 2 раза превышает таковую офлоксацина. Препарат отличается выгодной фармакокинетикой: очень высокой биодоступностью (99 %) и высокой степенью экскреции с мочой в неизмененном виде (87 %; Davis, 1994). Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между левофлоксацином и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут быть чувствительны к левофлоксацину.
Эффективность терапии левофлоксацином в дозе 250 мг 1 раз в сутки была признана хорошей у 90 % больных с осложненной инфекцией верхних мочевыводящих путей после инвазивных инструментальных вмешательств, включая контактную уретеролитотрипсию, а также у 75 % пациенток с нейрогенными расстройствами мочеиспускания и рецидивирующими ИМП.
Накопленный в клинике опыт позволяет сделать вывод о том, что при выполнении трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы профилактическое назначение антибактериальных средств показано во всех случаях даже пациентам с отсутствием факторов риска развития мочевой инфекции. У больных, имевших в анамнезе инфекции мочеполовой системы (простатит, орхит, эпидидимит, уретрит), риск развития какого-либо осложнения (гематурии, острой задержки мочеиспускания) был выше в 1,8 раза, а риск возникновения инфекционных осложнений возрастал в 8,3 раза по сравнению с пациентами с неотягощенным урологическим анамнезом. Отметим, что пероральный прием левофлоксацина в дозе 250 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 2–5 дней оказался высокоэффективным для профилактики инфекционных осложнений после такой часто используемой важной диагностической процедуры, как трансректальная биопсия простаты (Берников А.Н. и соавт., 2002).
Нозокомиальная инфекция серьезно влияет на здоровье урологических больных, ухудшает результаты дорогостоящих оперативных вмешательств и ведет к значительным затратам в здравоохранении. Успешные профилактика и лечение НИМП невозможны сегодня без объединения усилий специалистов в разных областях медицины, создания международных программ по изучению этой проблемы, постоянного исследования видового состава и чувствительности микрофлоры, проведения оптимальной антибактериальной политики и совершенствования методов дренирования мочевыводящих путей.
;){kind=link}
;){kind=link}
;){kind=link}