Введение
Острые и хронические воспалительные заболевания кожи, первичные или вторичные бактериальные и грибковые инфекции кожи остаются актуальной проблемой практической медицины. Это чаще всего контактные, контактно-аллергические дерматиты, атопический дерматит, кандидоз гладкой кожи, различные виды импетиго. Данные состояния кожи встречаются повсеместно как на поликлиническом приеме, так и в стационаре. С ними сталкиваются дерматологи, педиатры, гинекологи, врачи общей практики, хирурги и другие специалисты. Как при любом нарушении целостности кожи, при контактных, контактно-аллергических дерматитах, атопическом дерматите и других дерматозах, страдает барьерная функция кожи, кожа обсеменяется различной микрофлорой, что может поддерживать воспаление, приводить к развитию вторичной инфекции. Кроме того, врачам, особенно не дерматологам, бывает трудно дифференцировать высыпания и ориентироваться в огромном разнообразии препаратов наружной терапии. В связи с этим большую популярность приобрела комбинированная наружная терапия с сочетанным противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым эффектами.
Актуальность и общие сведения
Одной из самых изученных комбинаций наружной терапии является гидрокортизон+натамицин+неомицин, которая впервые начала применяться за рубежом с конца 1960-х гг. [1, 2].
Лекарственные формы представляют собой крем и мазь. Казалось бы, с момента появления данной комбинации прошло достаточно много времени, чтобы бактериальная и грибковая резистентность сделала ее неэффективной, однако это не так. Она продолжает применяться во многих странах, включая Россию.
Остановимся подробнее на отдельных действующих веществах.
Натамицин относится к противогрибковым препаратам полиенового ряда, оказывает фунгицидное действие в отношении дрожжевых и дрожжеподобных грибов, особенно Candida spp. Недавние публикации показывают, что только лекарственные вещества полиенового ряда остаются эффективными в отношении Candida spp., в то время как лекарственная устойчивость, например, к азолам, увеличилась во всем мире. Быстрое развитие грибковой устойчивости, токсичность азолов и других противогрибковых агентов, их широкая распространенность, а также увеличение частоты встречаемости кандидозной инфекции, вызванной не Candida albicans, определяют необходимость более эффективных и безопасных стратегий лечения. В этом отношении подчеркивается высокая клиническая значимость полиеновых антимикотиков. Натамицин – единственный представитель этого класса, механизм действия которого связан не с образованием пор в мембране гриба, а с ингибированием экзо- и эндоцитоза, слияния вакуолей и функционирования белков-переносчиков, что лишает гриб энергетических субстратов и способности к размножению [3–5].
Неомицин, как известно, является антибиотиком широкого спектра действия из группы аминогликозидов, по-прежнему активный в отношении ряда грамотрицательных и грамположительных бактерий. В плане лечения гнойничковых заболеваний кожи, импетигинизации других дерматозов неомицин особенно эффективен в отношении стафилококков. При этом препарат малоактивен в отношении стрептококков, что следует учитывать при назначении терапии. Натамицин и неомицин практически не абсорбируются через неповрежденную кожу и слизистые оболочки. Однако абсорбция неомицина возможна при попадании препарата на раны и язвы. При назначении препарата в период беременности необходимо учитывать теоретический риск развития ототоксического действия неомицина, в связи с чем не рекомендуется применять его длительно и наносить под окклюзионные повязки. Хотя информации об экскреции неомицина в грудное молоко практически нет, другие аминогликозидные антибиотики плохо выделяются с грудным молоком. Новорожденные, по-видимому, получают небольшое количество аминогликозидов, а их уровень в сыворотке намного ниже тех, которые достигаются при общем лечении инфекций, поэтому системные эффекты неомицина маловероятны. Ожидается, что грудные дети будут получать еще меньше неомицина в случае естественного вскармливания матерью, получающей лечение. Препараты неомицина для наружного применения должны приводить к очень низким уровням антибиотика в грудном молоке и представлять незначительный риск для грудных детей. Тем не менее он должен применяться с осторожностью. Местное применение неомицина матерью, например, на область соска может увеличивать риск развития диареи у младенца. Системные эффекты при наружном применении неомицина в отношении детей также маловероятны [6].
Третий, противовоспалительный, компонент препарата – гидрокортизон, также очень давно применяется у детей и взрослых, а в детской, особенно неонатальной, дерматологической, практике остается препаратом выбора при атопическом дерматите и других стероидчувствительных дерматозах. Гидрокортизон традиционно применяется на коже лица и других чувствительных участках кожи, например в области гениталий, кожных складок, в отличие от более сильных, особенно галогенизированных, топических глюкокортикостероидов. Для галогенизированных стероидов характерен период полувыведения, в 2–3 раза превышающий таковой у естественного гидрокортизона. Другие местные стероиды, относящиеся к сильной и очень сильной группам, достаточно хорошо абсорбируются через кожу. При длительном применении таких препаратов их концентрации могут достичь уровня, достаточного для угнетения системы гипофиз-гипоталамус-надпочечники. Вопросы безопасности применения топических глюкокортикостероидов должны всегда стоять на первом месте, особенно если больные требуют продолжиельного лечения, применения препаратов на чувствительных участках кожи и др. Для больных, требующих длительной стероидной терапии и особенно при нанесении препарата на обширные участки кожи, самым безопасным выбором будет стероид, который быстро метаболизируется при попадании в системный кровоток. Такими преимуществами в полной мере обладает гидрокортизон [7–9].
Клиническое применение
За последние годы эффективность комбинации гидрокортизон+натамицин+неомицин показана при различных дерматозах, в т.ч. осложненных вторичной инфекцией. Так, ряд авторов отмечают эффективность данной комбинации в лечении кандидоза кожи пациентов с кандидозной заедой, кандидозным хейлитом, кандидозом крупных складок, межпальцевыми дрожжевыми эрозиями, дрожжевой паранихией. Предпосылкой к развитию данных состояний кожи могут служить применение антибиотиков, ожирение, эндокринные и другие заболевания, поэтому заболеваемость кандидозом кожи продолжает расти. Авторы показали ее высокую эффективность при наружном лечении кандидоза кожи в течение 2–3 недель и рекомендуют к более широкому использованию [10].
Сочетание гидрокортизон+натами-цин+неомицин имеет важное значение в лечении хронических воспалительных заболеваний кожи и инфицированных дерматозов. Так, у пациентов с атопическим дерматитом обнаруживается повышенная обсемененность кожи различной микрофлорой как в очагах, так и вне очагов поражения. В посевах обнаруживали грибы рода Candida (49%). Реже высевали грибы рода Rhodotorula (25%) и Cryptococcus (14%). При этом доказано, что грибы рода Candida, а также Malassezia furfur играют особую роль в патогенезе атопического дерматита, являясь источником сенсибилизации. От 16 до 85% больных сенсибилизированы к грибам рода Candida. Частота обнаружения IgE-антител к Сandida выше у взрослых пациентов, а также больных тяжелыми формами атопического дерматита. По некоторым данным, специфические IgE к Malassezia furfur присутствуют у 20–100% больных атопическим дерматитом. Отмечается, что клиническая картина поражения кожи при атопическом дерматите, ассоциированном с Malassezia furfur, представлена желтовато-коричневатыми шелушащимися пятнами и фолликулярными папулами, постепенно увеличивающимися в размерах и сливающимися друг с другом. Высыпания локализуются в области головы, шеи, верхней трети туловища. В свою очередь чаще всего кандидоз кожи вторично развивается у пациентов в складках кожи. Применение комбинации неомицина, натамицина и гидрокортизона в терапии атопических дерматитов, осложненных вторичной инфекцией, позволяет одновременно подавлять иммунное воспаление и устранять бактериально-грибковую флору, поддерживающую воспалительный процесс [11, 12].
Сообщается об успешном лечении кремом, содержащим комбинацию неомицина, натамицина и гидрокортизона различных форм интертриго. Среди них паховая эпидермофития, подмышечная руброфития, руброфития межъягодичной складки, руброфития паховых складок, руброфития складок под молочными железами, эпидермофития паховых складок и кожи мошонки и др. Результаты проведенного клинического исследования показали, что данное наружное средство обладает одновременно высокой безопасностью и широким спектром применения, что обеспечивает успех его использования при лечении микозов крупных складок, о чем свидетельствует высокая суммарная частота выздоровления и значительного клинического улучшения (90%) [13].
Для пациентов с псориазом крупных складок кожи создаются благоприятные условия для роста дрожжевой и кокковой микрофлоры в очагах поражения. При этом обычно высеиваются грибы рода Candida и стафилококки. В результате нарушения барьерной функции кожи, активизации микрофлоры в очагах поражения происходит развитие бактериально-грибкового инфицирования на фоне основного дерматоза. В частности, у пациентов с сахарным диабетом интертригинозный псориаз часто сопровождается развитием кандидоза [14].
Актуальной проблемой младенческой дерматологии является пеленочный дерматит как воспаление кожи в области подгузников, развивающееся под действием физических, химических, микробных факторов. Происходит защелачивание кожи в области подгузника мочой и стулом, что на фоне трения, использования подгузника приводит к мацерациям, дерматиту. На кожу также попадает дрожжевая и кокковая микрофлора из кишечника, которая может поддерживать воспаление или приводить к развитию вторичной инфекции, например кандидоза кожи паховых складок, промежности. Профилактические мероприятия, препятствующие раздражению и дальнейшему воспалению, заключаются в более частой смене подгузников, купании, проветривании, применении защитных средств. Однако при развитии пеленочного дерматита необходимо проводить наружное лечение, особенно в случаях отсутствия эффекта от обычных гигиенических процедур. Комбинацию неомицина, натамицина и гидрокортизона назначали детям с явлениями пеленочного дерматита различной степени тяжести. Препарат наносили на кожу промежности 2 раза в день. Высокая эффективность препарата отмечается уже на ранних сроках лечения, и он может применяться в качестве монотерапии при легкой, среднетяжелой и тяжелой формах пеленочного дерматита у детей грудного и раннего возраста [15].
Сообщалось об успешном лечении кремом с комбинацией гидрокортизон+натамицин+неомицин взрослых пациентов с баланитом и баланопоститом, что было этиологически и патогенетически оправданно, поскольку наиболее частой причиной баланитов и баланопоститов служат смешанные кандидозно-бактериальные ассоциации микроорганизмов, колонизирующих препуциальный мешок и уретру. Лечение баланитов и баланопоститов должно быть комплексным с синдромальным подходом в зависимости от преобладания того или иного компонента: воспаление, пролиферация, вегетация, тканевая деструкция. Крем оказывал комбинированное противогрибковое, антимикробное и местное противовоспалительное действия. Нежелательных лекарственных реакций не отмечено ни у одного пациента [16].
Применение комбинированного препарата (гидрокортизон+натамицин+неомицин) оказалось также высокоэффективным при микробной экземе. Микронизированный гидрокортизон, обеспечивающий быстрый противовоспалительный эффект, отсутствие резистентности к натамицину и более высокая эффективность неомицина по сравнению с классическим гентамицином обеспечили эрадикацию возбудителей уже на 10-е сутки терапии при минимальном риске нежелательных местных и системных побочных эффектов [17].
В другом сравнительном исследовании комбинация неомицина, натамицина и гидрокортизона продемонстрировала преимущество перед препаратом Кандид Б (клотримазол 1%+беклометазона дипропионат 0,025%) при лечении пациентов с микробной экземой. При использовании комбинированного препарата (гидрокортизон+натамицин+неоми-цин) общий показатель клинической эффективности (случаи полного разрешения процесса и случаи значительного улучшения) составил 86,9%, а при использовании Кандид Б – 67,7% [18].
Особенного внимания заслуживает применение комбинированных средств наружной терапии при наружном отите. Довольно часто на прием к дерматологу приходят пациенты с жалобами на зуд, жжение, болезненность в области слухового прохода, мокнутие или отхождение чешуек. При обследовании часто обнаруживаются инфекционный дерматит или экзема, псориаз с поражением слухового прохода с признаками вторичной инфекции, что требует назначения противовоспалительной, а также эмпирической антибактериальной и противогрибковой наружной терапии. При этом не стоит забывать, что не все препараты можно применять при перфорации барабанной перепонки.
В этом случае необходимо лечение у оториноларинголога [19].
Описаны интересные клинические случаи, где применение комбинации гидрокортизон+натамицин+неомицин выходит за рамки обычных показаний. Так, например, у пациентки с эрозивной формой склероатрофического лихена на фоне проведения общей терапии и местного лечения препаратом в форме крема, содержащим неомицин, натамицин и гидрокортизон, отмечено отсутствие прогрессирования процесса [20]. Препарат также применялся на фоне системной антибактериальной терапии пациентов с рожистым воспалением и целлюлитами [21]. Сообщалось, что топические комбинированные кортикостероидные препараты обладают выраженным противовоспалительным эффектом и позволяют уменьшать площадь поражения у пациентов с осложненными формами красного плоского лишая [22]. В литературе имеются сведения об успешном применении комбинации гидрокортизон+натамицин+нео-мицин пациентами с себорейным дерматитом [23].
Заключение
Таким образом, комбинация неомицина, натамицина и гидрокортизона применяется при различных как наиболее распространенных, так и редких заболеваниях кожи, осложненных вторичной бактериально-грибковой инфекцией. На фоне растущей резистентности микрофлоры к антибактериальным и противогрибковым препаратам очень важно рационально использовать лекарственную, в т.ч. наружную, терапию. Это означает, что следует применять те средства, которые не утратили эффективности.
В данном случае выражение «Лучшее – враг хорошего» как нельзя актуально.
