Ежегодно около 10 млн человек в РФ переносят наружный и средний отиты. В среднем частота наружных и средних отитов составляет от 19 до 24% от всей патологии ЛОР-органов. Многочисленные неблагоприятные факторы как местного, так и общего характера, воздействующие на наружное ухо, барабанную перепонку и среднее ухо, могут приводить к активации условно-патогенной микрофлоры уха, запуску воспалительной реакции, а в запущенных случаях – к поражению и интоксикации структур внутреннего уха [1]. Причем следует отметить, что в последнее время частота поражений наружного и среднего уха имеет неуклонную тенденцию к росту во всем мире. Ежегодная встречаемость наружного и среднего отитов, по данным разных авторов, составляет от 1:150 до 1:300 в популяции [2].
В наружных слуховых проходах существует постоянно сапрофитная флора. Чаще всех встречаются стафилококки (Staphylococcus auricularis, Staphylococcus epidermalis) и различные виды коринебактерий. В следующую группу выделяют стрепто- и энтерококки. Все вышеперечисленные микроорганизмы составляют более 80% от нормальной микрофлоры в наружном слуховом проходе [3].
Острый наружный отит чаще возникает на фоне повреждения кожи наружного слухового прохода во время чистки ушей ногтями или гигиенической палочкой и внедрения бактериальной флоры. К другим предрасполагающим факторам относятся узкие наружные слуховые проходы, часто – предшествовавшее попадание воды в ухо, в т.ч. при занятии водными видами отдыха (плавание, серфинг, каякинг и т.п.) [4].
Основные симптомы наружного отита: жалобы на боли в ухе от легкой до тяжелой степени выраженности, снижение слуха по кондуктивному типу, ощущение заложенности или давления, шум (или звон) в ушах, зуд в слуховом проходе (особенно при грибковой инфекции, а также у пациентов с хроническим наружным отитом), гнойные выделения из уха, иногда – повышение температуры. При отоскопии у таких пациентов определяются гиперемия, отек, гнойные выделения и наличие корок на стенках наружного слухового прохода.
Более 90% острых наружных отитов вызваны бактериальной флорой (Pseudomonas aeruginosa – 20–60% и Staphylococcus aureus – 10–70%). Грибковое поражение не характерно для остроразвившегося наружного отита, чаще возникает в сочетании с бактериальной флорой, а также на фоне бессистемного приема антибиотиков, в т.ч. местных. Заболеванию подвержены все возрастные группы. Вероятность возникновения наружного отита у мужчин и женщин примерно одинакова.
Трудности лечения среднего отита в настоящее время, вероятнее всего, связаны с изменившимся за последнее время характером микрофлоры и появлением резистентных штаммов, что служит следствием бесконтрольного применения антибиотикотерапии и формирования микробных биопленок [5, 6].
Выделяют пять стадий острого воспаления среднего уха:
- Острый евстахиит – нарушение функции слуховой трубы. Тубарная дисфункция приводит к снижению давления в барабанной и других полостях среднего уха. Жалобы: шум в ухе, ощущение заложенности, аутофония. Отоскопически: втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса. Под действием отрицательного давления возникает полнокровие сосудов барабанной полости. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом, развивается асептическое воспаление и процесс переходит во вторую стадию.
- Острое катаральное воспаление. Жалобы: боль в ухе за счет сдавления болевых рецепторов экссудатом, субфебрилитет. Отоскопия: барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются.
- Острое гнойное воспаление. Инфицирование среднего уха через слуховую трубу, нагноение серозного экссудата. Боль в ухе резко усиливается, нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр, отмечаются изменения в клиническом анализе крови. Отоскопически: выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация.
- Перфоративная стадия. Боль в ухе стихает, иногда резко; общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. В случае благоприятного течения процесс вскоре переходит в последнюю фазу.
- Репаративная стадия. Во время этой стадии воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом.
Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальный подход к лечению в каждой из этих стадий. При остром евстахиите применяют местное воздействие, направленное на восстановление функции слуховой трубы: ежедневная катетеризация с введением через катетер водорастворимого (не суспензии) глюкокортикостероида (ГКС), возможно добавление к нему сосудосуживающего раствора. Пневмомассаж барабанной перепонки с помощью воронки Зигле. Обязательно следует использовать сосудосуживающие и/или вяжущие капли в нос (при обильной назальной секреции и для уменьшения отечности глоточного устья). Местно применяют ушные капли. Необходимо лечить заболевания, приведшие к тубарной дисфункции: острый и обострение хронического назофарингита, синуситы, острый ринит и т.д.
В стадии острого катарального воспаления мы проводим те же терапевтические мероприятия, за исключением пневмомассажа (из-за выраженного болевого синдрома).
В доперфоративной стадии в отсутствие эффекта от лечения выполняют парацентез или тимпанопункцию. Из медикаментозных средств в этой стадии используют различные нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики. Возможно назначение системной антибактериальной терапии.
На стадии перфоративного воспаления проводимая терапия во многом аналогична. Кроме того, появляется дополнительный путь введения лекарственных средств – транстимпанальный (антибактериальные вещества и ГКС).
На стадии репарации необходимо добиваться наиболее полного восстановления слуха. На этой стадии велика опасность хронизации процесса.
В связи с этим необходимо контролировать рубцевание перфорации. При вялом заживлении можно использовать настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации. Хороший эффект оказывает лазеротерапия в виде курса облучения лазером. Особо хочется отметить значение восстановления функции слуховой трубы, что гораздо ускоряет заживление, предупреждает появление спаек в барабанной полости.
На сегодняшний день применение антибактериальных препаратов обязательно в случаях осложненного течения отита. В поликлинике не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально. Наиболее адекватным для эмпирической терапии острого среднего отита считается назначение антибиотиков пенициллинового ряда. Во всем мире ведущим препаратом в амбулаторной практике остается амоксициллин, а при устойчивости к нему возбудителей – комбинация амоксициллина с солями клавулановой кислоты, макролидные антибиотики. Данные препараты практически полностью охватывают весь спектр микроорганизмов, вызывающих как острый отит, так и большинство заболеваний верхних дыхательных путей. Оптимальным при назначении антибактериальной терапии остается исследование отделяемого с определением флоры и чувствительности ее к антибиотикам.
Исходя из вышеназванного, лечение наружного и среднего отитов должно включать следующие звенья.
- Этиотропное (препарат должен обладать достаточным антибактериальным и антимикотическим действиями).
- Патогенетическое (купировать воспаление, аллергические реакции, отек, т.е. дисфункцию слуховой трубы).
- Симптоматическое (снимать местные симптомы, такие как боль и зуд).
На сегодняшний день имеется много различных препаратов, предназначенных для местного лечения наружного и среднего отитов:
Отофа – основным компонентом препарата является рифампицин, этот препарат не обладает ототоксическим эффектом, однако его системное применение ограничено из-за гепато- и гематотоксичности.
Комбинил Дуо – препарат удобен и эффективен в применении, но в нем отсутствует обезболивающий компонент.
Анауран – комбинированный препарат для местного применения, оказывает антибактериальное и местноанестезирующее действия, но при местном применении противопоказан при перфорации барабанной перепонки и не содержит противовоспалительного компонента.
Также стоит отметить такие препараты, как Софрадекс (фрамицетин+грамицидин+дексаметазон), Полидекса
(неомицин+полимиксин+фенил-эфрин+метасульфобензоат+дексаме-тазон). Однако эти препараты ототоксичны и назначаются для лечения наружного отита в отсутствие перфорации барабанной перепонки [7, 8].
Исходя из всего сказанного, на данный момент препаратом, включающим все три звена, является КП [9], в состав которого входят хлорамфеникол, клотримазол (этиотропное лечение), беклометазон (патогенетическое лечение), лидокаин 2% (симптоматическое лечение).
Хлорамфеникол – антибиотик широкого спектра действия, эффективен в отношении наиболее распространенных возбудителей отитов бактериальной этиологии. Синтетический антибиотик, идентичный природному, – продукту жизнедеятельности микроорганизма Streptomyces venezuelae. По механизму действия хлорамфеникол оказывает бактериостатическое действие, связанное с нарушением синтеза белка рибосомами. В высоких концентрациях обладает бактерицидным эффектом в отношении пневмококка, менингококка и Haemophilus influenzae. Ототоксический эффект при его применении не описан.
Клотримазол – противогрибковое средство для местного применения группы производных имидазола.
Беклометазон – ГКС. Оказывает мощные противовоспалительное, антиаллергическое и антиэкссудативное действия. Противовоспалительная активность ГКС дексаметазон=бек-лометазон=класс 3 (сильная степень воздействия).
Лидокаина гидрохлорид – местноанестезирующее средство. Быстро начинает действовать, пиковый эффект достигается через 2–5 минут и наблюдается на протяжении 2–4 часов, не оказывает раздражающего действия на окружающие ткани.
Цель исследования – изучить клинические данные КП при лечении наружного и среднего отитов.
Материал и методы
Клиническое исследование проведено на кафедре оториноларингологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (ГКБ им. Е.О. Мухина). КП применялся в комплексной терапии при лечении пациентов с наружным и средним отитами в течение 10 дней.
В исследование были включены 32 пациента: 12 – с наружным отитом (у 7 из них диагностированы грибы рода Candida), 10 – с доперфоративной стадией острого гнойного среднего отита, 10 – с острым гнойным средним отитом в стадии перфорации.
Препарат применялся в виде капель в ухо и путем транстимпанального нагнетания при наличии перфорации. Все больные получали общую антибактериальную терапию.
Результаты
У всех наблюдаемых пациентов на третьи-четвертые сутки отмечена положительная динамика в виде стихания болей в ухе, уменьшения гиперемии барабанной перепонки и кожи наружного слухового прохода, уменьшения зуда. В результате у подавляющего большинства больных, участвовавших в данном исследовании, на 9-й день терапии КП наблюдался клинический эффект, заключавшийся в нормализации отоскопической картины, уменьшении жалоб. Если в начале лечения были диагностированы дрожжеподобные грибы, на 10-й день терапии мицелий грибов отсутствовал. Эффективность лечения составила 90%.
В результате проведенного исследования были сделаны определенные выводы:
- КП обладает этиотропным, патогенетическим и симптоматическим действиями при лечении наружного и среднего отитов, а также может применяться при перфорации барабанной перепонки;
- КП единственный препарат, который одновременно воздействует как на бактериальную, так и на грибковую флору.
- в отличие от традиционных ушных капель с топическими аминогликозидными и фторхинолоновыми антибиотиками в состав КП входят обезболивающие и противовоспалительные компоненты.
Таким образом, КП является универсальным препаратом, который содержит все четыре основополагающих компонента, использующихся в комплексном терапевтическом лечении при воспалительных процессах наружного и среднего уха. Быстрый клинический эффект достигается при использовании ушных капель, что позволяет создать высокие местные концентрации действующих веществ без системных побочных эффектов. Комбинация капель, содержащих ГКС и антибиотик широкого спектра действия, – одно из эффективных средств при наружном отите бактериальной этиологии. Применение капель ГКС/антибиотик почти всегда позволяет уже через несколько дней ликвидировать отек, инфильтрацию и боль в ухе.
Препарат может применяться как в стационарных, так и в поликлинических условиях.
