Введение
Акне (вульгарные угри, угревая болезнь) – дерматоз, для которого характерно хроническое рецидивирующее воспаление сальных желез и волосяных фолликулов. Поражает до 80% лиц в возрасте от 13 до 30 лет с пиком заболеваемости в 16–18 лет [1–3]. Для развития акне благоприятным фоном служит себорея. В связи с повышенным уровнем салоотделения образуются комедоны – роговые пробки сальных желез из пропитанных их секретом отторгшихся эпителиальных клеток. При микроскопическом исследовании застоявшегося кожного сала отмечается активная колонизация акне разнообразной микрофлорой (в основном кокками, коринобактериями, пропионебактериями) [4].
Важное место в патогенезе акне принадлежит Propionibacterium acnes – грамположительной липофильной палочке, относящейся к факультативным анаэробам [5]. Отмечена выраженная корреляция между их количеством и уровнем продукции кожного сала [6]. За счет бактериальной колонизации, в т.ч. и P. acnes, а также благодаря ферментам последних происходит гидролиз компонентов кожного сала до свободных жирных кислот, обладающих раздражающим и хемотаксическим эффектами [7]. При этом уровень индуцированного Р. acnes гуморального и клеточного иммунного ответа, выработка внеклеточных ферментов, интерлейкинов (ИЛ)-1-альфа, белка теплового шока, а также ответа Т-клеток на митогены коррелируют с тяжестью акне [8, 9].
Акне – андрогензависимый дерматоз. При избытке тестостерона или повышенной чувствительности сальных желез к андрогенам происходит гиперпродукция кожного сала и образование в волосяном фолликуле микрокомедона. В патогенезе акне также играют роль наследственность, нарушения функции желез внутренней секреции, пищеварительной системы, гиповитаминоз, нарушения диеты [4]. Акне чаще поражают мужчин, хотя они реже женщин обращаются за врачебной помощью. Тяжелое течение акне, отмечаемое примерно в 2% случаев, бывает преимущественно у мужчин [10]. В 95% случаев патологический процесс захватывает лицо, верхнюю часть спины и груди, в дальнейшем формируя на лице и туловище симптомокомплекс «постакне», в который входят гиперпигментация, атрофические и гипертрофические рубцы, наряду с хроническим течением дерматоза служащие причиной серьезных психологических проблем, в т.ч. снижения самооценки, тревожного состояния и депрессивных расстройств, придающих этому дерматозу высокую медико-социальную значимость [11].
Лечение акне является довольно сложной проблемой и проводится в зависимости от формы и тяжести патологического процесса системными и/или топическими препаратами. При легких формах (I–II степеней тяжести) акне применяют наружные препараты, обладающие комедонолитическим, противовоспалительным и антибактериальным действиями: ретиноиды (третиноин 0,025%, крем и гель; адапален 0,1%, крем и гель; ретиноевая мазь 0,05% и 0,1%; комбинированый препарат изотретиноина и эритромицина 0,05%, гель), препараты азелаиновой кислоты (20%, крем), антибактериальные средства (1%-ный раствор клиндамицина, эритромицин-цинковый комплекс и др.). Нередко применяют препараты, содержащие серу, резорцинол, дезинфицирующие средства, пилинговые препараты, содержащие альфа-гидроксикислоты, различную дерматологическую косметику, легкие абразивные средства [6].
При выраженном воспалении (акне II–III степеней тяжести) применяют как наружные антибактериальные кремы, мази, лосьоны, так и системные препараты, как правило тетрациклинового ряда [12]. При акне III и IV степеней назначают наружные и системные антибиотики, ретиноиды и гормональные препараты с хорошим антиандрогенным эффектом [13], а также различные методы физиотерапии, в т.ч. световые методы воздействия (фотодинамическая терапия, фотопневматическая терапия) [14, 15].
В связи с мультифакторной этиологией акне возникает необходимость воздействовать на разные уровни патогенеза с учетом нарастания частоты устойчивых к антибактериальным препаратам штаммам P. acnes, а также нередкими побочными эффектами наружной терапии (ретиноиды и ретиноидподобные соединения, бензоила пероксид, азелаиновая кислота). С учетом длительности течения и различной степени тяжести возникает необходимость более раннего подхода к системному лечению данного дерматоза для более выраженного как терапевтического, так и косметического эффекта [16].
К настоящему времени накоплен богатый опыт применения системного изотретиноина, оправдывающий его широкое внедрение в дерматологическую практику. Препарат показан к применению при длительно протекающем заболевании даже легкой степени тяжести. Применение его сопровождается высокой (80–90%) частотой клинического выздоровления, причем за ограниченный период времени, равный примерно 16 неделям, и стойкой ремиссией. Механизм действия изотретиноина связан с воздействием на ретиноидные рецепторы, в результате чего уменьшается образование кожного сала (на 80–90% в пределах 4 недель), нормализуется дифференцировка кератиноцитов в сальноволосяном фолликуле [17–21]. К важным преимуществам препарата относятся его способность не только быстро снижать экскрецию кожного сала, но и сохранять ее на низком уровне на протяжении длительного (несколько месяцев и даже лет) времени после отмены, а также уменьшать размер сальных желез (на 90% от первоначального объема) [21].
К недостаткам изотретиноина относят его низкую биодоступность, прежде всего связанную с плохой растворимостью в водной среде, которую можно увеличить путем повышения в составе препарата растворенной фракции [20].
Клинический случай
В отделении дерматовенерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского препарат изотретиноин применялся в комплексе с топическим антибактериальным препаратом клиндамицин в отношении 20 больных с акне легкой и среднетяжелой степеней. При этом в каждом случае был получен выраженный клинический эффект, сопровождавшийся прекращением появления новых элементов, снижением выработки кожного сала, значительным уменьшением количества открытых и закрытых комедонов. Приводим описание клинического наблюдения одной из пациенток (рис. 1, 2).
Больная К. 26 лет поступила с жалобами на болезненные высыпания на лице, особенно в области лба и висков. Больна 13 лет, когда после менархе появились единичные болезненные пустулы на лбу, со временем распространившиеся на всю поверхность лица. Увеличение количества высыпаний отмечалось в конце менструального цикла. Впервые к дерматологу обратилась летом 2014 г. Получала внутрь тетрациклин, а также местное лечение адапаленом, бензоила пероксидом и другими косметическими средствами. Госпитализирована в связи с отсутствием эффекта от лечения.
При поступлении: кожный процесс локализован в области лица и верхней части спины. В области лба и висков множественные папулы и пустулы на разных стадиях развития, открытые комедоны на крыльях носа, единичные закрытые комедоны в области верхней губы. На спине единичные закрытые и открытые комедоны и пустулы на разных стадиях развития. При лабораторном обследовании: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, данные гормонального обследования – без патологических изменений. Антитела к сифилису, вирусу иммунодефицита человека и гепатиту В и С не обнаружены. При осмотре гинекологом патологии не выявлено. Консультирована психоневрологом, установлен диагноз «ситуационно обусловленное астено-невротическое состояние».
После проведенного обследования был поставлен диагноз «акне средней степени тяжести». Назначено лечение: изотретиноин в дозе 32 мг в сутки, Виферон в дозе 3 млн МЕ № 10, местно 1%-ный раствор клиндамицина.
Больная переносила лечение вполне удовлетворительно, уже на второй неделе после начала приема препарата отмечено уменьшение количества свежих папул и пустул и появление ретиноидного дерматита в виде покраснения, сухости кожных покровов и слизистых. На четвертой неделе (после выписки из стационара) существенно снизилась жирность кожи, а также количество открытых и закрытых комедонов. На восьмой неделе полностью прекратилось появление новых элементов; часть из них разрешилась бесследно, на месте других осталась застойная гиперемия и гиперпигментация. Лечение проводилось в течении 7 месяцев.
Заключение
Таким образом, нами получены хорошие результаты применения препаратов изотретиноин, интерферон альфа-2b в комплексном лечении акне средней степени тяжести. Полученные клинические результаты свидетельствуют о выраженной клинической эффективности комплексной терапии акне легкой и средней степеней тяжести с использованием препарата изотретиноин в средних дозах и его хорошей переносимости. Этот препарат может быть препаратом выбора при длительно протекающих акне легкой и средней степеней тяжести.
