Неиммунная водянка плода – симптомокомплекс, характеризующийся патологическим скоплением жидкости в межклеточном пространстве тканей плода. К развитию неиммунной водянки плода может приводить большое количество различных нозологий, ведущих к дисбалансу в регуляции движения жидкости между сосудистым и интерстициальным пространствами с увеличением продукции межклеточной жидкости или уменьшением лимфатического возврата [1].
Проведенные зарубежные исследования показали, что прогноз при неиммунной водянке плода зависит от основной этиологии, приведшей к развитию данного состояния, срока беременности при возникновении неиммунной водянки плода и срока беременности при родоразрешении [1–3]. Анеуплоидии, гестационный возраст менее 24 недель и структурные пороки развития плода являются признаками неблагоприятного прогноза [4]. Перинатальная смертность и неонатальная заболеваемость при неиммунной водянке плода, несмотря на прогресс в перинатальной помощи, до сих пор остаются высокими, однако доказано, что проведение фетальной терапии и хирургических вмешательств приводит к улучшению перинатальных исходов [5–8].
Ввиду полиэтиологичности неиммунной водянки плода вопрос о необходимости пролонгирования беременности и проведения фетальных лечебных мероприятий на момент выявления неиммунной водянки плода остается дискутабельным и требует дополнительного антенатального обследования. В ранее проведенных исследованиях мы показали, что антенатальное обследование, согласно принятому нами протоколу, позволяет значительно расширить спектр выявляемых причин и структурировать их, а также рассмотреть вопрос о возможности и методах проведения фетальных лечебных вмешательств [9].
Цель исследования: сравнить перинатальные исходы при активной и выжидательной тактике ведения беременности у женщин с неиммунной водянкой плода.
Материалы и методы
В соответствии с поставленной целью в исследование были включены все беременные с неиммунной водянкой плода, родоразрешенные в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» (далее Центр) с 2015 по 2020 гг. (n=45). В 1-ю группу (n=30) вошли беременные с неиммунной водянкой плода, антенатально обследованные по разработанному протоколу и, в части случаев, получившие внутриутробное лечение (проспективная группа с 2018 по 2020 гг.), во 2-ю группу (n=15) – антенатально не обследованные и не получившие внутриутробного лечения (ретроспективная группа с 2015 по 2018 гг.).
В зависимости от выявленной этиологии и клинических проявлений неиммунной водянки плода в 1-й группе применялись этиопатогенетическая (антиаритмическая терапия, внутриутробное переливание эритроцитарной массы, противовирусная терапия, иммуноглобулинотерапия, антибиотикотерапия, интерстициальная лазерная коагуляция сосудов, питающих крестцово-копчиковую тератому) и симптоматическая терапия (амниоредукция, торакоцентез, парацентез, торако-амниотическое шунтирование, трансплацентарная кардиотоническая терапия дигоксином, введение кортикостероидов).
Во 2-ю группу вошли беременные, которые поступали в Центр только для родоразрешения и не получали вышеуказанных методов внутриутробного лечения.
Было проведено сопоставление двух групп по следующим параметрам: ультразвуковые данные перед родоразрешением, исходы беременности, морфофункциональная характеристика при рождении, потребность в проведении искусственной вентиляции легких, особенности и осложнения неонатального периода, смертность новорожденных.
Статистический анализ
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistica 22 (США), StatTech v1.0.0 (Россия). Вначале при анализе данных в группах сравнения определяли вид распределения данных (тест Колмогорова–Смирнова). Для описания количественных данных оценивались медианы и интерквартильный размах (Ме (Q1;Q3)). Для оценки количественных различий в группах использовались методы непараметрической статистики (U-критерий Манна–Уитни). Для оценки качественных различий в группах применяли методы непараметрической статистики (точный критерий Фишера, критерий χ2 Пирсона, критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса). Статистическую значимость различий между двумя величинами оценивали по значению p-value. При величине p≤0,05 отличие принимали за статистически значимое.
Результаты
В более ранних исследованиях мы представляли алгоритм обследования при неиммунной водянке плода и результаты внедрения данного алгоритма в клиническую практику [9]. Данный протокол позволил более детально оценить морфологическое и функциональное состояние плода, провести лечебные мероприятия, а также оценивать их эффективность в динамике. Так, этиология неиммунной водянки плода в 1-й группе антенатально установлена в 83,3% (25/30) случаев, а в 56,7% (17/30) случаев были применены различные методы внутриутробного лечения. Во 2-й группе только на основании ультразвукового исследования (УЗИ) плода этиология неиммунной водянки была предварительно установлена в 60% (9/15) случаев, представленные выше методы внутриутробного лечения в данной группе не применялись.
В таблице 1 представлены фетальные хирургические вмешательства, примененные в 1-й группе.
Проведение кордоцентеза с внутриутробным переливанием донорских эритроцитов потребовалось в 8 (26,7%) случаях, в 3 (10%) из которых дополнительно в вену пуповины вводился иммуноглобулин с противовирусной целью. Выживаемость после внутриутробной коррекции анемии составила 75% (6/8). В 1 случае произошла антенатальная гибель плода, в 1 случае – ранняя неонатальная смерть, несмотря на выраженный регресс явлений неиммунной водянки плода. Необходимо отметить, что из исследования были исключены 2 случая, которые антенатально были расценены как водянка плода неиммунного генеза (вследствие внутриутробной анемии) с применением этиопатогенетической терапии, однако постнатальное расширенное обследование позволило уточнить природу внутриутробной анемии – гемолитическая болезнь плода по редким антигенам (Kell-система).
Неиммунная водянка вследствие тахиаритмии у плода была выявлена в 5 случаях и является одной из наиболее успешно антенатально корригируемых причин. Трансплацентарная антиаритмическая терапия начиналась с комбинации дигоксина и соталола, с одновременным назначением препаратов калия. Метод введения, кратность и дозировки подбирались в зависимости от клинической ситуации, переносимости женщиной терапии. К моменту родоразрешения во всех 5 случаях явления неиммунной водянки плода были купированы. Антиаритмическая терапия после рождения потребовалась 2 детям, остальные 3 детей не имели рецидива нарушения ритма за весь период стационарного наблюдения.
Декомпрессия серозных полостей плода посредством парацентеза и торакоцентеза носила лишь временный характер – наблюдалось повторное скопление транссудата в течение последующих 24–72 ч. Зарубежные исследователи рекомендуют в случае повторного накопления жидкости рассмотреть вопрос об установке торако-амниотического шунта [10]. В данном исследовании торако-амниотический шунт установлен в 2 случаях – показанием явилось наличие кистозно-аденоматозного порока развития легкого с большой кистой. На фоне установки торако-амниотического шунта в 1 случае удалось достигнуть полного регресса явлений неиммунной водянки и пролонгировать беременность до доношенного срока, однако на 4-е сутки произошла неонатальная смерть вследствие сердечно-легочной недостаточности. В другом случае произошла антенатальная гибель плода.
Интерстициальная лазерная коагуляция сосудов, питающих крестцово-копчиковую тератому (n=2), не дала значимого эффекта как в плане уменьшения размеров опухоли, так и в плане регресса явлений неиммунной водянки плода – в обоих случаях произошла внутриутробная гибель плодов.
Явления декомпенсации сердечной деятельности у плода являлись показанием для трансплацентарной терапии дигоксином. Так, кардиотоническая терапия дигоксином была назначена в 13 случаях (43,3%). Медиана степени недостаточности трикуспидального клапана до начала терапии дигоксином составила +3 (2,5; 3), тогда как на фоне комплексного внутриутробного лечения перед родоразрешением – +1,5 (1; 3).
В связи с выраженным многоводием в 4 случаях (13,3%) произведена амниоредукция.
В остальных случаях (13/30 – 43,3%) показаний для внутриутробных вмешательств не было, и проводилось динамическое ультразвуковое и эхокардиографическое наблюдение для своевременной диагностики и коррекции тех или иных проявлений и осложнений неиммунной водянки плода.
Известно, что плацентомегалия и многоводие часто сопутствуют неиммунной водянке плода [11]. Плацентомегалия наблюдалась в 15/45 (33,3%) случаях, а многоводие выявлено практически в половине случаев – 20/45 (44,4%), однако статистически значимых различий между группами не выявлено – 10/30 (33,3%) против 5/15 (33,3%) (р=0,95) и 11/30 (36,7%) против 9/15 (60%) (р=0,13) соответственно.
Задержка роста плода наблюдалась в 6 случаях: в 1-й группе – 4/30 (13,3%), во 2-й группе – 2/15 (13,3%) (р=0,95). Изолированное укорочение трубчатых костей по данным УЗИ, не ассоциированное с анеуплоидиями, выявлено в 11 (24,4%) случаях, при этом статистически значимо выше во 2-й группе – 7/15 (46,7%) против 4/30 (13,3%) (р=0,01).
Основные признаки неиммунной водянки плода по данным УЗИ динамически оценивались в течение беременности, и было выявлено, что к моменту родоразрешения во 2-й группе статистически значимо чаще по сравнению с 1-й группой наблюдался отек мягких тканей и выраженный двусторонний гидроторакс: 12/15 (80%) против 14/30 (46,7%) (р=0,03) и 9/15 (60%) против 6/30 (20%) (р=0,007) соответственно.
В таблице 2 представлены данные УЗИ плода перед родоразрешением.
В 1-й группе на фоне внутриутробного лечения наблюдался регресс явлений неиммунной водянки плода, и к моменту родоразрешения 11/21 (52,4%) детей, родившихся живыми, не имели признаков водянки (р=0,008); тогда как во 2-й группе все 11/11 (100%) детей, родившихся живыми, имели признаки неиммунной водянки. Наиболее успешный внутриутробный регресс явлений неиммунной водянки плода наблюдался на фоне лечения тахиаритмий и внутриутробных анемий.
В большинстве случаев родоразрешение проводилось путем операции кесарева сечения – 31/45 (68,8%), в основном в экстренном порядке – 26/31 (83,8%). Роды через естественные родовые пути произошли в 14/45 (31,2%) случаях, из них 11/14 (78,5%) случаев потребовали применения различных методов индукции, основным показанием к применению которых являлась антенатальная гибель плода.
Структура исходов беременностей с неиммунной водянкой плода представлена в таблице 3.
Медиана срока беременности при родоразрешении среди детей, родившихся живыми, в 1-й группе составила 35 (32,1;37,2) недель, во 2-й группе – 34,6 (32,1;36,2) недели (р=0,88). Статистически значимо не различались массо-ростовые показатели новорожденных: так, медиана веса в 1-й группе составила 2545 (2330;3126) г, а во 2-й группе – 2425 (2209;2808) г (р=0,37), длина тела – 47 (45;51) см, против 44 (42;47,5) см (р=0,07) соответственно. Медиана оценки состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте составила 6 (5;7) и 4 (3,5;5) (р=0,04), на 5-й минуте – 7 (7;8) и 6 (5;7) (р=0,11) в 1-й и во 2-й группах соответственно.
Новорожденные из 2-й группы имели более тяжелое состояние при рождении (р=0,04), чаще имели потребность в проведении реанимационных мероприятий, искусственной вентиляции легких (р=0,008), кардиотонической терапии (р=0,02). Неонатальные осложнения отмечались в обеих группах и не имели статистически значимых различий. Структура неонатальных осложнений и лечебных мероприятий представлена в таблицах 4 и 5 соответственно.
Анализ перинатальных исходов выявил значимые факторы, неблагоприятно влияющие на исходы (путем сравнения случаев с благополучным исходом (выписались из стационара живыми, n=19) и случаев с неблагополучным исходом (антенатальная гибель плода, неонатальная смерть, n=26)). Основными факторами антенатального периода были: наличие у плода врожденных пороков развития (р=0,02), врожденных пороков сердца (р=0,02), выраженный двусторонний гидроторакс (р=0,004), отек мягких тканей (р=0,001), вторичная гипоплазия легких (р=0,001), смещение средостения (0,02); факторы постнатального периода – недоношенность (р=0,002), низкая оценка по шкале Апгар (р=0,001), потребность в искусственной вентиляции легких (р=0,001), кардиотонической терапии (р=0,002), переливании крови и ее компонентов (р=0,03).
Заключение
Важным аспектом при выборе тактики ведения беременности является причина развития неиммунной водянки плода; это диктует необходимость проведения антенатального обследования. Данное исследование наглядно демонстрирует увеличение выявляемости причин неиммунной водянки плода после внедрения протокола обследования. На основании результатов обследования активная тактика ведения беременности была выбрана более чем в половине случаев (56,2%). Результаты исследования подтверждают, что активная тактика ведения беременности улучшает перинатальные исходы. Так, в группе с активной тактикой ведения беременности чаще наблюдалось внутриутробное купирование явлений неиммунной водянки плода, отмечено увеличение перинатальной выживаемости, а в постнатальном периоде новорожденные имели более высокие баллы по шкале Апгар, меньшую потребность в проведении реанимационных мероприятий, искусственной вентиляции легких и кардиотонической терапии.
Таким образом, проведение антенатального обследования позволяет структурировать причины неиммунной водянки плода, выделить среди них наиболее перспективные для обоснованного выбора антенатальных лечебных мероприятий, что улучшает перинатальные исходы.
