Стандартизированное исследование послеоперационного рубца на матке

Увеличение во всем мире частоты кесарева сече­ния (КС) [1] сопровождается неизбежным прогрес­сивным нарастанием случаев послеоперационных и отдаленных осложнений [2-7]. Многочисленность исследований, посвященных изучению дефекта мио­метрия в области рубца после КС [8-14], обусловле­на убедительным подтверждением его роли в разви­тии аномальных маточных кровотечений, дисмено­реи и впоследствии таких грозных осложнений, как развитие в области рубца беременности и аномальной инвазии плаценты [14-18]. Более того, органосох­раняющие операции при врастании плаценты, вне­дряемые в клиническую практику последних лет [19, 20], ведут к увеличению числа пациенток с множест­венными рубцами как в области дна матки, так и в области метропластики [21]; при этом до настояще­го времени работы, посвященные оценке состояния миометрия у данной группы пациенток, не опублико­ваны. При описании дефекта миометрия в публика­циях используется различная терминология: «ниша», «истмоцеле», «несостоятельность»/«неполноцен- ность»/«дефект» рубца [22]. Характеристика дефекта традиционно основывается на результатах двух- и трехмерного ультразвукового исследования [8, 9], в том числе с применением солевого или гелевого кон­трастирования [10, 13, 14], магнитно-резонансной томографии [11], гистероскопии [12]. Строгая вза­имосвязь между различными эхографическими при­знаками дефекта миометрия и клиническими про­явлениями уточнена не полностью [13, 23]; тем не менее, по результатам исследований последних лет, между отдельными показателями и клинической кар­тиной была установлена корреляция.

К числу основных параметров ультразвуковой оценки области рубца, особенно для формирования группы пациенток, которым показана хирургическая коррекция [14, 23], относятся: толщина остаточно­го миометрия (residual myometrial thickness, RTM) в области рубца, толщина прилегающего миометрия (adjacent myometrial thickness, AMT) [14, 24, 25] и вычисляемый как отношение толщины «остаточного» к толщине прилегающего миометрия «коэффициент заживления», а также объем ниши [12, 24]. Точное измерение и стандартизированное описание ниши в ультразвуковом протоколе являются принципиально важными для клинической оценки гинекологических симптомов, планирования хирургического лечения и последующих беременностей. Первый стандарти­зированный подход к описанию рубца после КС был предложен O. Naji et al. (2012) [26], однако, по мнению отдельных авторов, его недостатком было отсутствие данных о морфологических особенностях рубца [24]. В связи с чем для достижения ново­го международного консенсуса I.P. Jordans et al. (2019) [24] с помощью модифицированной процеду­ры Дельфи [27] был проведен трехраундный опрос ведущих экспертов и составлено руководство для детальной ультразвуковой оценки ниши в области рубца. На основании последнего были представлены критерии ультразвуковой оценки состояния рубца на матке у небеременных женщин.

Консенсусом были утверждены следующие поня­тия [24]:

1. «ниша» — идентифицированный в области рубца после КС дефект миометрия глубиной не менее 2 мм;
2. «ответвление ниши» — идентифицированная более узкая часть главной ниши, распространяюща­яся по направлению к серозной оболочке и имеющая меньшую ширину, чем основная ниша. В соответствии с наличием ответвлений выделено 3 субкласса ниш: 1 — простая ниша; 2 — простая ниша с одним ответвлением; 3 — комплексная ниша, имеющая более одного ответвления [24];
3. «пузырно-влагалищная складка» (VV) — складка треугольной формы между мочевым пузырем, вла­галищем и шейкой матки, определяемая при разме­щении внутриполостного датчика в переднем своде влагалища (рис. 1).

Клинически значимыми измерениями для оценки состояния рубца были признаны следующие [24]:

1. длина, глубина и ширина ниши;
2. RTM;
3. AMT.

Если длина или ширина основной ниши в любой точке больше таковых у ее основания, необходимо провести два измерения – у основания ниши и у точки наибольшей длины (рис. 2) или ширины (рис. 3) [24]. Расстояния между нишей и VV, а также нишей и наружным зевом (рис. 2) определены как дополнительные параметры оценки [24], наиболее ценные при планировании хирургического вмешательства.

Резюме согласованных заявлений методов измерения маточной ниши включало методику и правила общей ультразвуковой оценки ниши, а также целесообразность и правила выполнения дополнительных измерений [24].

Методы измерения ниши [24].

1. При измерении ниши калиперы располагаются на границе миометрия (без учета эндометрия).
   
2. Корректная сагиттальная плоскость – наименьшая RMT, обнаруженная в месте локализации ответвления при смещении датчика от сагиттальной плоскости, в которой определяются наибольшие длина и глубина и наименьшая RMT основной ниши.
3. Поперечная плоскость используется исключительно для третьего измерения ниши (ширины), но не для оценки ее глубины или RMT.

Методика общей ультразвуковой оценки ниши [22].

1. Оптимальный способ для получения корректной сагиттальной плоскости при измерении ниши – начать в срединно-сагиттальной плоскости с оптимальной визуализацией цервикального канала, затем перемещая трансвагинальный датчик латерально в обе стороны.
   
2. Лучший способ визуализации ниши в поперечной плоскости – начать в сагиттальной плоскости и вращать датчик до поперечной плоскости, сохраняя хорошую визуализацию ниши при вращении.
   
3. Наилучший метод обнаружения возможных ответвлений – сканирование в поперечной плоскости всего нижнего сегмента – от шейки до тела матки.
   
4. Для измерения ниши должна быть достигнута хорошая визуализация при изображении только нижнего сегмента матки, что относится ко всем положениям матки (антеверсия, ретроверсия или срединное положение).
   
5. Расположение трансвагинального датчика (в переднем или заднем своде) влияет на правильную плоскость для измерения ниши.

Целесообразность и методика дополнительных методов оценки ниши [24].

1. Для получения наилучшей плоскости при измерении ниши целесообразно варьировать давление с помощью трансвагинального датчика.
2. Использование ультразвуковой допплерографии не является обязательным при стандартном измерении ниши, однако может быть полезно для дифференциальной диагностики ниши матки и, например, гематомы, миоматозного узла, аденомиоза и фиброзной ткани.

Эхографическое исследование с применением контрастного препарата (геля)/физиологического раствора [24]

1. Ультразвуковое исследование с контрастом имеет дополнительную значимость для оценки ниши.
2. Не найдено предпочтений использования гелей или физиологического раствора.
3. Не отдано предпочтений типам катетеров, исполь­зуемых при проведении ультразвукового исследова­ния с контрастом.
4. Оптимальной локализацией катетера в начале инфузии контрастного геля/физиологического рас­твора является его расположение прямо перед нишей (каудальнее ее самой дистальной части) или, если возможно, краниально по отношению к самой прок­симальной части, с последующим медленным отведе­нием назад к основанию ниши.
5. При проведении ультразвукового исследования после инфузии физиологического раствора катетер можно оставить перед нишей.
6. В процессе ультразвукового исследования после инфузии геля катетер можно как удалить, так и оста­вить перед нишей.
7. При скоплении жидкости в полости матки даль­нейшая инфузия геля или физиологического раствора не представляет дополнительной ценности.

С учетом рекомендацией международного кон­сенсуса [24] нами составлен образец протокола трансвагинального эхографического исследования области послеоперационного рубца (Приложение). Предложенный протокол может быть использован и для группы пациенток, перенесших органосохраняю­щие операции по поводу врастания плаценты,

Заключение

Важность стандартизированного подхода к оцен­ке послеоперационного рубца на матке и описания патологических изменений его области обусловле­на устойчивой тенденцией ежегодного возрастания частоты абдоминального родоразрешения.

Использование утвержденных международным консенсусом критериев эхографических признаков и соблюдение методики проведения исследования позволит специалистам ультразвуковой диагности­ки и акушерам-гинекологам учреждений различного уровня «говорить на одном языке», упрощая тем самым междисциплинарное взаимодействие, оцени­вать корректность проводимых исследований и выяв­лять наличие столь значимых для лечебной практики корреляций ультразвуковой и клинической картины. Подобный подход направлен на повышение точности диагностики и улучшение качества оказания меди­цинской помощи.