Задача настоящей публикации – дать представление о ведении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после того, как они уже завершили курс лечения, назначенного при первичном обращении к врачу, в результате которого симптомы заболевания исчезли, а эрозии в пищеводе зажили. Прежде чем приступить к обсуждению тактики поддерживающей терапии ГЭРБ, следует ответить на вопрос, а нужна ли такая терапия и насколько она должна быть длительной.
Действительно успехи инициальной терапии ГЭРБ впечатляют. Так, при использовании наиболее широкоизвестного в нашей стране ингибитора протонной помпы (ИПП) омепразола (Омез; Д–р Редди’с Лабораторис Лтд.) в дозе 40 мг/сут у больных ГЭРБ с I–IV степенями эзофагита (по классификации Савари–Миллера) в течение 4 недель заживление эрозий было достигнуто в 88,6 % случаев (табл. 1) [1].
В этой же группе больных через 4 недели лечения Омезом основной симптом ГЭРБ – изжога – полностью купировался у 97,1 % больных, причем у 77,1 % пациентов – в течение 48 часов от начала лечения.
Означает ли такой удачный исход инициальной терапии ГЭРБ, что пациент может обойтись без дальнейшего лечения или ему все же показана поддерживающая терапия? Попытаемся дать исчерпывающий ответ на этот вопрос.
Необходима ли поддерживающая терапия при ГЭРБ?
Во–первых, следует проанализировать данные о течении заболевания. В обсервационном единовременном исследовании были опрошены 117 больных с ГЭРБ, подтвержденной, в т. ч. с помощью рН–метрии, через 41 месяц после установления диагноза. Десяти процентам опрошенных была проведена операция фундопликации, 21 % продолжали регулярно принимать лекарственные средства по поводу ГЭРБ, 34 % использовали лекарственные средства при необходимости, 39 % не принимали лекарства [9]. На основании опроса 152 больных ГЭРБ, проведенного спустя 10 лет после установления диагноза (на основании характерных для ГЭРБ жалоб с подтверждением данными эндоскопии и морфологического исследования биоптатов пищевода), удалось установить следующее: 47 % пациентов ежедневно принимали антисекреторные препараты, 31 % принимали лекарственные средства при необходимости и только 22 % не принимали медикаменты или ограничивались их минимальным количеством [6]. Следовательно, на основании длительного наблюдения за больными ГЭРБ становится очевидным, что большинство из них нуждаются в поддерживающем лечении.
Во–вторых, рассмотрим частоту рецидивов эрозий в пищеводе у больных ГЭРБ, не получавших поддерживающего лечения. Об этом можно составить достаточно точное представление, исходя из данных мета–анализа Chiba N. и Hunt R.H. (1999) [3], по группе больных, получавших плацебо: частота рецидивирования в течение года составила 82 % (табл. 2). Итак, в течение 12 месяцев после прекращения инициального лечения у большинства больных ГЭРБ, не получавших соответствующей терапии, вновь возникают эрозии пищевода. При неэрозивной форме рефлюксной болезни велик риск возобновления симптомов, что сопровождается ухудшением качества жизни.
В–третьих, необходимо учитывать, чем опасны рецидивы эрозивного эзофагита. Именно повторные эпизоды эрозий слизистой оболочки пищевода приводят к развитию осложнений ГЭРБ. К ним относят: стриктуру пищевода (сужение пищевода из–за воспаления и/или формирования рубцовой ткани, встречающееся у 1 % больных ГЭРБ) и язву пищевода (постоянный дефект слизистой оболочки пищевода, при котором воздействию рефлюкса подвержен подслизистый слой; язвы могут стать причиной кровотечения). Наибольшее значение в последние годы придают пищеводу Барретта – состоянию, при котором эпителий пищевода меняет свою структуру. В норме поверхностный слой состоит из многослойного плоского эпителия. Для пищевода Барретта характерно замещение многослойного плоского эпителия другим типом клеток, цилиндрическим эпителием (кишечная метаплазия). Пищевод Барретта возникает у 10–15 % больных ГЭРБ и увеличивает риск аденокарциномы пищевода.
Таким образом, можно сделать однозначный вывод о необходимости поддерживающей терапии ГЭРБ. Она необходима потому, что ГЭРБ – хроническое заболевание с частыми рецидивами симптоматики или эрозий слизистой оболочки пищевода. Такая терапия предотвращает рецидивы ГЭРБ, а значит, и ее осложнения.
Какой должна быть длительность поддерживающей терапии ГЭРБ?
Исходя из уже приведенных выше данных 2–летнего и 10–летнего анамнеза ГЭРБ, становится ясно, что ряду больных необходима пожизненная поддерживающая терапия. Таким образом, в любом случае речь идет о долгосрочном лечении. Как правило, после окончания курса инициальной терапии эрозивного эзофагита дальнейший курс лечения назначают на 26–52–й неделе.
Какие лекарственные препараты следует назначать для поддерживающей терапии ГЭРБ?
Наиболее успешными препаратами для инициальной терапии любой формы ГЭРБ стали ИПП, этот класс лекарственных средств продемонстрировал лучшие результаты и при проведении поддерживающей терапии (табл. 2).
Должна ли поддерживающая терапия ГЭРБ быть одинаковой у всех больных?
Приведенные выше исследования показали, что характер поддерживающей терапии может быть разным. Он диктуется формой и тяжестью заболевания. Понятно, что подход к поддерживающей терапии эндоскопически негативной рефлюксной болезни и эрозивного эзофагита должен быть дифференцированным. Исходная степень тяжести эрозивного эзофагита, которую международные эксперты рекомендуют оценивать по Лос–Анджелесской классификации, определяет тактику поддерживающего лечения.
Что такое тактика “step–down” и “step–up” в лечении ГЭРБ?
Лечение при ГЭРБ может быть начато с применения наиболее эффективной терапии с последующим уменьшением интенсивности лечебного воздействия (step–down – шаг вниз), либо с минимальной по эффективности терапии с последующим наращиванием воздействия (step–up – шаг вверх). Разработана иерархия антисекреторной терапии ГЭРБ по ее доказанной эффективности (см. рисунок) [4]. Преимущества и недостатки есть у обоих подходов (табл. 3) [5]. Тем не менее, согласно решениям авторитетной международной конференции, состоявшейся в г. Генвале (Бельгия) и определившей современные взгляды на ГЭРБ с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, рекомендуется начинать лечение с наиболее эффективных средств – а это ИПП [5]. Выбор тактики “step–down” определяет и дальнейшую поддерживающую терапию.
Как выбрать тактику поддерживающей терапии при эрозивном эзофагите?
Основным принципом поддерживающей терапии служит снижение интенсивности лечения до уровня, эффективно устраняющего симптомы и сопряженного с меньшими затратами и минимальным количеством эндоскопических исследований (тактика “step–down”). При эрозивном эзофагите степеней А и В по Лос–Анджелесской классификации (единичные эрозии) оправданность такой тактики является доказанной. Так, после инициальной терапии стандартной дозой ИПП поддерживающее лечение половиной стандартной дозы, скорее всего, окажется эффективным.
К сожалению, больных эрозивным эзофагитом степеней С и D по Лос–Анджелесской классификации (степень D – эрозии, занимающие как минимум 75 % окружности пищевода и более) следует сразу же исключить как кандидатов на тактику “step–down”. Вероятность того, что на фоне снижения дозы ИПП можно будет поддерживать клинико–эндоскопическую ремиссию, невелика. Скорее всего, потребуется продолжить лечение той дозой ИПП, на которой был достигнут успех инициальной терапии. У больных со степенью эрозивного эзофагита С и D может потребоваться более частое проведение эндоскопических исследований для контроля состояния слизистой оболочки пищевода [5].
Как выбрать тактику поддерживающей терапии при эндоскопически негативной рефлюксной болезни?
Критериями эффективности терапии при эндоскопически негативной ГЭРБ является исчезновение симптоматики. Оптимальный результат можно получить при назначении ИПП, которые, как правило, назначают ежедневно в первые 4 недели лечения, а затем переводят пациента на режим приема “по требованию”, т. е. при возникновении симптомов.
Так, 424 больных с неэрозивной рефлюксной болезнью были рандомизированы в три группы с разным режимом поддерживающей терапии: омепразол 20 мг “по требованию”, омепразол 10 мг “по требованию” и плацебо. Через 6 месяцев ремиссия была зарегистрирована у 83 % пациентов, принимавших 20 мг омепразола; у 69 % принимавших 10 мг омепразола; и у 56 % на фоне плацебо [7].
Каковы результаты поддерживающей терапии омепразолом при эрозивном эзофагите и неэрозивной ГЭРБ в отечественной клинической практике?
Рассмотрим этот вопрос на примере наиболее широкоиспользуемого в России препарата омепразол. Для оптимизации поддерживающей терапии было предпринято исследование Омеза, который назначали пациентам с ранее установленными 0–I степенями эзофагита (по Савари–Миллеру) на 12 месяцев после достижения клинико–эндоскопической ремиссии в результате инициального курса терапии тем же препаратом в дозе 40 мг [2]. Отсутствие признаков рефлюкс–эзофагита (т. е. эндоскопически негативная рефлюксная болезнь) соответствует 0 степени в классификации Савари–Миллера, а наличие несливающихся эрозий, занимающих менее 10 % окружности дистального отдела пищевода, – I степени эзофагита. Для поддерживающей терапии были избраны следующие режимы дозирования: Омез 20 мг ежедневно, 20 мг через день и 20 мг “по требованию”. Группа сравнения не получала поддерживающей терапии. Результаты исследования представлены в табл. 4–6.
Из данных, представленных в этих таблицах, следует, что режим поддерживающей терапии Омезом в дозе 20 мг “по требованию” не должен рекомендоваться при эрозивном эзофагите даже минимальной степени выраженности. С точки зрения поддержания симптоматической ремиссии он оказался эффективным только у пациентов с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью.
Нужно ли проводить эрадикационную терапию геликобактерной инфекции больным ГЭРБ?
Несколько лет назад по поводу влияния Helicobacter pylori на ГЭРБ высказывались разные мнения, в т. ч. появлялись публикации с указанием на “протективную” роль микроорганизма по отношению к повреждающему действию рефлюкса. Однако научные данные, накопленные к моменту проведения III Маастрихтской конференции по разработке рекомендаций по диагностике и лечению инфекции H. pylori, дают возможность составить целостное представление об этой проблеме [8].
Существенное подавление кислотной продукции (при приеме ИПП) воздействует на H. pylori и изменяет характер гастрита: нарастают гастритические изменения в области тела желудка, что может усилить здесь процесс потери желудочных желез. В результате развивается атрофический гастрит. Эрадикация H. pylori останавливает прогрессирование атрофического гастрита и может, вероятно, привести к регрессу атрофии (в отношении кишечной метаплазии нет четких данных). Таким образом, больным ГЭРБ, инфицированным H. pylori, при начале долгосрочной антисекреторной терапии следует провести эрадикационную антигеликобактерную терапию (с целью предупреждения прогрессирования атрофического гастрита тела желудка, рассматриваемого как предраковое заболевание). Доказано, что эрадикация H. pylori не влияет на исходы применения ИПП при ГЭРБ и не провоцирует это заболевание.
