ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: предикторы безопасности и эффективности

Н.А. Шамалов (1, 2), К.В. Анисимов (1), М.А. Кустова (2), А.П. Толмачев (2), В.В. Бирюков (3)

(1) НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; (2) Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; (3) Городская клиническая больница №31, Москва
Проведение системной тромболитической терапии с учетом клинико-патогенетических особенностей заболевания, локализации очага поражения, данных дополнительных методов исследования (в первую очередь нейровизуализации), выявления предикторов геморрагических осложнений будет способствовать более безопасному и эффективному применению данного метода лечения со стороны пациентов с ишемическим инсультом.

Ключевые слова

ишемический инсульт
тромболитическая терапия
рекомбинантный тканевой активатор плазминогена

Во всем мире ишемический инсульт (ИИ) остается проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости вследствие высоких показателей частоты его развития, смертности и инвалидизации. Современные технологии лечения ИИ включают применение высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвращать развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшать его объем, т.е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита.

Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) – наиболее эффективный и безопасный метод реперфузионной терапии при ИИ в первые 4,5 часа от начала развития заболевания [1, 2].

Проведение ТЛТ больным ИИ стало возможным благодаря внедрению компьютерной томографии (КТ) в клиническую практику, что позволило надежно диагностировать характер инсульта [3], хотя отдельные сообщения о введении пациентам таких фибринолитиков, как стрептокиназа и урокиназа, только на основании клинической картины ИИ отмечались и раньше [4, 5].

Первым тромболитиком, безопасность и эффективность которого изучались в рандомизированных контролируемых исследованиях при ИИ, была стрептокиназа. Исследования (MAST-I, MAST-E, AST), в которых для проведения тромболизиса использовался данный препарат, были остановлены досрочно по этическим соображениям – из-за высокой частоты развития симптомных геморрагических трансформаций (СГТ) [6–8].

Алтеплаза быстро выводится из циркулирующей плазмы, скорость этого процесса составляет 550–680 мл/мин [9]. Фармакокинетика алтеплазы изучена на здоровых добровольцах, а также на пациентах с инфарктом миокарда [10]. Данные исследования показывают, что препарат быстро выводится из плазмы, начальный период полувыведения составляет менее 5 минут (аналогично естественному тканевому активатору плазминогена). Доза алтеплазы, используемая в настоящее время для лечения ИИ, была подобрана в ходе двух открытых дозопоисковых исследований безопасности препарата [11, 12].

Исследование NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) было первым многоцентровым рандомизированным плацебо-контролируемым, доказавшим безопасность и эффективность системной ТЛТ при помощи rt-PA в первые три часа от начала развития заболевания [13]. В последующих рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях – ECASS I (European Cooperative Stroke Study) и ECASS II [14, 15] – оценивали безопасность и эффективность применения rt-PA в разных дозах (ECASS I – 1,1 мг/кг; ECASS II – 0,9 мг/кг) в период до 6 часов от начала развития инсульта. Результаты исследований ECASS I и ECASS II, касающиеся безопасности применения rt-PA, были сопоставимыми с таковыми, полученными в исследовании NINDS, однако в отношении эффективности не было выявлено достоверных различий между основной группой и группой плацебо. Две части исследования ATLANTIS (А и В) проведены с целью оценки безопасности и эффективности применения rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в сроки до 5 часов от начала развития заболевания. При этом не было выявлено существенного положительного эффекта rt-PA по сравнению с плацебо [16].

В исследовании ECASS III [17] была продемонстрирована безопасность и эффективность системного тромболизиса в пределах 4,5 часа от начала развития симптоматики, что привело к пересмотру Европейских и Американских рекомендаций по лечению ИИ с увеличением продолжительности терапевтического окна при проведении системного тромболизиса до 4,5 часа [1, 2]. В Российской Федерации соответствующие изменения в инструкции к препарату алтеплаза были внесены 25.05.2011, согласно которым выполнение системной ТЛТ стало возможно в первые 4,5 часа от начала развития заболевания.

В исследовании IST III, наиболее крупном, проведенном при инсульте с использованием ТЛТ [18], оценивали безопасность и эффективность системной ТЛТ при помощи rt-PA при ИИ в первые 6 часов от начала развития заболевания. Результаты исследования также признаны нейтральными, поскольку не была достигнута первичная конечная точка – преобладание лиц с хорошим восстановлением нарушенных функций по Оксфордской шкале в группе больных, получавших ТЛТ. Таким образом, в настоящее время положительная доказательная база применения алтеплазы пациентами с ИИ представлена результатами двух крупных исследований – NINDS и ECASS III.

Возможные варианты клинического течения заболевания и исходов при проведении реперфузионной терапии: регресс неврологического дефицита при достижении реканализации и реперфузии, отсутствие каких-либо изменений (вследствие отсутствия реканализации и/или развития необратимого повреждения вещества мозга в очаге), а также клиническое ухудшение, связанное с развитием осложнений, прежде всего геморрагических, реоклюзии или реэмболии, или нарастанием отека головного мозга в случае незначительного эффекта ТЛТ. Таким образом, на безопасность и клиническую эффективность (или отсутствие таковой) реперфузионной терапии больных ИИ может оказывать влияние множество факторов, связанных со временем начала ее проведения, наличием и размерами области мозга с потенциально обратимыми изменениями, особенностями системной и локальной гемодинамики, факторами гемостаза, индивидуальной чувствительностью вещества головного мозга к ишемии, степенью повреждения гематоэнцефалического барьера.

Зависимость эффективности фибринолитической терапии, ее безопасности от фактора времени была продемонстрирована в ряде крупных исследований. При объединенном анализе исследований NINDS, ECASS I и II, ATLANTIS, включившем 2775 больных, было показано, что отношение шансов (ОШ) благоприятного исхода заболевания при начале тромболизиса в первые 90 минут инсульта равнялось 2,81 (95% доверительный интервал [ДИ] – 1,75–4,5), тогда как в случае введения алтеплазы в период от 90 до 180 минут – 1,55 (1,12–2,15). При дальнейшем увеличении времени от начала заболевания до проведения терапии показатель ОШ значительно снижался: 1,40 (1,05–1,85) при начале ТЛТ в период от 181 до 270 минут и 1,15 (0,90–1,47) в случае введения rt-PA через 271–360 минут [19].

Таким образом, фактор времени – наиболее очевидное и важное условие, влияющее на исход заболевания при проведении ТЛТ [20]. Во всех рекомендациях к лечению больных инсультом подчеркивается чрезвычайная значимость сокращения всех задержек, связанных с началом фибринолитической терапии [1, 2].

Существуют также определенные возрастные ограничения при проведении ТЛТ. Согласно инструкции к препарату алтеплаза и рекомендациям Европейской инсультной организации, имеют место определенные возрастные ограничения к применению данного препарата – ее использование не показано больным инсультом младше 18 лет, а лицам старше 80 лет проводить ТЛТ следует с особой осторожностью [1].

Если мировой опыт применения rt-PA у детей и подростков с ИИ ограничен и насчитывает несколько описаний серий случаев [21], то тромболизис у пациентов старшей возрастной группы (от 80 лет и старше) считается в настоящее время рутинной практикой как в США, так и в ряде европейских клиник [22, 23]. Большинство исследователей сходятся во мнении, согласно которому проведение ТЛТ лицам старше 80 лет не ассоциировано с увеличением осложнений, таких как геморрагическая трансформация (ГТ) очага поражения головного мозга, следовательно, не приводит к увеличению летальности [22]. Однако в целом в данной возрастной группе наблюдаются более высокие показатели летальности и инвалидизации по сравнению с пациентами до 80 лет, поскольку возраст служит независимым фактором увеличения летальности при инсульте [24].

В работе F. Mateen и соавт. были отдельно проанализированы результаты ТЛТ пациентов в возрастных группах от 80 до 89 и от 90 до 99 лет на основании канадского регистра ТЛТ [23]. Обе группы больных характеризовались преобладанием лиц женского пола (61% в группе 80–89 лет и 77% в группе 90–99 лет) и исходно тяжелым инсультом (по шкале инсульта NIH более 15 баллов у 52 и 58% соответственно). Полученные результаты показали, что в обеих группах отмечена сходная частота СГТ (4 и 7% соответственно), 3-месячной летальности (33 и 52% соответственно) и хорошей степени функционального восстановления нарушенных неврологических функций (26 и 30% соответственно). Таким образом, проведение тромболизиса как у восьмидесятилетних, так и у девяностолетних пациентов с инсультом характеризуется сходными показателями безопасности и эффективности.

Тем не менее, несмотря на, казалось бы, убедительные и многочисленные данные о безопасности ТЛТ для лиц старше 80 лет, в кокрейновском мета-анализе системного тромболизиса от 2010 г., включившем 7152 больных инсультом из 26 рандомизированных контролируемых исследований, было показано, что в настоящее время недостаточно убедительных данных для увеличения верхней возрастной границы при выполнении фибринолитической терапии [25]. Данный результат был связан с весьма небольшим числом пациентов старше 80 лет (приблизительно 1%), включенных в мета-анализ.

Безопасность и эффективность ТЛТ для больных инсультом молодого возраста (менее 45 лет) были отдельно проанализированы в ряде исследований [26, 27]. Действительно, результаты данного метода лечения молодых пациентов представляют особый интерес вследствие иного соотношения факторов риска и патогенетических вариантов ИИ в этой возрастной группе по сравнению с больными старше 45 лет.

В подгрупповом анализе результатов регистра SITS-MOST было показано, что у больных молодого возраста после проведенной ТЛТ наблюдается более благоприятный исход заболевания с низкой частотой СГТ [26]. В исследовании J. Putaala и соавт. также была продемонстрирована лучшая степень функционального восстановления нарушенных неврологических функций у лиц до 45 лет (40% по сравнению с 22% в группе больных старше 45 лет); частота ГТ значимо не различалась при сравнении данных групп [27]. Таким образом, результаты вышеупомянутых исследований свидетельствуют: метод ТЛТ эффективен и безопасен вне зависимости от возрастной группы, хотя в целом с увеличением возраста отмечается большее число функционально неблагоприятных исходов и рост летальности.

ГТ очага поражения головного мозга при ИИ является серьезным осложнением, особенно при проведении ТЛТ. M. Pessin и соавт. впервые предложили ввести различия между геморрагическим инфарктом и паренхиматозными гематомами, основываясь на данных КТ [28]. Исследования с использованием КТ и магнитно-резонансной томографии позволили установить, что ГТ по типу петехиальных кровоизлияний происходит у 15–45% пациентов [29], а с образованием симптомной паренхиматозной гематомы – у 5% [30].

В исследовании NINDS были четко сформулированы различия между типами ГТ. Геморрагический инфаркт определялся как зона гиподенсивности с гиперденсивными точечными включениями с нечеткими контурами в пределах зоны ишемии. Паренхиматозные гематомы определялись как типичные гомогенные гиперденсивные образования с четкими контурами с наличием или без масс-эффекта [31]. Исследовательская группа ECASS внесла свои поправки в классификацию ГТ [32]. Было предложено различать геморрагический инфаркт 1-го и 2-го типов, а также паренхиматозные гематомы 1-го и 2-го типов. Геморрагический инфаркт определен как петехиальное пропитывание зоны ишемического повреждения без объемного эффекта. В свою очередь геморрагический инфаркт 1-го типа определен как небольшие петехии в области ишемии, 2-го типа – сливающиеся петехиальные кровоизлияния в зоне ишемии. Паренхиматозные гематомы были определены как кровоизлияния с масс-эффектом. Гематомы 1-го и 2-го типов определены как гематомы, занимающие <30% от объема ишемии с незначительным масс-эффектом и >30% от объема ишемии со значительным масс-эффектом соответственно. В отдельную группу были выделены геморрагии на удалении (мультифокальные или единичные) от очага ишемического повреждения.

В исследовании NINDS данное осложнение наблюдалось у 1,3% пациентов. В исследованиях ECASS I и ECASS II гематомы на удалении от очага ишемии встречались у 23 (3,7%) из 620 и у 16 (2,0%) из 800 пациентов соответственно.

Любые факторы, приводящие к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера, могут быть причиной возникновения ГТ при проведении ТЛТ. В исследовании T. Neumann-Haefelin и соавт. [33] оценивали влияние степени выраженности лейкоареоза на развитие ГТ при проведении ТЛТ пациентам с ИИ. Симптомные внутричерепные кровоизлияния значительно чаще встречались среди пациентов, балл по шкале лейкоареоза Fazekas был равен 2 или 3 (у 12 из 114 пациентов; 10,5%) по сравнению с пациентами с незначительным лейкоареозом (у 13 из 335; 3,8%) (ОШ=2,9; 95% ДИ – 1,29–6,59; р=0,015). Логистический регрессионный анализ показал, что лейкоареоз является независимым прогностическим фактором развития СГТ при проведении ТЛТ пациентам с ИИ.

Ранние признаки ишемии на КТ головного мозга (гиподенсивные изменения вещества мозга, утрата контраста между серым и белым веществом в области конвекситальной коры и признаки набухания вещества головного мозга – сглаженность борозд и компрессию желудочков мозга) также ассоциировались с увеличением риска развития симптомных внутричерепных кровоизлияний при ТЛТ [34, 35].

Объем гиподенсивных изменений вещества головного мозга остается фактором риска развития симптомных внутричерепных кровоизлияний при проведении ТЛТ пациентам с ИИ. Для оценки объема ишемического повреждения рекомендуется использование критериев ASPECTS (Alberta Stroke Programme Early CT Score) [36]. Было показано, что низкий балл по шкале ASPECTS (<7) ассоциировался с повышением риска развития симптомных внутричерепных кровоизлияний [37].

Проведение ТЛТ пациентам с ИИ в вертебрально-базилярной системе (ВБС) имеет существенные особенности [38–40]. Одним из наиболее дискутируемых вопросов, принципиально влияющих на тактику реперфузии в зависимости от пораженного бассейна, является продолжительность терапевтического окна, в течение которого ТЛТ безопасна и целесообразна. Существует ряд особенностей структур ствола и мозжечка, а также их кровоснабжения, определяющих особенности проведения реперфузионной терапии больным ИИ в ВБС.

Несмотря на многочисленные описания серий случаев проведения реперфузионной терапии больным с поражением сосудов ВБС, преимущественно основной артерии (ОА), к настоящему времени не было проведено ни одного крупного рандомизированного исследования с оценкой безопасности и эффективности ТЛТ в зависимости от пораженного бассейна.

Вопрос о выборе тактики проведения реперфузионной терапии при поражении ОА (системный тромболизис или эндоваскулярные вмешательства) до сих пор остается открытым. Наиболее крупным в настоящее время проспективным исследованием, в котором сравниваются различные схемы реперфузии при поражении ОА, является регистр BASICS (The Basilar Artery International Cooperation Study) [41]. Проведено сравнение трех вариантов терапии: антитромбоцитарной и антикоагулянтной, системной и внутриартериальной ТЛТ, тромбоэмболэктомии и стентирования в различных комбинациях. Из 592 пациентов, включенных в исследование, в 68% (402) наблюдался плохой исход (4–5 баллов по модифицированной шкале Рэнкина или смерть). Было выявлено, что у пациентов с симптоматикой легкой и средней тяжести в случае терапии антитромбоцитарными препаратами и антикоагулянтами риск неблагоприятного исхода приблизительно такой же, как у пациентов с системной ТЛТ и внутриартериальной терапией. В то время как у пациентов с тяжелым инсультом риск неблагоприятного исхода был ниже при применении реперфузионной терапии по сравнению с антитромбоцитарными препаратами и антикоагулянтами. При этом достоверных различий в исходах между разными вариантами реперфузионной терапии показано не было.

Таким образом, с учетом отсутствия значимых отличий в исходах при проведении системной и селективной ТЛТ пациентам с окклюзией ОА актуален вопрос о целесообразности увеличения времени от начала заболевания до проведения реперфузионной терапии, в связи с чем наиболее оптимальным вариантом может быть комбинированная реперфузионная терапия. Такой подход позволил бы начать лечение в более короткий промежуток времени и использовать преимущества обоих методов реперфузии. Внутривенный тромболизис как наиболее быстрый и технически простой метод может быть проведен на первом этапе терапии в клиниках, не оснащенных рентгенхирургической службой, с последующей транспортировкой больного в специализированный центр для эндоваскулярного вмешательства в случае отсутствия эффекта от внутривенного введения тромболитика. Опубликованы результаты работ, демонстрирующие возможность реализации и безопасность подобной схемы (drip, ship, retrieve) для пациентов с ИИ [42]. С учетом возможности проведения реперфузионной терапии пациентам с вертербрально-базилярным инсультом в более широком терапевтическом окне подобная организационная схема с многоэтапной терапией могла бы стать предпочтительной для данной патологии. Т. Pfefferkorn и соавт. (Германия) провели анализ различных схем транспортировки пациентов для реперфузионной терапии при окклюзии ОА [43, 44]. Одна схема предполагала транспортировку больных с верифицированной при помощи КТ-ангиографии окклюзией ОА из первичного инсультного центра в специализированный с целью дальнейшего проведения селективной ТЛТ. В рамках другой схемы пациент транспортировался в специализированный центр после системной ТЛТ препаратом rt-PA в стандартной дозе (0,9 мг rt-PA/кг). В специализированном центре после выполнения экстренной КТ-ангиографии в случае сохранения окклюзии ОА производилась механическая тромбоэмболэктомия (МТЭ) с помощью устройств MERCI retriever, AngioJet и Penumbra. При сравнении данных подходов различий между ними по частоте реканализации выявлено не было. В группе с внутриартериальным тромболизисом частота реканализации ОА составила 92% (24 из 26); в группе со схемой внутривенной ТЛТ–МТЭ – 85% (22 из 26). При этом в 38% случаев реканализация достигалась после внутривенного введения rt-PA, и в дальнейшем не требовалось проведения МТЭ. А в случае неэффективной системной ТЛТ ОА была реканализована методами МТЭ в 75% случаев. Разницы в эффективности разных устройств для МТЭ при окклюзии ОА обнаружено не было. Несмотря на то что существенных различий в частоте реканализации ОА при использовании этих двух схем выявлено не было, группы достоверно различались по функциональному исходу к 3-му месяцу от начала заболевания (4,7 балла по модифицированной шкале Рэнкина в группе внутриартериальной ТЛТ и 3,4 – при применении системной ТЛТ с последующей МТЭ).

Комбинация внутривенного тромболизиса и тромбоэмболэктомии в небольших исследованиях показала себя как наиболее перспективная схема реперфузионной терапии при окклюзии ОА. Возможно, применение в схеме внутривенный тромболизис–тромбоэмболэктомия фибринолитиков III поколения (рекомбинантная проурокиназа, тенектеплаза) с большим периодом полувыведения позволило бы упростить первый этап реперфузионной терапии до однократного болюсного введения препарата без необходимости дальнейшей инфузии, что сократило бы время до начала интервенционного пособия, однако, в настоящее время данные препараты не могут использоваться в повседневной практике и находятся на стадии проведения клинических исследований.

Таким образом, проведение ТЛТ с учетом клинико-патогенетических особенностей заболевания, локализации очага поражения, данных дополнительных методов исследования (в первую очередь нейровизуализации), выявления предикторов геморрагических осложнений будет способствовать более безопасному и эффективному применению данного метода лечения пациентов с ИИ.

Список литературы

  1. http://www.eso-stroke.org
  2. Jauch E.C., Saver J.L., Adams HP Jr., et al.; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870–947.
  3. Del Zoppo G.J., Zeumer H., Harker L.A. Thrombolytic therapy in acute stroke: Possibilities and hazards. Stroke 1986; 17:595–607.
  4. Solis O.J., Roberson G.R., Taveras J.M., et al. Cerebral angiography in acute cerebral infarction. Revist Interam Radiol 1977;2:19–25.
  5. Matsuo O., Kosugi T., Mihara H., et al. Retrospective study on the efficacy of using urokinase therapy. Acta Haem Jap 1979;42:684–88.
  6. The Multicentre Acute Stroke Trial – Italy (Mast-I) Group. Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination of both in treatment of acute ischaemic stroke. Lancet. 1995;346(8989):1509–14.
  7. The Multicentre Acute Stroke Trial – Europe Study Group. Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 1996;335(3):145–50.
  8. Yasaka M., Chambers B.R., Davis S.M., Don-nan G.A. Streptokinase in acute stroke: effect on reperfusion and recanalization. Australian Streptokinase Trial Study Group. Neurology. 1998;50(3):626–32.
  9. Инструкция к препарату «Алтеплаза». http://www.boehringer-ingelheim.ru/content/dam/internet/opu/ru_RU/documents/PM%20new/Actilyse%2020.02.2013.pdf.
  10. Tanswell P., Tebbe U., Neuhaus K.-L., et al. Pharmacokinetics and fibrin specificity of Alteplase during accelerated infusions in acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 1992;19:1071–75.
  11. Brott T.G., Haley E.C. Jr, Levy D.E., et al. Urgent therapy for stroke. Part I. Pilot study of tissue plasminogen activator administered within 90 minutes. Stroke 1992; 23: 632–40.
  12. Haley E.C. Jr, Levy D.E., Brott T.G., et al. Urgent therapy for stroke. Part II. Pilot study of tissue plasminogen activator administered 91–180 minutes from onset. Stroke 1992;23:641–45.
  13. Tissue Plasminogen Activator For Acute Ishemic Stroke. N. Engl. J. Med. 1995;333(24).
  14. Hacke W., Kaste M., Fieschi C., et al.; for the ECASS Study Group. Intravenous Thrombolysis With Recombinant Tissue Plasminogen Activator for Acute Hemispheric Stroke The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA. 1995;274(13).
  15. Hacke W., Kaste M., Fieschi C., et al.; for the Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet. 1998;352(Issue 9136):1245–51.
  16. Clark W.M., Wissman S., Albers G.W., et al.; for the ATLANTIS Study Investigators. Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator (Alteplase) for Ischemic Stroke 3 to 5 Hours After Symptom Onset. The ATLANTIS Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 1999;282:2019–26.
  17. Hacke W., Kaste M., Bluhmki E., et al.; for the ECASS Investigators. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N. Eng.l J. Med. 2008;359:131729.
  18. The IST-3 collaborative group. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. Lancet. 2012;379(Issue 9834):2352–63.
  19. The ATLANTIS, ECASS, AND NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004;363:768–74.
  20. Bray B.D., Campbell J., Cloud G.C., et al. Оn behalf of the Intercollegiate Stroke Working Party Group. Bigger, Faster? Associations Between Hospital Thrombolysis Volume and Speed of Thrombolysis Administration in Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013;44:3129–35.
  21. Carlson M.D., Leber S., Deveikis J., Silverstein F.S. Successful use of rt-PA in pediatric stroke. Neurology. 2001;57:157–58.
  22. Engelter S.T., Bonati L.H., Lyrer P.A. Intravenous thrombolysis in stroke patients of 80 versus 80 years of age–a systematic review across cohort studies. Age Ageing 2006;35:572–80.
  23. Mateen Farrah J., Buchan Alastair M., Michael D. Hill on behalf of the CASES Investigators, Outcomes of Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke in Octogenarians Versus Nonagenarians. Stroke. 2010;41:1833–35.
  24. Khaw K.T., Barrett-Connor E., Suarez L., Criqui M.H. Predictors of stroke associated mortality in the elderly. Stroke. 1984;15:244–48.
  25. Wardlaw J.M., Murray V., Berge E., del Zoppo G.J. Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke. Stroke 2010;41;e445–46.
  26. Anzini A., Niaz A., Durastanti L., et al. Thrombolysis in young patients: the SITS-MOST data. Cerebrovasc. Dis. 2008;25(suppl 2):3.
  27. Putaala J., Metso M., Metso A.J., et al. Thrombolysis in Young Adults With Ischemic Stroke, Stroke 2009;40;2085–91.
  28. Pessin M., del Zoppo G.J., Estol C. Thtombolytic agents in the treatment of stroke. Clin. Neuropharmacol. 1990;13;271–89.
  29. Okada Y., Yamaguchi T., Minematsu K., et al. Hemorrhagic transformation in cerebral embolism. Stroke, May 1989; 20: 598–603.
  30. Lodder J., Krijne-Kubat B., and Broekman J. Cerebral hemorrhagic infarction at autopsy: cardiac embolic cause and the relationship to the cause of death. Stroke. 1986;17:626–29.
  31. NINDS t-PA Stroke Study Group. Generalized efficacy of t-PA for acute stroke: subgroup analysis of the NINDS t-PA Stroke Trial. Stroke. 1997;28:2119–25.
  32. Fiorelly M., Bastianello S., von Kummer R., et al.; for the ECASS I Study Group. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct. Relationship with early clinical deterioration and 3-month outcome in the ECASS I cohort. Stroke. 1999;30:2280–84.
  33. Neumann-Haefelin Tobias, Silke Hoelig; Joachim Berkefeld, et al.; for the MR Stroke Group. Leukoaraiosis Is a Risk Factor for Symptomatic Intracerebral Hemorrhage After Thrombolysis for Acute Stroke. Stroke. 2006;37:2463–66.
  34. Dubey N., Bakshi R., Wasay M., Dmochowski J. Early computed tomography hypodensity predicts hemorrhage after intravenous tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke. J. Neuroimaging. 2001;11:184–88.
  35. Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke Study Group. Stroke. 1997; 28:2109–18.
  36. Barber P.A., Demchuk A.M., Zhang J., Buchan A.M. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet. 2000;355:1670–74.
  37. Dzialowski I., Hill D., Shelagh B. Coutts, et al. Extent of Early Ischemic Changes on Computed Tomography (CT) Before Thrombolysis: Prognostic Value of the Alberta Stroke Program Early CT Score in ECASS II. Stroke. 2006;37:973–78.
  38. Lindsberg P.J., Happola O., Kallela M., et al. Door to thrombolysis: ER reorganization and reduced delays to acute stroke treatment, Neurology. 2006;67;334–36.
  39. Martin-Schild S., Morales M.M., Khaja A.M., et al Is the drip-and-ship approach to delivering thrombolysis for acute ischemic stroke safe? J. Emerg. Med. 2009;41(2):135–41.
  40. Mayer T.E., Hamann G.F., Brueckmann H.J. Treatment of basilar artery embolism with a mechanical extraction device: Necessity of flow reversal. Stroke. 2002;33:2232–35.
  41. Schonewille W.J., Wijman C.A., Michel P., et al. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the basilar artery international cooperation study (basics): A prospective registry study. Lancet Neurol. 2009;8:724–30.
  42. Silverman I.E., Beland D.K., Chhabra J., McCullough L.D. The «Drip-and-ship» Approach: Starting iv t-pa for acute ischemic stroke at outside hospitals prior to transfer to a regional stroke center. Conn. Med. 2005;69:613–20.
  43. Pfefferkorn T., Mayer T.E., Opherk C., et al. Staged escalation therapy in acute basilar artery occlusion: Intravenous thrombolysis and on-demand consecutive endovascular mechanical thrombectomy: Preliminary experience in 16 patients. Stroke. 2008;39:1496–500.
  44. Pfefferkorn T., Holtmannspotter M., Schmidt C., et al. Drip, ship, and retrieve: Cooperative recanalization therapy in acute basilar artery occlusion. Stroke. 2010;41:722–26.

Об авторах / Для корреспонденции

Н.А. Шамалов – д.м.н,. проф. кафедры фундаментальной и клинической неврологии
и нейрохирургии, зав. отделением лечения и диагностики инсульта НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; e-mail: shamalovn@gmail.com
К.В. Анисимов – к.м.н., врач-невролог отделения лечения и диагностики инсульта НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
М.А. Кустова – ассистент кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
А.П. Толмачев – ст. лаборант кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
В.В. Бирюков – зав. отделением реанимации и интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Городская клиническая больница № 31, Москва

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.