Введение
В последние годы первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) все чаще привлекает внимание разных специалистов в связи с «многоликостью» клинических проявлений заболевания. Основными органами-мишенями при ПГПТ являются костно-мышечная, мочевыделительная, сердечно-сосудистая системы, желудочно-кишечный тракт [1]. Тяжесть, длительность и сложность лечения патологии актуализируют проблему своевременности диагностики заболевания на доклинической стадии, когда еще нет необратимых изменений со стороны органов и систем. Одним из значимых диагностических критериев, на который специалистам следует обращать внимание, остается гиперкальциемия (ГК) [1]. Однако необходимо помнить, что ГК может быть обусловлена не только гиперфункцией паращитовидных желез, но и онкопатологией, ятрогенными, алиментарными факторами. Исследования показывают, что наиболее частой причиной ГК являются ПГПТ (55,5%) и злокачественные новообразования разной локализации (13,8%) [2]. На современном этапе своевременная диагностика первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) в отсутствие клинических проявлений заболевания стала возможной благодаря исследованию содержания паратгормона (ПТГ) в сыворотке крови. Скрининговые исследования ПТГ, проведенные в России и за рубежом, показали разный уровень выявляемости ПГПТ, что объясняется степенью доступности лабораторно-диагностических методов, наличием специальных программ по выявлению заболевания, компетенцией специалистов [3–5]. Распространенность ПГПТ составляет примерно 42 на 100 тыс. жителей [6]. В России проблема диагностики стоит особенно остро, т.к. диагноз ПГПТ в 85–90% случаев ставится на этапе тяжелых системных нарушений [7]. Согласно данным А.Ф. Романчишена и З.С. Матвеевой [8], ПГПТ почти в 50% случаев диагностируется спустя 3 года после первых клинических симптомов заболевания или во время хирургических вмешательств по поводу патологии щитовидной железы. Считается, что ПГПТ чаще возникает у женщин в менопаузу, что требует своевременного контроля ПТГ [9–11].
Нашей целью было обозначить трудности диагностики ПТГ в амбулаторно-поликлинических условиях.
Клинический пример
Пациентка – женщина М.А. 54 лет при поступлении в эндокринологическое отделение Клинической медико-санитарной части из района предъявила жалобы на боль в коленных, тазобедренных, плечевых суставах при малейшем физическом усилии; обездвиженность из-за деформации скелета; мышечную слабость; судороги; отсутствие зубов; сухость во рту, жажду; снижение аппетита; похудание. По данным амбулаторной карты, впервые в 2000 г. зарегистрирован консолидированный перелом лучевой и локтевой костей с формированием ложного сустава. В 2009 г. фиксируется перелом шейки левого бедра (иммобилизация до 8 месяцев).
В 2007 г. выявлены поликистоз и нефролитиаз почек, в 2011 г. – неконсолидированный перелом шейки бедра слева и средней трети костей левого предплечья. Пациентка направлена на эндопротезирование. В 2012 г. поставлен диагноз «посттравматический артроз левого тазобедренного сустава, гонартроз справа, болевой синдром, синдром нижнего вялого парапареза неясной этиологии, полная обездвиженность». В 2013 г. больная госпитализирована в отделение хирургии ЦРБ, где обнаружены ГК (уровень кальция крови – 2,9 ммоль/л при норме 2,0–2,6 ммоль/л), повышенный уровень паратгормона до 2964,0 пг/мл (при норме15,0–68,3 пг/мл) и щелочной фосфатазы – до 523 ЕД (при норме до 306 ЕД). Пациентка проконсультирована эндокринологом, диагностирован ГПТ.
При поступлении состояние больной средней степени тяжести, обез-движена, положение на спине в «позе лягушки». Сознание ясное. Кожный покров сухой, бледный. Рост – 120 см (со слов пациентки до 2009 г. рост составил 158 см и масса тела – 70 кг), измерен в положении на спине, масса тела – 32 кг. Выражена деформация скелета в грудном, поясничном отделах позвоночника, сколиоз II ст. влево, деформация левой верхней конечности и левого тазобедренного сустава с формированием ложного сустава. Правая верхняя конечность практически отсутствует – мышечный каркас. Попытка изменить положение тела, разогнуть коленные суставы сопровождалась выраженным болевым синдромом. При пальпации щитовидная железа плотная, увеличена до 1-й ст., безболезненная. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 100 уд/мин. Артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Отеки нижних конечностей.
При рентгенологическом исследовании черепа: кости его свода неравномерно утолщены. Структура костей неоднородная, имеет «крапчатый» характер – мелкие участки остеосклероза чередуются с зонами разряжения. Рентгенография грудной клетки: грудная клетка деформирована вследствие выраженного кифосколиоза позвоночника. Грудные позвонки неравномерно утолщены (значительно уменьшена их высота). Все элементы костей скелета остеопорозны. Имеет место деформация ключицы, плечевых костей, резко патологичен их кортикальный слой, левое плечо баллоннообразно вздуто за счет крупных тонкостенных кист, деформирована и изменена левая нога (голень, бедро). Левое предплечье сломано в средней трети, признаков сращения нет. Имеется выраженный диффузный остеопороз кистей, в пястных костях – множество мелких кист. Частичный лизис I–II пальцев правой кисти. Тазобедренный сустав не дифференцируется, видны только контуры головок бедренных костей, слева со смещением шейки бедра по оси и длине.
В биохимическом анализе крови: паратгормон – 2964,0 пг/мл, кальцитонин – менее 2 пг/мл (при норме 9,0–11,5 пг/мл), тиреотропный гормон – 0,59 мМе/л (при норме 0,3–4,0 мМе/л), кальций общий – 2,31 ммоль/л, фосфор – 0,73 ммоль/л (при норме 0,81–1,62 ммоль/л), калий – 3,6 ммоль/л (при норме 3–5,5 ммоль/л), натрий – 139 ммоль/л (при норме 133–147 ммоль/л), хлор – 105,2 ммоль/л (при норме 95–108 ммоль/л).
Результаты ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости: умеренные диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Камни обеих почек. Киста левой почки. УЗИ щитовидной железы (ЩЖ): объем правой доли – 13 см³, левой – 12,5 см³, суммарный объем – 25,5 см³. Расположение ЩЖ обычное. Перешеек – 5,3 мм. Контуры неровные, нечеткие. Эхоструктура неоднородная. Акустическая плотность ткани повышенная. В нижнем сегменте правой доли лоцируются гипоэхогенные образования 1,1×1,4 см треугольной формы без четких контуров, неоднородное со смешанным кровотоком. В верхнем сегменте левой доли лоцируется изоэхогенное образование с гипоэхогенными контурами 1,3×1,6; 0,95×1,0 см с кровотоком по периферии. Регионарные лимфатические узлы, сосуды и ткани шеи без признаков патологии. Васкуляризация удовлетворительная. Заключение: признаки гиперплазии ЩЖ за счет суммарного объема, диффузных изменений паренхимы ЩЖ, новообразований обеих долей.
Заключение по результатам фиброэзофагогастроскопии: очаговый атрофический гастрит.
Пациентка направлена на оперативное лечение с диагнозом «первичный гиперпаратиреоз, костная форма, тяжелое течение. Аденома околощитовидных желез. Системный остеопороз. Множественные переломы плечевой, локтевой, большеберцовой костей с формированием ложного сустава, перелом шейки бедра. Дисметаболическая миокардиодистрофия. Мочекаменная болезнь. Множественные микролиты обеих почек. Киста левой почки. Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит. Микоз пищевода. Очаговый атрофический гастрит. Сахарный диабет, впервые выявленный».
Заключение по результатам гистологического исследования после паратиреоидэктомии: коллоидный зоб ЩЖ. Светлоклеточная аденома паращитовидной железы с дисплазией эпителия.
Больной проведена субтотальная резекция ЩЖ. Удаление аденомы правой нижней паращитовидной железы. В послеоперационном периоде состояние больной было крайне тяжелым, что было обусловлено синдромом системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточностью. Несмотря на проводимую терапию, была констатирована смерть. По данным С.Б. Пинского, послеоперационная летальность при ПГПТ составляет 0,5–4% [12].
Обсуждение
Больные ГПТ в течение длительного времени подвергаются лечению с различными диагнозами. В сопоставимых работах индийских исследователей и эндокринологического научного центра Минздрава России (2005–2011) определено процентное соотношение поражения органов и систем у больных ПГПТ [13].
Среди клинических синдромов ПГПТ частота поражения опорно-двигательного аппарата встречается в 50–80% случаев, с патологическими переломами – в 23% и «бурыми» кистами – в 58%, немые конкременты наблюдаются в 42% случаев, миопатии – в 46% и язвенные поражения желудочно-кишечного тракта – в 22% случаев [14]. Болевой синдром при гастропатиях на фоне ПГПТ не имеет связи с приемами пищи и обостряется в период лечения молочно-растительной диетой. Наличие миопатий приводит к осознанию больного, что он нездоров, т.к. ему трудно стало подниматься по лестнице, он «везет» ноги. ГК вызывает снижение нервно-мышечной возбудимости и развитие гипотонии мышц.
Приведенный нами клинический случай продемонстрировал тяжелую костную форму заболевания. При ПГПТ снижается минеральная плотность костной ткани и формируется вторичный остеопороз, связанный с влиянием ГПТ на костную ткань [15]. Результаты исследований ряда авторов указывают на разные «маски» ПГПТ, что в ряде ситуаций приводит к запоздалой диагностике заболевания на уровне амбулаторного звена, а это требует обучения врачей поликлиник алгоритмам диагностического поиска от синдрома к нозологии.
Заключение
ГПТ маскируется разными заболеваниями, чаще их комплексом, поражая одновременно или последовательно органы и системы; усугубляя и удлиняя сроки лечения; обусловливая сложность постановки диагноза вообще и своевременного в частности. Следует отметить, что каждый симптом в отдельности не позволяет заподозрить ГПТ, но в комплексе они уже могут служить основой для такого предположения. При выявлении у пациента остеопатии, нефропатии, висцеропатии (язвенная болезнь) и миопатии следует заподозрить у него ПГПТ. Врачам амбулаторно-поликлинического звена (терапевты, нефрологи, урологи, ревматологи, травматологи, неврологи) особенно необходимо обращать внимание на больных, имеющих мышечную слабость, изменение походки, частые переломы, рецидивирющий нефролитиаз и язвенную болезнь, определять у них уровень ПТГ, выявлять ГК и направлять на консультацию к эндокринологу.
