Не вызывает сомнений, что лучшим питанием для ребенка первых месяцев жизни является грудное молоко. В женском молоке содержатся все необходимые компоненты, обеспечивающие не только нормальные темпы роста младенца, но и защиту от инфекционных и аллергических заболеваний, становление кишечной микрофлоры, развитие головного мозга и органа зрения [1]. Однако к концу первого полугодия жизни содержания питательных веществ в женском молоке становится недостаточным для нормального роста и развития младенца. С этим связана необходимость расширения его рациона питания за счет введения продуктов прикорма как дополнительного источника белка, жиров, пищевых волокон, минеральных веществ (железа, кальция, цинка и др.) и витаминов. Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и адаптированных молочных смесей, дополняющие рацион питания ребенка необходимыми питательными веществами [2, 3].
Безусловно, что для усвоения пищи, отличной от женского молока или адаптированной молочной смеси, необходима достаточная функциональная зрелость пищеварительной и выделительной систем, а также определенный уровень нервно-психического развития ребенка. Проведенные научные исследования и накопленный педиатрами опыт свидетельствуют о том, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма, составляет 4 месяца.
К этому возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, формируется местный иммунитет, созревают пищеварительные ферменты, достаточной активности достигает регуляция секреции инсулина, что позволяет увеличивать в рационе количество богатых углеводами продуктов [2, 4]. К возрасту 4 месяцев ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, что осуществляется в связи с угасанием «рефлекса выталкивания ложки». Поздний прикорм (после 6 месяцев) может приводить к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи, а также дефициту как макро-, так и микронутриентов и высокой антигенной нагрузке вследствие быстрого введения большого набора продуктов. Принимая во внимания также возможные национальные традиции вскармливания детей и индивидуальные особенности каждого ребенка, наиболее целесообразным, по мнению отечественных и европейских экспертов, является выделение определенного периода, когда целесообразно начинать прикармливать ребенка. В соответствии с руководством ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) продукты прикорма должны вводиться ребенку не ранее 17-й и не позднее 26-й недели жизни [3]. Аналогичные рекомендации приняты отечественными педиатрами в рамках Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации, определившие возраст от 4 до 6 месяцев жизни в качестве оптимального срока начала прикорма [2]. Следует отметить, что сроки и последовательность введения новых продуктов должны быть установлены педиатром индивидуально для каждого ребенка с учетом особенностей развития пищеварительной системы, уровня обмена веществ, а также особенностей функционирования центральной нервной системы и готовности к восприятию пищи. Поскольку современные молочные смеси содержат в своем составе адекватный набор витаминов и минеральных веществ, отсутствует необходимость проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком, поэтому схема введения прикорма может быть единой (табл. 1).
Важным компонентом рациона ребенка второго полугодия жизни является творог как ценный источник животного белка, жира, кальция и витамина B2. Своевременное введение творога в рацион ребенка является важнейшей составляющей обеспечения ребенка кальцием. Основным его источником для детей первых 6 месяцев жизни является грудное молоко или молочные смеси. Во втором полугодии жизни, когда потребность в кальции возрастает, а рацион питания ребенка расширяется за счет введения продуктов прикорма на фоне уменьшения объема женского молока или смеси, творог играет одну из основных ролей в обеспечении адекватного поступления данного минерала в организм (табл. 2).
Роль кальция в организме человека универсальна: он участвует в минерализации и формировании скелета, составляя ядро костной ткани, является важнейшим фактором, обеспечивающим возбудимость и мышечную сократимость, регулирует тонус симпатической и парасимпатической нервных систем. Кроме того, кальций участвует в процессе свертывания крови, работе эндокринных желез и сердца, регуляции продукции и высвобождения гормонов, ферментов, нейропептидов, способствует активации апоптоза.
Содержание кальция в организме взрослого человека составляет 1–1,5 кг.
Подавляющая его часть (99%) входит в состав костного скелета, зубов, обеспечивая нормальный рост и прочность костной ткани. Для нормального роста ребенка должен быть обеспечен постоянный положительный баланс кальция, т.е. поступление минерала с пищей должно превышать его количество, теряемое с калом и мочой. Это служит необходимым условием для поддержания «запаса» кальция в костной ткани в течение всей последующей жизни. Недостаточное потребление кальция в детском возрасте нарушает нормальное развитие скелета и препятствует достижению оптимальной генетически предопределенной пиковой костной массы, существенно увеличивая риск развития остеопороза в последующем [6]. Имеются данные, согласно которым недостаточное потребление кальция в раннем возрасте может приводить к снижению пиковой костной массы на 5–10%, что увеличивает частоту переломов шейки бедра в последующем на 50% [7]. Исследования, проведенные на кафедре педиатрии РМАНПО, продемонстрировали, что своевременное введение творога в рацион питания ребенка служит важнейшим компонентом профилактики кальцийпенического варианта рахита во втором полугодии жизни и в возрасте старше года [8, 9].
Необходимо отметить, что для адекватного обеспечения организма ребенка кальцием важно не только его достаточное поступление с пищей, но и эффективное его усвоение из пищевых продуктов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).
К факторам, улучшающим всасывание кальция в тонкой кишке и тем самым повышающим его биодоступность, относятся [10]:
- достаточная обеспеченность организма витамином D;
- оптимальное соотношение кальция и фосфора (2:1), благодаря которому не образуется нерастворимый трехосновной фосфат кальция;
- оптимальное соотношение кальция и жира (0,04–0,08 г Са на 1 г жира); при избытке жира в рационе в кишечнике образуются нерастворимые кальциевые мыла, которые плохо всасываются и выводятся с калом, что способствует потере значительного количества данного минерала.
Принимая во внимание роль холекальциферола в регуляции фосфорно-кальциевого метаболизма, доказанную взаимосвязь недостаточности витамина D с развитием таких патологических состояний и процессов, как атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет, нарушение памяти и внимания, повышенная заболеваемость острыми респираторными и онкологическими заболеваниями, а также широкую распространенность дефицита витамина D в детской популяции [11], современной тенденцией производства творога, предназначенного для питания детей раннего возраста, стало его дополнительное обогащение витамином D.
Примером сбалансированного продукта, разработанного для питания детей раннего возраста, служит детский творог ФрутоНяня. Он является уникальным источником кальция, фосфора и легкоусвояемого белка для интенсивно растущего организма. В производстве творожка используются последние достижения в технологии, в частности метод ультрафильтрации, представляющий собой процесс концентрирования макромолекул с помощью специальных полупроницаемых мембранных фильтров. Главным достоинством мембранного разделения молочного сырья являются возможность направленного регулирования его состава и свойств с сохранением нативного состояния всех составляющих молока. Применение технологии ультрафильтрации при производстве детского творожка позволяет получать основной белок молока казеин в состоянии, близком к нативному, сохранять важные для детского организма сывороточные белки и витамины, получать более мягкую консистенцию и повышать вкусовые качества готового продукта. Следует отметить, что белковый состав творога не только определяет поступление в организм ребенка эссенциальных аминокислот, но и обеспечивает адекватное усвоение кальция из продукта за счет образования легкорастворимых соединений элемента.
Дополнительным компонентом, введенным в состав детского творога ФрутоНяня с целью повышения клинической эффективности продукта и оптимизации его благоприятного влияния на состояние кишечной микробиоты, претерпевающей существенные изменения на этапе расширения рациона питания ребенка во втором полугодии жизни, является пробиотический штамм Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB12.
Bifidobacterium lactis (ВВ12) относится к наиболее изученным пробиотическим штаммам, который уже в 1991 г. был впервые введен в состав детских молочных продуктов и с тех пор продемонстрировал высокую эффективность и безопасность, в т.ч. в наиболее уязвимой группе пациентов первого года жизни. Данный штамм соответствует всем общепринятым критериям, позволяющим рассматривать его в качестве пробиотического. При включении в состав пищевых продуктов он сохраняет свою жизнеспособность на протяжении пищеварительного тракта, в т.ч. при рН=3,5 и в среде с низким содержанием кислорода, а также остается стабильным в процессе промышленной переработки [12, 13].
Результаты многочисленных исследований, проведенных с использованием штамма ВВ12 продемонстрировали его безопасность, хорошую переносимость и клиническую эффективность у детей с периода новорожденности.
Еще в 1998 г. P.V. Kirjavainen et al. провели оценку способности ряда пробиотических штаммов адгезироваться к кишечной слизи, изолированной из каловых масс человека. В ходе исследования были изучены штаммы B. animalis subsp. lactis, Lactobacillus crispatus M247, Lactobacillus crispatus Mu5, Lactobacillus GG (Lactobacillus rhamnosus ATCC 53103), Lactobacillus johnsonii LJ-l, Lactobacillus paracasei F19 и Lactobacillus salivarius LM2-118. Максимальную способность к связыванию с кишечной слизью продемонстрировали L. GG и B. animalis subsp. lactis (показатели адгезии составили 44,1–46,0 и 23,2–29,8% соответственно), в то время как аналогичные показатели для других штаммов были существенно ниже – 9,4–14,4% для L. johnsonii; 2,5–7,7% – для L. salivarius и 1,5–2,1% для L. crispatus. Обращала на себя внимание стабильность показателей адгезии штаммов L. GG и B. animalis subsp. lactis как у детей, так и у взрослых, что указывает на высокую вероятность достижения терапевтического результата лицами различных возрастных групп [14].
Высокая способность к адгезии к слизистой оболочке кишечника определяет высокий колонизационный потенциал штамма ВВ12. Многочисленными исследованиями было подтверждено, что на фоне применения B. lactis BB12 в кишечнике младенцев увеличивается количество бифидобактерий. Наряду с положительными сдвигами в составе микробиоты штамм способствует снижению рН кала и повышению содержания короткоцепочечных жирных кислот, что указывает не только на то, что BB12 сохраняет свою жизнеспособность при прохождении верхних отделов ЖКТ, но и принимает участие в процессах метаболизма [15].
При использовании BB12 у младенцев и детей раннего возраста были отмечены благоприятные клинические эффекты, связанные с активацией местного иммунитета ЖКТ. В исследовании H.D. Holscher 172 младенца в возрасте 6 недель были рандомизированы в три группы в зависимости от характера вскармливания.
Дети 1-й группы получали частично гидролизованную смесь, обогащенную ВВ12 (106 КОЕ/г), 2-я группа вскармливалась аналогичной смесью без пробиотиков, младенцы 3-й группы находились на исключительно грудном вскармливании. В ходе наблюдения за детьми производилась оценка уровня секреторного иммуноглобулина А (IgA) кала, а также специфических поствакцинальных IgA к вирусу полиомиелита и ротавирусу. Было отмечено, что вскармливание смесью с пробиотиками приводило к достоверному увеличению уровня sIgA кала по сравнению с контрольной группой. Концентрация антител к вирусу полиомиелита была достоверно выше у всех младенцев, получавших обогащенную смесь, в то время как уровень антиротавирусных антител был выше среди младенцев основной группы, рожденных путем кесарева сечения [16].
В работе S. Rautava была проведена оценка воздействия B. lactis ВВ12 и Streptococcus thermophilus на становление иммунной системы слизистой оболочки ЖКТ у детей, находившихся на искусственном вскармливании. Младенцы в возрасте 2 месяцев были рандомизированно распределены в 2 группы в зависимости от характера получаемой смеси. В возрасте 1 года в группе детей, вскармливаемых смесью с пробиотиками, в сыворотке крови отмечено достоверно более высокое число клеток, секретирующих специфические IgA к коровьему молоку, в сочетании с более высокой концентрацией растворимого рецептора sCD4 [17].
Выраженный положительный эффект B. lactis ВВ12 был подтвержден в отношении снижения частоты возникновения и продолжительности инфекционной и антибиотикассоциированной диареи у младенцев и детей раннего возраста. J.P. Chouraqui еt al. было проведено многоцентровое исследование, направленное на изучение эффективности молочной смеси, содержащей BB12, в профилактике острой диареи у младенцев, проживающих в условиях детских домов. В ходе исследования 90 здоровых детей ежедневно получали либо обогащенную, либо стандартную смесь в течение около 4,5 месяца. Результаты наблюдения за младенцами продемонстрировали, что в группе детей, получавших пробиотики в составе смеси, коэффициент суточной вероятности и относительный риск развития диареи, а также ее продолжительности в пересчете на 1 ребенка были достоверно меньше, чем в контрольной группе [18]. Аналогичные данные были получены годом позже Z. Weizman еt al. В работе принял участие 201 ребенок, посещавший дошкольные учреждения. Результаты исследования указали на то, что у детей, получавших молочную смесь, обогащенную ВВ12, было выявлено достоверное снижение продолжительности диареи и частоты ее возникновения по сравнению с контрольной группой [19].
В 2005 г. были опубликованы результаты клинического исследования, направленного на изучение профилактического эффекта молочной смеси, обогащенной пробиотиками, в профилактике антибиотикассоциированной диареи у детей грудного возраста. Включенные в данное исследование дети в возрасте 6–36 месяцев были рандомизированы в две группы: дети 1-й группы с момента начала антибактериальной терапии получали молочную смесь, содержавшую BВ12 и S. thermophilus, дети 2-й группы вскармливались стандартной смесью. Результаты исследования продемонстрировали значимую разницу в частоте развития антибиотикассоциированной диареи между группами: диарея возникла у 13 (16%) из 80 младенцев основной группы и 24 (31%) из 77 в контрольной. Таким образом, прием пробиотиков позволил снизить риск развития заболевания на 48% [20].
Результаты многочисленных исследований, доказавших клиническую эффективность и безопасность штамма B. animalis subsp. lactis BB12, послужили основанием широкого его использования во всем мире в качестве компонента продуктов питания, лекарственных препаратов и пищевых добавок. В 2008 г. данному штамму был присвоен статус QPS (Qualified Presumption of Safety – статус квалифицированной презумпции безопасности) в Европе (Европейское управление безопасности пищевых продуктов, 2008). Впоследствии Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов штамму был присвоен статус GRAS (Generally Regarded As Safe – общепризнан как безопасный) как ингредиенту детских молочных продуктов.
Заключение
Понимание физиологических особенностей ребенка второго полугодия жизни определяет четкие требования к разработке продуктов прикорма, которые должны не только обеспечить возрастающие потребности младенца в витаминах, минералах, макро- и микронутриентах, но и обладать хорошей усвояемостью, оптимальными вкусовыми качествами и функциональными свойствами, способствующими комфортному пищеварению и физиологическому процессу становления кишечной микробиоты в условиях изменения рациона питания. Примером служат детские творожки ФрутоНяня, отвечающие всем современным требованиям производства продуктов детского питания.
