ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Mycoplasma genitalium – патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин.
M. genitalium имеет самую маленькую величину генома (600 тысяч пар оснований) из всех микоплазм и других самореплицирующихся микроорганизмов, что обусловливает значительные сложности в его изучении, связанные с трудностью культивирования (рост на питательных средах составляет от 1 до 5 месяцев). Высокая избирательность и требовательность M. genitalium в отношении питательных сред объясняется малым количеством генов, принимающих участие в ферментном распаде питательных веществ, необходимых для репликации микроорганизма.
M. genitalium принадлежит к подвижным видам бактерий, имеет колбообразную форму и удлиненную терминальную структуру, используемую для обеспечения скользящего движения, внедрения в слои слизи, покрывающие эпителиальные клетки, прикрепления к поверхности клеток и проникновения в них. Способность M. genitalium к прикреплению к поверхности эукариотических клеток определяется рецепторами, которые содержат нейраминовую кислоту, что обусловливает выраженное цитопатогенное действие и формирование клеточного воспалительного ответа.
По данным различных исследований, M. geni-talium обнаруживают у 11,5–41,7% больных негонококковыми уретритами, у 3–54,5% больных негонококковыми нехламидийными уретритами и у 7–10% женщин с ВЗОМТ. Обсуждается вопрос об этиологической роли M. genitalium в развитии эпидидимита и простатита, но убедительных доказательств по данному вопросу на настоящий момент не получено.
КЛАССИФИКАЦИЯ
А 63.8. Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем, например:
- А 63.8 (+N34.1). Уретрит, вызванный M. genitalium;
- А 63.8 (+N72). Цервицит, вызванный M. genitalium.
ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ
У мужчин и женщин:
- половой контакт.
У детей:
- интранатальный путь;
- половой контакт.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
С клинической точки зрения урогенитальная инфекция, вызванная M. genitalium, подразделяется на неосложненную (в случае развития уретрита у мужчин и уретрита и/или цервицита у женщин) и осложненную (в случае развития ВЗОМТ).
Неосложненные формы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium
Женщины
Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:
- слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
- ациклические кровянистые выделения;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- дискомфорт или боль в нижней части живота.
Объективные симптомы:
- гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры;
- отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.
Мужчины
Субъективные симптомы:
- слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
- боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.
Объективные симптомы:
- гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
- слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры.
Осложненные формы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, у женщин
Субъективные симптомы:
- сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;
- эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются межменструальные скудные кровянистые выделения.
Объективные симптомы:
- сальпингоофорит: при остром течении инфекционного процесса определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, обильные слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания – незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;
- эндометрит: при остром течении инфекционного процесса определяются болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, обильные слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания – плотная консистенция и ограниченная подвижность матки.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования с целью идентификации M. genitalium рекомендовано проводить:
- лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы;
- при выявлении других инфекций, передаваемых половым путем;
- при предгравидарном обследовании;
- при обследовании женщин во время беременности;
- при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;
- лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;
- половым партнерам, больных инфекциями, передаваемым половым путем;
- лицам, перенесшим сексуальное насилие.
При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С – через 3–6–9 месяцев.
Клиническим материалом для лабораторных исследований является:
- у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, первая порция свободно выпущенной мочи;
- у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи;
- у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией, – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; первая порция свободно выпущенной мочи; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – отделяемое цервикального канала.
Верификация диагноза заболеваний, вызванных M. genitalium, осуществляется с помощью молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК M. genitalium, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.
Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:
- Сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации M. genitalium методом амплификации РНК (NASBA) – не ранее чем через 14 дней после окончания приема препаратов на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) – не ранее чем через месяц после окончания приема препаратов.
- Получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15–20 минут после мочеиспускания.
- Получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации.
- Соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.
С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики нецелесообразно.
С целью оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микробиоценоза уретры, влагалища, цервикального канала проводится микроскопическое исследование клинического материала.
Диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются обнаружение:
- в отделяемом уретры 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в более чем 5 полях зрения при увеличении светового микроскопа х1000;
- в осадке первой порции мочи 10 и более лейкоцитов при увеличении светового микроскопа х400.
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом уретры при просмотре в более чем 5 полях зрения при увеличении светового микроскопа х1000.
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, является обнаружение 15–20 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом влагалища при просмотре в более чем 5 полях зрения при увеличении светового микроскопа х1000, а также отношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более чем 1:1.
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10–15 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом цервикального канала при просмотре в более чем 5 полях зрения при увеличении светового микроскопа х1000 и наличие слизисто-гнойных выделений из цервикального канала.
Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к M. genitalium, недопустимо использовать для диагностики заболеваний, вызванных M. genitalium.
Консультации врачей-специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:
- акушера-гинеколога – при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных с заболеваниями, вызванными M. genitalium;
- уролога – с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Симптомы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, – уретрита и цервицита – не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения других урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, Ureaplasma spp., M. hominis, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к проведению лечения
Показанием к проведению лечения является идентификация M. genitalium с помощью молекулярно-биологических методов у пациента либо у его полового партнера.
Одновременное лечение половых партнеров обязательно.
Цeли лечения
- эрадикация M. genitalium;
- клиническое выздоровление;
- предотвращение развития осложнений;
- предупреждение инфицирования других лиц.
Общие замечания по терапии
Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций).
С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами не рекомендовано.
Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.
Схемы лечения
Лечение неосложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium
Препараты выбора:
джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней
или
доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Альтернативный препарат:
офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 10 дней.
Лечение осложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium
Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьироваться от 14 до 21 дня.
Препараты выбора:
джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 14–21 дня
или
доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14–21 дня.
Альтернативные препараты:
офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14–21 дня.
Особые ситуации
Лечение беременных:
джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней.
Лечение беременных с заболеваниями, вызванными M. genitalium, осуществляется на любом сроке беременности при участии акушеров-гинекологов.
Лечение детей (с массой тела менее 45 кг):
джозамицин 50 мг на кг массы тела в сутки, разделенных на 3 приема, перорально в течение 10 дней.
Лечение заболеваний, вызванных M. genitalium, у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний.
Требования к результатам лечения
- эрадикация M. genitalium;
- клиническое выздоровление.
Установление излеченности заболеваний, вызванных M. genitalium, на основании методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) – не ранее чем через месяц после окончания лечения.
При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
Тактика в отсутствие эффекта от лечения
- исключение реинфекции;
- назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы.
