ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. – условно-патогенные микроорганизмы, которые при реализации своих патогенных свойств способны вызывать уретрит (U. urealyticum), цервицит, цистит, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), а также осложнения течения беременности, послеродовые и послеабортные осложнения.
Микоплазмы объединяют в род Mycoplasma семейства Mycoplasmataceae. В этот род входят около 100 видов. Уреаплазмы выделяют в отдельный род Ureaplasma семейства Mycoplasmataceae. Дополнительное изучение Ureaplasma с использованием данных, полученных в результате секвенирования 16 рибосомальных РНК, привело к разделению серотипов на два биовара или кластера. Биовар 1 (Parvo) включает серотипы 1, 3, 6 и 14, а биовар 2 (T960) – серотипы 2, 4, 5, 7-13. Существенные различия, обнаруженные в генах уреазы, многополосного мембранного антигена, 16S рРНК и 16S—23S рРНК спейсерной области двух биоваров Ureaplasma, позволили дифференцировать биовары как отличные друг от друга разновидности: биовар 1 – U. parvum, биовар 2 – U. urealyticum.
Частота обнаружения Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis широко варьируется в различных популяционных группах, составляя от 10 до 50% (по данным ряда авторов, – до 80%). Ureaplasma spp. и M. hominis могут выявляться у клинически здоровых лиц (в 5–20% наблюдений).
Экспертами Всемирной организации здравоохранения (WHO, 2006) U. urealyticum определена как потенциальный возбудитель неспецифических негонококковых уретритов у мужчин и, возможно, ВЗОМТ у женщин.
В то же время эксперты Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2015) не считают доказанной этиологическую роль генитальных микоплазм (за исключением M. genitalium) в развитии вос-палительных процессов мочеполовой системы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Женщины
Субъективные симптомы:
- слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- дискомфорт или боль в нижней части живота.
Объективные симптомы:
- гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные выделения из уретры;
- отечность и гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, слизисто-гнойные выделения в боковых и заднем своде влагалища и из цервикального канала.
Мужчины
Субъективные симптомы:
- слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
- боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.
Объективные симптомы:
- гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
- слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры.
ДИАГНОСТИКА
Показанием к обследованию на Ureaplasma spp. и/или M. hominis является наличие клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса в области урогенитального тракта и репродуктивной системы, дисбиотических нарушений вагинальной микробиоты в отсутствие патогенных возбудителей.
В отсутствие клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса обследованию подлежат:
- доноры спермы;
- пациенты с диагнозом «бесплодие»;
- пациенты, имеющие в анамнезе невынашивание беременности и перинатальные потери.
Клиническим материалом для лабораторных исследований являются:
- у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, влагалища, цервикального канала, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами);
- у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами);
- у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией, – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при осмотре с использованием детских гинекологичес-ких зеркал – отделяемое цервикального канала.
Верификация диагноза заболеваний, вызванных Ureaplasma spp. и/или M. hominis, базируется на результатах лабораторных исследований с помощью одного из методов:
молекулярно-биологических, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК Ureaplasma spp. и M. hominis, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации
или
культрального исследования с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации, позволяющих идентифицировать генитальные ми-коплазмы, основываясь на степени гидролиза мочевины или аргинина и определять чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Целесообразность применения методики количественного определения, как и клиническое значение полученных результатов, убедительно не доказаны.
Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:
- Сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации культуральным методом – не ранее чем через 14 дней после окончания приема препаратов на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) – не ранее чем через месяц после окончания приема препаратов.
- Получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15–20 минут после мочеиспускания.
- Получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации.
- Соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.
С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики нецелесообразно.
С целью оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микробиоценоза уретры, влагалища, цервикального канала проводится микроскопическое исследование клинического материала.
Диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются обнаружение:
- в отделяемом уретры 5 и более полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при прос-мотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа х1000;
- в осадке первой порции мочи 10 и более лейкоцитов при увеличении светового микроскопа х400.
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа х1000.
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, является обнаружение 15–20 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом влагалища при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа х1000, а также отношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более чем 1:1.
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10–15 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа х1000 и наличие слизисто-гнойных выделений из цервикального канала.
Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод прямой иммуно-флоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) недопустимо использовать для диагностики заболеваний, вызванных Ureaplasma spp. и M. hominis.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Симптомы урогенитальных заболеваний, выз-ванных Ureaplasma spp. и M. hominis, – уретрит, вагинит и цервицит – не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения других урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к проведению лечения
Показанием к проведению лечения является наличие клинических и/или лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса, при котором не выявлены другие более вероятные возбудители: C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium.
При выявлении M. hominis и/или Ureaplasma spp. и в отсутствие клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовой системы лечение не проводится.
Показанием к проведению лечения в отсутствие клинических признаков воспалительного процесса является выявление Ureaplasma spp. и/или M. hominis у доноров спермы, лиц с диагнозом «бесплодие» и женщин с невынашиванием беременности и перинатальными потерями в анамнезе.
До настоящего времени не получено достаточного количества данных о причинной связи генитальных микоплазм (M. hominis и Ureaplasma spp.) с рецидивирующими спонтанными абортами и невынашиванием беременности. В то же время при отягощенном акушерском анамнезе целесообразно проведение диагностических и лечебных мероприятий, направленных на выявление и эрадикацию потенциальных возбудителей ВЗОМТ.
Половые партнеры лиц, инфицированных Ureaplasma spp. и/или M. hominis, подлежат лечению при наличии у них клинической симптоматики и лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовых органов (при исключении иной этиологии данного воспалительного процесса).
Цели лечения
- клиническое выздоровление;
- ликвидация лабораторных признаков воспаления;
- предотвращение развития осложнений.
Общие замечания по терапии
Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций).
С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами не рекомендовано.
Схемы лечения
доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней
или
джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 10 дней.
Особые ситуации
Лечение беременных:
джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней.
Лечение детей (с массой тела менее 45 кг):
джозамицин 50 мг на кг массы тела, разделенных на 3 приема в сутки, перорально в течение 10 дней.
Лечение заболеваний, вызванных Ureaplasma spp. и M. hominis, у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения взрослым с учетом противопоказаний.
Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных – течения настоящей беременности. В зависимости от вышеперечисленных факторов, а также выраженности ответа на проводимую антибактериальную терапию (клинические показатели, при необходимости – результат промежуточного теста ПЦР в реальном времени), длительность лечения может быть увеличена до 14 дней.
Требования к результатам лечения
- клиническое выздоровление;
- ликвидация лабораторных признаков воспаления.
Эрадикация M. hominis и/или Ureaplasma spp. не является требованием к результатам лечения.
Установление излеченности заболеваний, вызванных Ureaplasma spp. и M. hominis, проводится на основании микроскопического исследования клинического материала из уретры, влагалища и цервикального канала (для оценки лабораторных признаков воспалительного процесса), культурального метода исследования – через 14 дней после окончания лечения, методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) – не ранее чем через месяц после окончания лечения.
Тактика в отсутствие эффекта от лечения
- дополнительное обследование на наличие иных возбудителей инфекционного процесса;
- назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы;
- увеличение длительности терапии до 14 дней.
