ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
К грибам рода Candida, вызывающим развитие УГК, относятся Candida albicans – доминирующий возбудитель заболевания (выявляется у 90–95% больных УГК), а также представители Candida non-albicans видов (чаще – C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, реже – C. lipolytica, C. rugosa, C. norvegensis, C. famata, C. zeylanoides), выявляемые, как правило, при рецидивирующем УГК, протекающем на фоне иммуносупрессивных заболеваний, сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, постменопаузы. Candida spp. – условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся факультативными анаэробами и обладающие тропизмом к тканям, богатым гликогеном (например, слизистой оболочке влагалища).
УГК является широко распространенным заболеванием, чаще наблюдается у женщин репродуктивного возраста. Частота регистрации кандидозного вульвовагинита составляет 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. По данным исследователей, 70–75% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, при этом у 5–10% из них заболевание приобретает рецидивирующий характер.
К 25 годам около 50% женщин, а к началу периода менопаузы – около 75% женщин имеют хотя бы один диагностированный врачом эпизод заболевания. УГК редко наблюдается у женщин в постменапаузе, за исключением женщин, получающих заместительную гормональную терапию. УГК не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако это не исключает возможности возникновения кандидозного баланопостита у мужчин – половых партнеров женщин с УГК.
К эндогенным факторам риска развития УГК относят эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение, патологию щитовидной железы и др.), фоновые гинекологические заболевания, нарушения состояния местного иммунитета; к экзогенным факторам риска – прием антибактериальных, глюкокортикостероидных, цитостатических препаратов, иммунодепрессантов, лучевую терапию; ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей, регулярное применение гигиенических прокладок, длительное использование внутриматочных средств, влагалищных диафрагм; спринцевания, использование спермицидов.
Вопрос о причинах формирования рецидивирующего УГК не решен окончательно, так как рецидивирующие формы заболевания встречаются и у женщин, не имеющих вышеперечисленных факторов риска. Ведущее значение в развитии рецидивирующих форм УГК придают локальным иммунным нарушениям, обусловленным врожденными качествами эпителиоцитов влагалища.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая классификация УГК включает острую и хроническую формы заболевания в соответствии с характером его течения. Рядом экспертов предлагается иная клиническая классификация:
- неосложненный (спорадический) УГК: как правило, вызывается C. albicans; является впервые выявленным или развивающимся спорадически (менее 4 раз в год); характеризуется умеренными проявлениями вульвовагинита; наблюдается у женщин, не имеющих факторов риска развития заболевания, сопровождающихся подавлением реактивности организма (сахарный диабет, прием цитостатических, глюкокортикостероидных препаратов и др.);
- осложненный УГК: как правило, вызывается Candida non-albicans; является рецидивирующим (развивается 4 и более раз в год); сопровождается выраженными объективными симптомами вульвовагинита (яркая островоспалительная эритема, отек, изъязвления, трещины слизистых оболочек и кожи перианальной области); наблюдается у женщин, имеющих факторы риска развития заболевания, сопровождающиеся подавлением реактивности организма.
Женщины
Субъективные симптомы:
- белые или желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные выделения из половых путей, как правило, усиливающиеся перед менструацией;
- зуд, жжение на коже и слизистых оболочках аногенитальной области;
- дискомфорт в области наружных половых органов;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия).
Объективные симптомы:
- гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища;
- белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные вагинальные выделения, адгезированные на слизистой оболочке вульвы, заднего и боковых сводов влагалища;
- трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки и перианальной области;
- при рецидивирующем кандидозном вульвовагините могут наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификации в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.
К осложнениям УГК у женщин относятся воспалительные заболевания органов малого таза; возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретроцистит). На фоне урогенитального кандидоза возрастает частота развития осложнений течения беременности, а также увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода. Кандидоз плода может приводить к его внутриутробной гибели или преждевременным родам. В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита.
У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии.
Мужчины
Субъективные симптомы:
- покраснение и отечность в области головки полового члена;
- зуд, жжение в области головки полового члена;
- высыпания в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом;
- дискомфорт в области наружных половых органов;
- диспареуния (болезненность во время половых контактов);
- дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).
Объективные симптомы:
- гиперемия и отечность в области головки полового члена;
- высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом;
- трещины в области головки полового члена.
ДИАГНОСТИКА
Верификация диагноза УГК базируется на результатах лабораторных исследований:
- микроскопического исследования нативных препаратов, препаратов с добавлением 10%-ного раствора КОН и препаратов, окрашенных метиленовым синим по Граму (при УГК наблюдается преобладание вегетирующих форм грибов Candida – псевдомицелия и почкующихся дрожжевых клеток). Чувствительность микроскопического исследования составляет 65–85%, специфичность (при наличии клинических проявлений) – до 100%;
- культурального исследования с видовой идентификацией возбудителя (С. albicans, C. non-albicans, грибов не Candida родов), показанного при отрицательном результате микроскопического исследования на фоне клинических проявлений заболевания, при рецидивирующем течении УГК с целью определения тактики лечения. Необходимость видовой идентификации возбудителя культуральным методом в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов грибов рода Саndidа к антимикотическим препаратам. В случаях неудачи проведенной терапии культуральное исследование может использоваться с целью определения чувствительности выделенных грибов Candida spp. к антимикотическим препаратам;
- для детекции грибов рода Candida могут быть использованы молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специ-фических фрагментов ДНК возбудителя, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Необходимость видовой идентификации возбудителя в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Саndidа к антимикотическим препаратам.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени относится к наиболее точным молекулярно-биологическим методам исследования, и позволяет оценить количество условно-патогенной и нормальной вагинальной микрофлоры, степень и характер дисбаланса, а также провести контроль эффективности лечения.
Консультации других врачей-специалистов (эндокринологов, гастроэнтерологов) рекомендованы в случае частого рецидивирования УГК после проведенного лечения с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной влагалищной микробиоты.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику УГК следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (генитальными микоплазмами, факультативно-анаэробными, аэробными и анаэробными микроорганизмами, в том числе ассоциированными с бактериальным вагинозом), аногенитальной герпесвирусной инфекцией.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к проведению лечения
Показанием к проведению лечения является установленный на основании клинической картины и лабораторных исследований диагноз УГК. Выявление элементов Candida spp. при микроскопическом исследовании или культуральная идентификация Candida spp. в отсутствие воспалительных симптомов заболевания не являются показанием к лечению, поскольку 10–20% женщин являются бессимптомными носителями Candida spp.
Научными исследованиями, проведенными на основании принципов доказательной медицины, установлено, что частота рецидивов УГК у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров. При развитии у половых партнеров явлений кандидозного баланопостита и уретрита целесообразно проведение их обследования и при необходимости – лечения.
Цели лечения
- клиническое выздоровление;
- нормализация лабораторных показателей (отсутствие элементов грибов и повышенного количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании; отсутствие роста или значительное снижение количественных показателей грибов при культуральном исследовании, значительное снижение количественных показателей грибов при исследовании отделяемого мочеполового тракта методом ПЦР в реальном времени);
- предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур, неонатального кандидоза.
Общие замечания по терапии
В связи с ростом устойчивости грибов рода Candida к системным антимикотическим препаратам при лечении острого УГК предпочтительнее назначать местнодействующие лекарственные средства и только при невозможности или неэффективности их использования – препараты системного действия. Эффективность однократного применения флуконазола 150 мг и местного (интравагинального) лечения сопоставима.
При обнаружении резистентных штаммов С. non-albicans рекомендуется местное лечение полиеновыми антимикотическими средствами. Спектр действия нистатина достаточно широк и включает не только С. аlbicans, но и С. non-albicans. Рекомендуемая суточная доза нистатина составляет 100 000 МЕ, в такой дозировке нистатин содержится в комбинированном препарате: неомицина сульфат 35 000 МЕ+полимиксина В 35 000 МЕ+нистатин 100 000 МЕ (Полижинакс). Его местное применение позволяет достичь оптимального терапевтического эффекта, и особенно актуально при наличии смешанного бактериально-грибкового поражения.
Одним из патогенетически обоснованных вариантов терапии УГК представляется применение местных комбинированных препаратов, обладающих широким спектром противомикробной, противогрибковой и противопротозойной активности и лишенных недостатков пероральных форм. Группа комбинированных препаратов, содержащих миконазол и метронидазол (Нео-Пенотран) представляет оптимальный вариант для терапии как УГК, так и смешанных вагинальных инфекций.
Кремы и суппозитории, используемые для лечения урогенитального кандидоза, изготовлены на масляной основе и могут повредить структуру латексных презервативов и диафрагм. Целесообразность применения влагалищных спринцеваний для лечения или снижения выраженности клинической симптоматики, а также вагинальных свечей с лактобактериями для нормализации состояния вагинального микроценоза при УГК не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.
Схемы лечения
Лечение кандидоза вульвы и вагины
натамицин, вагинальные суппозитории, 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней,
или
клотримазол, вагинальная таблетка, 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней,
или
клотримазол, крем 1%, 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 7–14 дней,
или
итраконазол, вагинальная таблетка, 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней,
или
метронидазол 500 мг+миконазол 100 мг, суппозитории вагинальные по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 7 дней; возможно так-же применение других комбинированных суппозиториев из семейства Нео-Пенотран (с увеличенной дозировкой активных веществ, позволяющей уменьшить режим применения до однократного в сутки, и лидокаином, устраняющим зуд и жжение в области поражения);
или
флуконазол 150 мг перорально однократно,
или
сертаконазол, 2%-ный крем, 1–2 раза в сутки на область поражения, 7–10 дней,
или
итраконазол 200 мг перорально 1 раз в день в течение 3 дней,
или
сертаконазол, вагинальные суппозитории, 300 мг однократно (Залаин),
или
комбинированный препарат (Полижинакс): неомицина сульфат 35 000 МЕ+полимиксина В 35 000 МЕ+нистатин 100 000 МЕ, капсулы вагинальные, интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 12 дней,
или
комбинированный препарат бутоконазол 100 мг+клиндамицин 100 мг (Клиндацин Б пролонг), крем вагинальный, 1 раз в день в течение 3 дней.
При наличии выраженных объективных симптомов кандидозного вульвовагинита рекомен-довано увеличение длительности интравагинальной терапии препаратами группы азолов до 10–14 дней или увеличение дозы флуконазола: 150 мг перорально дважды с промежутком в 72 часа.
Лечение кандидозного баланопостита
сертаконазол, 2%-ный крем, 1–2 раза в сутки на область поражения в течение 7–10 дней,
или
натамицин, 2%-ный крем (Пимафуцин), 1–2 раза в сутки на область поражения в течение 7 дней,
или
клотримазол, 1%-ный крем, 2 раза в сутки на область поражения в течение 7 дней,
или
флуконазол 150 мг перорально однократно,
или
итраконазол 200 мг перорально 1 раз в день в течение 3 дней.
Лечение хронического рецидивирующего УГК
Лечение хронического рецидивирующего УГК проводится в два этапа. Целью первого этапа является купирование рецидива заболевания. Для этого используются схемы лечения, указанные выше.
При хроническом рецидивирующем урогенитальном кандидозе, вызванном чувствительными к азолам грибами рода Candida, рекомендовано применение местнодействующих азольных препаратов курсом до 14 дней или флуконазола 150 мг перорально трижды с интервалами в 72 часа, или сертаконазолом 300 мг интравагинально однократно или двукратно с интервалом в 7 дней.
При выявлении С. non-albicans целесообразно лечение натамицином: 100 мг интравагинально 1 раз в сутки в течение 6–12 дней или комбинированным препаратом: нео-мицин сульфат 35 000 МЕ+полимиксина В 35 000 МЕ+нистатин 100 000 МЕ, капсулы вагинальные, интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 12 дней. При подозрении на наличие резервуара Candida в толстом кишечнике интравагинальная терапия натамицином должна назначаться в сочетании с пероральным приемом натамицина 100 мг в форме таблеток 4 раза в сутки в течение 10–20 дней.
После достижения клинического и микробиологического эффектов рекомендуется второй этап терапии – поддерживающей в течение 6 месяцев одним из препаратов:
натамицин, вагинальные суппозитории, 100 мг 1 раз в неделю,
или
клотримазол, вагинальная таблетка, 500 мг один раз в неделю,
или
флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю.
При развитии рецидивов заболевания после отмены поддерживающей терапии менее 4 раз в течение года лечение проводится по схемам терапии отдельного эпизода; если рецидивы развивались более 4 раз в год, следует возобновить курс поддерживающей терапии.
Особые ситуации
Лечение беременных
Применяют местнодействующие антимикотические средства:
натамицин, вагинальные суппозитории, 100 мг 1 раз в сутки в течение 3–6 дней (разрешен к применению с первого триместра беременности),
или
клотримазол, вагинальная таблетка, 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению со второго триместра беременности),
или
комбинированный препарат бутоконазол 100 мг+клиндамицин 100 мг, крем вагинальный, 1 раз в день в течение 3 дней,
или
клотримазол, 1%-ный крем, 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению со второго триместра беременности),
или
комбинированный препарат: неомицина сульфат 35 000 МЕ+полимиксина В 35 000 МЕ+нистатин 100 000 МЕ, капсулы вагинальные, интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 12 дней (разрешен к применению со второго триместра беременности),
или
метронидазол 500 мг+миконазол 100 мг, суппозитории вагинальные по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 7 дней (разрешен к применению во 2–3 триместрах беременности).
Лечение детей
флуконазол 2 мг на 1 кг массы тела – суточная доза внутрь однократно,
или
комбинированный препарат: неомицина сульфат 35 000 МЕ+полимиксина В 35 000 МЕ+нистатин 100 000 МЕ (Полижинакс Вирго), эмульсия для интравагинального введения в капсулах, интравагинальная инстилляция содержимого капсулы во влагалище 1 раз в сутки, курс лечения – 6 дней.
Оценка эффективности лечения
- клиническое выздоровление;
- нормализация микроскопической картины и показателей культурального исследования (отсутствие роста культуры грибов на питательной среде или снижение концентрации по сравнению с исходно высокой) и/или исследования методом ПЦР в реальном времени (снижение количественных показателей грибов по сравнению с исходно высоким).
Установление излеченности рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней после окончания лечения.
Тактика в отсутствие эффекта от лечения
Назначение иных препаратов или методик лечения. В случае УГК, резистентного к стандартной терапии, а также рецидивирующей формы УГК рекомендованы видовая идентификация Candida, определение чувствительности к антимикотическим препаратам, а также проведение патогенетического лечения, направленного на исключение факторов, предрасполагающих к поддержанию хронического течения заболевания.
