Заболевания, вызванные Chla-mydia trachomatis, одни из самых часто встречаемых и дорогостоящих с точки зрения терапии среди инфекций, передающихся половым путем. В результате отсутствия лечения генитальный хламидиоз наносит обществу демографический и экономический ущерб, устранение которого требует существенных затрат. К примеру, в США регистрируется около 4 млн новых случаев этого заболевания в год. При этом экономические потери от хламидиоза оценены в 1 млрд долл., а при нелеченой инфекции достигают 4 млрд долл. ежегодно [1]. Стоимость больничного содержания женщин с осложнениями хламидийной инфекции вдвое превышает затраты на проведение рутинного скрининга на Chl. trachomatis и профилактического лечения [2]. С учетом подобных данных становится очевидно: хламидиоз – слишком дорогостоящее заболевание, чтобы его игнорировать.
Рост заболеваемости хламидиозом отмечается во всем мире. Вопреки данным эпидемиологической статистики, принято считать, что действительное количество носителей и больных данной инфекцией гораздо больше официальных цифр [3]. Chl. trachomatis вызывает помимо урогенитального хламидиоза в общей сложности до 20 разнообразных патологических состояний у человека [4]. Наряду с поражением половых органов, приводящих к бесплодию, хламидийная инфекция осложняет течение беременности, вызывает болезнь Рейтера, абдоминальные боли, острый перигепатит, узловую эритему и ряд других заболеваний. Поражения урогенитального тракта протекают вяло, малосимптомно, но приводят к выраженным изменениям половых органов у женщин и мужчин. В России, как и в других странах, выявляемость хламидийной инфекции неуклонно повышается: ежегодный прирост заболеваемости составляет 9–11%. Удельный вес указанного заболевания по отношению ко всем инфекциям, передающимся половым путем, в нашей стране составляет 8–15% [5].
По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется более 90 млн новых случаев. В группу наибольшего риска входят мужчины и женщины в возрасте от 16 до 40 лет [6]. Встречаемость хламидиоза в общей популяции составляет 1,5–2,0% [7], но результаты некоторых исследований позволяют говорить о более высоком уровне заболеваемости – инфицированность в популяции достигает 5% [8–11]. По данным сероэпидемиологического исследования, в Чехии выявлено наличие противохламидийных антител у 62% исследуемых [12]. Эпидемиологические показатели, отражающие половой состав инфицированных, противоречивы и зависят от источника информации. По данным научных исследований, заболеваемость среди мужчин и женщин почти одинаковая [9, 11], а по данным статистических отчетов лечебных учреждений, у женщин хламидиоз выявляется в среднем в 2,3 раза чаще [11], что отражает работу акушерско-гинекологической службы.
Как правило, у женщин инфекция протекает малосимптомно и зачастую переходит в хроническую форму.
У мужчин хламидиоз сопровождается выраженной симптоматикой и при неадекватной терапии острого уретрита переходит в хронический хламидиоз с последующим поражением простаты и других органов [13].
Препаратом выбора для лечения урогенитального хламидиоза как в российских, так и в зарубежных рекомендациях являются азитромицин, который дается в однократной дозе 1 г, и доксициклин по 0,1 г 2 р/сут внутрь в течение 7 дней. В российских рекомендациях кроме азитромицина также присутствует другой представитель макролидов – джозамицин, который в основном используется в терапии хламидиоза у женщин [14–15]. Согласно данным мета-анализа, использование доксициклина в дозе 100 мг в течение 7 дней в лечении мужчин с хламидийным уретритом достоверно чаще приводит к эрадикации Chl. trachomatis на 4-й неделе после начала терапии, чем применение азитромицина в дозе 1 г однократно. При этом не выявлено достоверных различий в частоте эрадикации возбудителя и клинической эффективности на 2-й неделе после начала лечения, частоте достижения стойкого клинического ответа и в развитии нежелательных лекарственных реакций [16]. Однако в настоящее время в большом количестве сообщений говорится о резистентности Chl. trachomatis к традиционно назначаемым антибиотикам (доксициклин и азитромицин) [17–19]. Поэтому изучение возможности применения других препаратов группы макролидов представляется актуальным.
Кларитромицин является полусинтетическим кислотоустойчивым антибиотиком и превосходит эритромицин по фармакокинетике, о чем свидетельствуют лучшее его всасывание в кишечнике, более высокая концентрация в плазме и длительный период полувыведения, а также усиленное проникновение в ткани [20].
Важным свойством кларитромицина является способность к проникновению внутрь клетки, которая и обеспечивает ему преимущество при лечении хламидийной инфекции. В отношении 9 клинических и 2 лабораторных штаммов Chl. trachomatis кларитромицин примерно в 8 раз активнее эритромицина, что обеспечивает более удобное двукратное применение препарата в амбулаторной практике. Однако интересным фактом являются результаты исследования T. Konstantinidis и соавт., отметивших влияние кларитромицина на иммунную систему человека.
В частности, на систему хемокинов и цитокинов за счет активации клеток-киллеров в отношении бактериальных агентов, т.е. кларитромицин активирует фагоцитарно-макрофагальную систему и ряд ферментов, участвующих в разрушении патогенных бактерий. Этот факт указывает на уникальное, присущее данному антибиотику иммуномодулирующее действие [21]. Проведенное еще в 1988 г. в Японии исследование эффективности кларитромицина для группы больных урогенитальными инфекциями, находившихся под наблюдением ряда клиник и практикующих врачей, продемонстрировало, что у 204 больных хламидийным уретритом, получавших кларитромицин в суточной дозе от 200 до 900 мг в течение 3–14 дней, клинический эффект был прекрасным или хорошим для 188, т.е. у 92%. Помимо этого у 99 (85%) из 116 пациентов с уретритом, вызванным уреаплазмой, было достигнуто излечение [22]. Позднее подобные результаты были подтверждены и другими зарубежными исследователями [23].
Учтя вышесказанное, мы применили кларитромицин в терапии урогенитального хламидиоза у 39 пациентов – мужчин в возрасте до 43 лет. Длительность заболевания варьировала от 2 недель до 2,6 года. У 26 пациентов были свежие формы хламидиоза. Все пациенты жаловались на резь, жжение и болезненность при мочеиспускании, скудные и умеренные слизистые выделения из уретры. В анамнезе у всех пациентов с острой формой заболевания появлению симптомов инфекции предшествовал случайный незащищенный секс. При осмотре: губки уретры гиперемированы, слизистые выделения скудные, паховые лимфоузлы увеличены до 1,0–1,5 см, плотноватые, безболезненные или слабоболезненные. По данным микроскопического исследования отделяемого уретры лейкоциты до 15 в поле зрения, при исследовании ПЦР были обнаружены хламидии трахоматис. Пациентам с первично выявленным хламидиозом был назначен кларитромицин в дозировке 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Тринадцать пациентов неоднократно получали лечение по поводу хронического хламидийного уретрита и простатита доксициклином в дозировке 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней и курса азитромицина 1 г однократно в сутки. Однако положительного эффекта такая терапия не приносила, было отмечено кратковременное улучшение симптоматики. Всем больным хроническим хламидиозом было назначено комплексное лечение, которое включало кларитромицин, иммуномодуляторы, витаминотерапию. Поскольку ранее пациенты неоднократно получали антибиотикотерапию с минимальной эффективностью, кларитромицин назначался в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.
К концу терапии клинические проявления полностью отсутствовали у пациентов как с хроническим, так и с острым хламидиозом. Контроль излеченности проведен методом ПЦР через 4 недели после окончания лечения, эрадикация возбудителя отмечена у всех больных. С учетом уникальных свойств кларитромицина его можно рекомендовать пациентам с хроническим течением хламидийной инфекции. Назначение данного препарата в комплексной терапии позволит снизить дозу иммуномодулирующих препаратов или исключить их из схемы лечения, что в свою очередь повысит комплаентность терапии за счет снижения себестоимости лечения и количества применяемых препаратов. Кроме того, в случаях выявления резистентности микрофлоры к традиционным препаратам (доксициклин, азитромицин и др.) кларитромицин может стать альтернативным решением проблемы. Таким образом, кларитромицин может быть рекомендован в качестве эффективного средства лечения хронического урогенитального хламидиоза.
