Аллергический ринит – хроническое заболевание, обусловленное сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам, при котором воспалительный процесс в верхних дыхательных путях сохраняется в течение многих лет. Наиболее значимыми сенсибилизирующими факторами у больных аллергическим персистирующим ринитом (АПР) признаны аллергены клещей домашней пыли и эпидермис домашних животных. При ежедневном контакте слизистой оболочки верхних дыхательных путей с ингаляционными аллергенами формируется хроническое аллергическое воспаление, характеризующееся, прежде всего, локальной эозинофильной тканевой инфильтрацией [2, 3].
Эозинофилия в полости носа типична для поздней фазы аллергического воспаления. Высвобождение в процессе дегрануляции эозинофилов токсических протеинов – эозинофильного катионного протеина, главного эозинофильного протеина со свойствами основания и эозинофильной пероксидазы – влечет за собой повреждение эпителия слизистой оболочки. Это приводит к развитию локального отека и капилляростаза – основных патофизиологических нарушений, лежащих в основе аллергического воспаления [6, 10, 13].
Известно, что снижение тканевой эозинофилии коррелирует с быстрым купированием симптомов аллергического ринита. Арсенал средств, влияющих на уровень эозинофилии в назальном секрете, невелик. Так, применение топических антигистаминных препаратов не влияло эффективно на эозинофилию в назальном лаваже [11]. В некоторой степени на содержание эозинофилов в назальном лаваже влияют специфическая иммунотерапия, иммуносупрессоры и антилейкотриеновые препараты [1, 7].
Ранее проведенные исследования показали, что у подавляющего числа больных с аллергическим ринитом использование топических кортикостероидов вызывает быстрое снижение эозинофилии в полости носа [5, 9]. Однако у пациентов со значительной тканевой эозинофилией встречаются случаи резистентности к кортикостероидам даже при использовании высоких доз этих препаратов [4].
Цель нашего исследования – оценить влияние назального спрея флутиказона пропионата (НСФП) на симптомы АПР и процентное содержание эозинофилов в назальном секрете.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 187 пациентов с АПР в возрасте от 10 до
53 лет, в т. ч. 86 детей в возрасте от 10 до 14 лет. Обследование проводили вне сезона пыления растений в период с октября 2003 по март 2004 г.
Диагностику и оценку степени тяжести АПР проводили на основании данных анамнеза, анкетирования с использованием анкеты SFRA, счета симптомов ринита, положительных кожных проб и выявления IgE-антител к ингаляционным аллергенам, риноцитограммы, учитывая общепринятые стандарты [1].
Анкета SFRA включала следующие пункты.
- Симптомы ринита, не связанные с ОРВИ и наблюдаемые в течение последнего года (чихание, ринорея, заложенность носа, зуд носа) – по 1 баллу за каждый симптом.
- Симптомы ринита, сопровождаемые конъюнктивитом (зуд, покраснение глаз) – по 2 балла за каждый симптом.
- Сезонность проявлений ринита (по календарю цветения для каждого региона) – по 1 баллу в каждый сезон цветения и 2 балла при наличии круглогодичных симптомов ринита.
- Появление симптомов ринита при контакте с пылью, пыльцой по 2 балла, шерстью животных – по 1 баллу.
- Положительный аллергоанамнез: наличие в прошлом каких-либо проявлений аллергии (острая крапивница на употребление пищевых антигенов, острые реакции на домашнюю пыль, шерсть животных, пыльцу трав) – по 2 балла.
- Выявленные ранее аллергические заболевания – по 1 баллу.
- Имеющиеся положительные скарификационные кожные пробы и/или IgE-антитела в сыворотке крови – по 1 баллу.
- Отягощенная наследственность: выявление родственников, страдающих аллергическими заболеваниями – по 2 балла.
После окончания анкетирования число баллов у каждого пациента колебалось в пределах от 0 до 29.
Оценка тяжести симптомов ринита
Тяжесть течения ринита на момент обследования в баллах субъективно оценивали сами больные. Учитывали приступы чихания, ринорею, заложенность носа и зуд носа по шкале: 0 = отсутствие симптомов, 1 = легкая степень, 2 = средняя степень, 3 = тяжелая степень. Опрос больных проводили два раза: при первом осмотре до назначения НСФП и после 14 дней применения препарата.
Риноцитограмма
Назальный секрет собирали из обоих носовых ходов на предметное стекло. Препарат окрашивали раздельным методом эозином и азуром. Подсчитывали не менее 200 клеточных элементов и определяли процентное содержание нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, эпителиальных клеток, наличие гранул. Исследование больным проводили дважды: до курса терапии НСФП и после 14 дней применения препарата.
Кожные пробы
Прик-тест с набором основных аэроаллергенов с использованием коммерческих препаратов был проведен всем пациентам вне сезона пыления. В качестве положительного контроля использовали раствор гистамина, в качестве отрицательного – разводящую жидкость. Результаты реакции оценивали через 20 минут, сравнивая размеры волдырей, полученных в пробах с аллергенами, с размерами контрольных проб.
Выявление IgE-антител
В сыворотке крови пациентов проводили определение специфических IgE-антител (IgE-Ат) к ингаляционным аллергенам с использованием соответствующей панели PolyCheck® (Milenia Biotec, Германия).
Курс лечения
107 пациентов с АПР получали НСФП – Фликсоназе® (GlaxoSmithKline, Великобритания) в дозе 100 мкг для детей и 200 мкг для взрослых в течение 14 дней. Никаких других антигистаминных и противоаллергических препаратов больные не принимали.
Группа сравнения, которую составили 80 пациентов с АПР, не получала никаких противоаллергических препаратов, включая НСФП, в течение 2 недель. Больным этой группе было предложено провести мероприятия по элиминации причинных аллергенов в окружающей среде (устранение контакта с домашними животными, принятие акарицидных мер).
Статистическую обработку количественных данных проводили с помощью статистических формул программы Microsoft Excel 2002 (10.2705.2635) с использованием параметрических и непараметрических статистических величин.
Результаты исследования
Всем пациентам, находившимся под наблюдением, был поставлен диагноз АПР. В подавляющем большинстве случаев симптомы ринита беспокоили больных в течение многих лет, но к врачу они обращались в момент обострения. Причину обострения объясняли контактом с домашними животными или неблагоприятной жилой средой. Характеристика клинических проявлений АПР у обследованных пациентов представлена в табл.
Результаты кожного тестирования и выявления IgE-антител к ингаляционным аллергенам подтвердили, что у 52–70 % больных доминирует сенсибилизация к клещам домашней пыли, а в 49–36 % случаев имеет место выраженная аллергия на домашних животных. Следует отметить, что у 22 % пациентов обеих групп сенсибилизация к клещам домашней пыли и эпидермальным аллергенам была сочетанной.
Опрос больных, сенсибилизированных к эпидермису животных, показал, что более 70 % из них имеют регулярный контакт с животным. Тяжесть течения АПР у этих пациентов оказалась значительно выше, чем у больных с клещевой аллергией. Данным пациентам предлагали либо проведение курса НСФП, либо элиминацию контакта с животным. Таким же образом разделяли пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли. При невозможности смены жилой среды им проводили 2-недельный курс НСФП.
На основании такого подхода больные были разделены на две группы: первая группа (107 человек) получала курс НСФП, не избегая контакта с причинными аллергенами; во второй группе (80 человек) проводили элиминационные мероприятия. Как следует из табл., тяжесть течения АПР, оцениваемая по шкале SFRA, у больных первой группы (20,6 балла) была выше, чем во второй (15,7 баллов).
Риноцитограмму с подсчетом процентного содержания эозинофилов проводили всем больным двукратно. Была выявлена прямая зависимость между степенью тяжести течения АПР и уровнем эозинофилии назального секрета (p < 0,05). У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ринита эозинофилия, как правило, превышала 30 %.
Субъективную оценку терапевтического эффекта от НСФП больные давали на основании снижения интенсивности симптомов АПР. Терапевтический эффект рассматривали как положительный в том случае, если по интенсивности симптомов степень тяжести АПР переходила в более легкую. Такую динамику отмечали 75 (71 %) из 106 пациентов. У 13 больных лечения НСФП не дало эффекта, что было связано либо с развитием синусита инфекционной этиологии, либо с резистентностью к кортикостероидной терапии. В первые дни лечения, как правило, купировались симптомы ринореи, чихания и зуда. Заложенность носа уменьшалась к 5–6 дню лечения.
В группе сравнения, несмотря на проводимые элиминационные мероприятия, интенсивность симптоматики ринита снижалась значительно медленнее. К 14 дню наблюдения у 8 из 80 пациентов (все в возрасте до 14 лет) отмечалось существенное ослабление симптомов. Сравнительный анализ эффективности применения курсового лечения НСФП и элиминационных мероприятий в отношении симптомов АПР представлен на рис. 1. Выраженность ослабления симптомов АПР при использовании НСФП в первой группе больных достоверно превышала таковую в группе сравнения (p < 0,05).
Процентное содержание эозинофилов в назальном секрете в результате применения НСФП также претерпевало положительную динамику, достоверно снижаясь (с 31,9 до 11,37 %; рис. 2). В группе сравнения снижение уровня эозинофилии в мазках-отпечатках назального секрета было значительно мень-шим (с 14,6 до 12,5 %). Ослабление эозинофилии находилось в прямой зависимости от снижения тяжести проявлений симптомов ринита.
Больные хорошо переносили лечение с применением НСФП. Только у одного пациента из 107 на фоне терапии появились носовые кровотечения, и курс НСФП был прерван. Никаких других побочных эффектов у получавших НСФП больных не наблюдалось.
Обсуждение результатов
АПР – заболевание верхних дыхательных путей, протекающее в течение многих лет и существенно снижающее качество жизни пациентов. Купирование симптомов круглогодичного ринита приводит к значительному улучшению общего самочувствия, восстановлению работоспособности и сна. Наиболее мучительным симптомом АПР является заложенность носа. Триггерным механизмом развития аллергического воспаления слизистой полости носа считается сенсибилизация к аллергенам окружающей жилой среды.
Проведенное исследование терапевтического эффекта НСФП на симптомы аллергического ринита подтверждает полученные ранее результаты контролируемых исследований по эффективности и безопасности этого препарата [8, 12]. У больных, получавших НСФП, наблюдали быстрое купирование симптомов, сопровождавшееся снижением эозинофильной инфильтрации назальной полости. Ослабление симптомов АПР было достоверно более выраженным в группе пациентов, получавших НСФП, чем в группе сравнения, в которой пытались исключить причинный этиологический фактор. На основании результатов исследования можно сделать следующий очевидный вывод: для купирования аллергического воспаления недостаточно элиминационных мероприятий – необходимо использовать препараты, снижающие эозинофилию слизистой оболочки верхних дыхательных путей, такие как НСФП.
;){kind=link}
;){kind=link}