Внастоящее время патологические изменения нервной системы у больных в критическом состоянии выявляются в 65–98% случаев. К наиболее частым симптомам неврологических расстройств относятся признаки поражения черепно-мозговых нервов, нарушения состояния мышечного тонуса, патологические пирамидные стопные знаки [1].
Терапевтические возможности компенсации структурных и функциональных изменений головного мозга при ишемических и гипоксических поражениях определяются тяжестью повреждения, прекондиционированием и наличием условий для восстановления деятельности обратимо поврежденных структур. Комплексное лечение неврологических осложнений критического состояния должно быть направлено на основное заболевание, вызвавшее нейрорасстройства, и на общие элементы патогенеза осложнения. К общим принципам лечения таких больных относятся восстановление перфузии и коррекция нарушений метаболизма в тканях головного мозга. В основе репаративных процессов в центральной нервной системе лежит нормализация нейрональных мембран, внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов, стабилизация энергетического потенциала, что ведет к восстановлению физиологической деятельности различных клеточных структур и синаптической передачи [2].
Одним из компонентов терапевтического воздействия на последствия гипоксии, оксидантного стресса и повреждающего действия свободных радикалов является применение препаратов с антиоксидантными и антигипоксантными свойствами. Другого способа воздействовать на повреждающее действие свободных радикалов до настоящего времени не разработано.
Одним из наиболее перспективных препаратов можно считать Целлекс. Он представляет собой тканеспецифический белково-пептидный комплекс, полученный из фетальной ткани головного мозга сельскохозяйственных животных. Как свидетельствуют результаты проведенных исследований, в состав Целлекса входят тканеспецифические сигнальные белки и пептиды, в частности факторы роста и дифференцировки нервных клеток. В условиях эксперимента установлены значительный нейропротективный эффект и выраженная стимуляция репаративной регенерации в отношении ишемизированной нервной ткани [3]. Более выраженный эффект оказывало введение препарата не до развития экспериментальной ишемии, а после завершившегося экспериментального фотоиндуцированного инфаркта мозга. Очевидно, что в основе обнаруженных эффектов Целлекса лежит его способность оказывать прямое нейрорепаративное и нейротрофическое действия, возможность снижать активацию провоспалительных реакций, вызванных ишемией, стимулировать синтез нейротрофинов и предотвращать гибель нейронов после фокального коркового инфаркта. В настоящее время первые экспериментальные результаты получили клинические подтверждения [4].
Например, среди завершивших исследование 166 пациентов, получавших 4-недельную терапию Целлексом, отмечены достоверно лучшие исходы с регрессом двигательных, зрительных, речевых и чувствительных расстройств. На основании полученных данных авторы рекомендуют Целлекс в дозах 0,1 мг/мл 1–2 мл подкожно к применению в остром и раннем восстановительных периодах острого нарушения мозгового кровообращения [4].
Учитывая фармакокинетические особенности кривых распределения флуоресцентно меченных белков препарата, полученных в экспериментах на животных, фармакодинамику препарата, показания и противопоказания к его применению больными в критическом состоянии, в качестве иллюстрации возможностей применения Целлекса при энцефалопатиях различного генеза приводим собственные клинические наблюдения.
Мы использовали препарат в рекомендуемой инструкцией терапевтической дозировке 2 мл (0,1 мг/мл) подкожно ежедневно однократно в течение 5–7 суток в отношении 10 больных энцефалопатиями различного генеза (постгипоксической – 3 пациента, дисметаболической – 7, в т.ч. токсической – 3 пациента). Во всех случаях отмечена положительная динамика в состоянии больных по неврологическому статусу (уменьшение неврологического дефицита, снижение выраженности когнитивных нарушений) по сравнению со стандартными схемами ведения пациентов с данной нозологией, включая нейропротективную терапию. Наиболее показательный клинический случай мы привели ниже.
Клинический случай. Больная Р. 55 лет была госпитализирована в гинекологическое отделение Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского в плановом порядке на хирургическое лечение. При поступлении предъявляла жалобы на периодически возникающие тянущие боли в нижних отделах живота, нарушение овариально-менструального цикла. Операция от 14.08.2015: Лапаротомия. Экстирпация матки с придатками. Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей.
На 2-е сутки послеоперационного периода при передвижении по палате возникли резкая слабость, головокружение, тошнота, затруднение дыхания, отмечено снижение АД до 70 и 40 мм рт.ст. На электрокардиограмме – синусовый ритм, частота сердечных сокращений – 96 в минуту, поворот электрической оси сердца вправо, развитие QIII-SI-признаков острого легочного сердца. С подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной артерии пациентка переведена в реанимационное отделение, где после верификации осложнения был выполнен тромболизис. В течение суток отмечена отрицательная динамика в виде нарастания сердечно-сосудистой недостаточности, появления симптомов интоксикации, в неврологическом статусе – развитие клинической картины энцефалопатии.
На 4-е сутки после диагностики тромбоэмболии состояние пациентки продолжало ухудшаться: психомоторное возбуждение сменилось заторможенностью, снижением уровня сознания до оглушения, сохранялась картина острой сердечно-сосудистой недостаточности, лабораторно выявлены признаки почечно-печеночной дисфункции.
При ультразвуковом исследовании брюшной полости была диагностирована внутрибрюшная гематома, потребовавшая экстренного оперативного вмешательства. Последующие 6 суток, несмотря на проведенную интенсивную терапию, у пациентки наблюдалось прогрессирование синдрома множественных органных дисфункций с разной степенью вовлеченности функциональных систем в данный патологический процесс. На 8-е сутки при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга констатировано изменение вещества головного мозга в виде множественных очагов различной интенсивности и размеров в лобных, теменных долях, возможно как проявление гипоксическо-ишемического поражения.
На 10-е сутки состояние больной расценивалось как крайне тяжелое. Сознание нарушилось до степени сопора, изменились показатели кислотно-основного состояния и газового состава артериальной крови (рН=7,34; рО2=60 мм рт.ст., рСО2= 48 мм рт.ст.) Больная переведена на искусственную вентиляцию легких в режиме SIMV (Synchronized Intermittent mandatory ventilatio). Нарастали метаболические сдвиги в отрицательную сторону. Лабораторно определено повышение показателей мочевины до 25 ммоль/л, креатинина до 300 ммоль/л. Это потребовало проведения двух сеансов ультрафильтрации аппаратом «Prizma». В течение всего времени проводилась общепринятая патогенетическая терапия, лекарственный компонент которой состоял из антикоагулянтов, антибиотиков, антиоксидантов, нейропротекторов.
На фоне проводимого лечения состояние пациентки к 15-м суткам улучшилось. Удалось нормализовать выделительную функцию почек и желудочно-кишечного тракта, больную перевели на самостоятельное дыхание. Однако неврологические нарушения сохранялись: пациентка пребывала в спутанном сознании, была дезориентирована, продуктивный контакт был невозможен, периоды психомоторного возбуждения сменялись апатией, критика полностью отсутствовала. При проведении МРТ ишемическо-гипоксические очаги сохранялись, в целом МРТ-картина была без динамики. К проводимой терапии был добавлен Целлекс по 2 мл (0,1 мг/мл) подкожно 1 раз в сутки, зарекомендовавший себя положительно в клинических исследованиях при ишемических очагах. На 3-и сутки проводимой терапии Целлексом уменьшилась выраженность психомоторного возбуждения, короче стали периоды психопродукции, улучшилась способность ориентироваться в пространстве и собственной личности. На 5-е сутки применения Целлекса на МРТ полностью исчезли очаги ишемии, что вызвало большой интерес специалистов МРТ. На 7-е сутки у больной полностью восстановились сознание, ориентация, критика к себе и окружающим. Еще через 3-е суток пациентка переведена в профильное отделение.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует возможности нейропротективной терапии, способность препарата Целлекс положительно влиять на морфофункциональные характеристики головного мозга, улучшая клиническую картину неврологических нарушений.
Таким образом, суммируя современные данные, касающиеся нейропротективной, нейрорепаративной, нейротрофической терапии при энцефалопатиях, можно сделать следующий вывод. Наиболее оптимальным подходом к ее применению оказалось применение препаратов с плейотропным эффектом, обладающих модулирующим, а не угнетающим действием на центральную нервную систему. Высокоперспективным в этом отношении можно считать новый нейротрофический препарат Целлекс, нейропротективное и нейрорепаративное действия которого расширяют возможности его терапевтического применения.
