Нарушения жирового обмена у женщин репродуктивного возраста приобретают характер пандемии, служат одной из важнейших причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, и поэтому являются актуальной проблемой современного акушерства, требующей переоценки существующих традиционных врачебных подходов [1, 2]. Роль гестационной прибавки массы тела у женщин в зависимости от исходной массы тела в развитии осложнений беременности, родов и послеродового периода нуждается в детальном исследовании [1, 3–6].
Целью настоящего исследования является изучение влияния ожирения и чрезмерной гестационной прибавки массы тела на исходы родов.
Материал и методы исследования
В ходе исследования были обследованы и родоразрешены 179 беременных. Основную группу составили 133 беременные, индекс массы тела (ИМТ) которых к моменту наступления беременности составлял 25 кг/м2 и более. 46 беременных с исходно нормальным ИМТ (18,5–24,9 кг/м2) составили группу сравнения. Беременные основной группы были разделены на 4 группы согласно ИМТ: в I группу вошли 54 женщины с избыточной массой тела (ИМТ 25–29,9 кг/м2), во II группу – 42 пациентки с ожирением I степени (ИМТ 30–34,9 кг/м2), в III группу – 26 беременных с ожирением II степени (ИМТ 35–39,9 кг/м2), в IV группу – 11 женщин с ожирением III степени (ИМТ 40 кг/м2 и более).
Критериями включения в исследование были исходные избыточная масса тела или ожирение I–III степени для основной группы, нормальный ИМТ для группы сравнения, доношенная беременность (срок беременности 37–41 неделя), возраст 20–40 лет, информированное согласие на участие в исследовании, разрешение локального этического комитета.
Критериями исключения из исследования были: эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет, тяжелая экстрагенитальная патология, многоплодная беременность, наступление беременности в результате ЭКО.
В исследовании применялись анамнестический, антропометрический, акушерские и лабораторные методы обследования.
С целью изучения влияния прибавки массы тела на исходы родов все беременные внутри своих групп были разделены на две подгруппы: с нормальной прибавкой массы тела (НПМТ) и чрезмерной прибавкой массы тела (ЧПМТ) (табл. 1).
Полученные данные были внесены в базу данных Microsoft Excel. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ IBM SPSS Statistics 22.
Результаты исследования
Количество первобеременных было наибольшим в I группе (n=22; 40,7%), а повторнобеременные превалировали в группе сравнения (n=35; 76,1%), II группе (n=33; 76,7%) и IV группе (n=8; 72,7%). В то же время различия не были статистически значимыми. Наибольшее количество первородящих было в группе сравнения (65,2%), I (64,8%) и IV группе (63,6%). Наибольшее количество повторных родов приходилось на пациенток II группы – 25 (58,1%). Различия были статистически значимы (р<0,05).
Анализ исхода предыдущих беременностей выявил наибольшую частоту абортов (n=6) среди женщин IV группы (54,5%); причем в 27,3% случаев прерывание предыдущей беременности было проведено в сроках 16–20 недель в связи с множественными пороками развития у плода. У одной пациентки данной группы акушерский анамнез был отягощен антенатальной гибелью плода в сроке 34 недели беременности. Различия были статистически значимыми (р<0,05).
Количество самопроизвольных выкидышей в анамнезе равнялось 4 (8,6%) в группе сравнения, а в I, II, III и IV группах составило 5 9,3%), 10 (23,3%), 4 (16%) и 1 (9,1%) соответственно. Как видно, наибольшая частота самопроизвольных выкидышей отмечалась во II группе, среди пациенток с ожирением I степени (р<0,05).
Неразвивающаяся беременность в анамнезе имела место у 3 пациенток группы сравнения (6,5%), тогда как в группах с нарушением жирового обмена I, II, III и IV она отмечалась у 9 (16,7%), 6 (14;), 4 (16%) и 2 (18,2%) соответственно и статистически не различалась.
Принимая во внимание важную прогностическую роль исходного состояния шейки матки на течение и исход родов, нами была проведена оценка зрелости шейки матки по шкале Бишоп. Так, зрелая шейка матки статистически значимо чаще имела место у беременных всех групп с НПМТ и лишь в 5–7% отмечалась в I и II группах с ЧПМТ. Незрелая шейка матки имела место у подавляющего большинства беременных с ЧПМТ во всех группах пациенток с нарушением жирового обмена (P<0,01) (табл. 2).
Как видно из приведенной табл. 2, незрелая шейка матки отмечалась лишь у одной пациентки из группы сравнения с НПМТ – 3,8%, тогда как в группе IVb у всех беременных шейка матки была оценена как незрелая. При сравнении подгрупп каждой группы с НПМТ и ЧПМТ за время беременности были отмечены значимые внутригрупповые различия: в подгруппах b отмечалось статистически значимо меньшее количество пациенток со «зрелыми» родовыми путями, превалировали беременные с «незрелыми» и «недостаточно зрелыми» родовыми путями (р<0,05).
Частота родовозбуждения была значимо выше во всех подгруппах с ЧПМТ и составила в подгруппах сравнения: 3,7% при НПМТ и 15,8% при ЧПМТ, в I группе – 4,8 и 21,2%; в II группе – 8,3 и 26,6%, в III группе – 9,1 и 33,3%; в IV группе – 14,3 и 25% соответственно. Наиболее высокой частота родовозбуждения была в III группе с ожирением II ст. c ЧПМТ и равнялась 33,3% (р<0,05).
Слабость родовой деятельности (СРД) имела место во всех подгруппах с ЧПМТ кроме III группы: в группе сравнения – 3% при НПМТ и 26% при ЧПМТ, в I группе – 3 и 14%, во II группе – 3 и 18%, в IV группе – 14 и 25% соответственно (P<0,05). Примечательно, что в III группе частота СРД не зависела от гестационной прибавки массы тела (18 и 21% соответственно) и развивалась при открытии шейки матки до 5 см. Кроме того, при ЧПМТ в III и IV группах СРД развивалась на фоне эпидуральной аналгезии и не поддавалась медикаментозной коррекции (26,7 и 25% соответственно). При открытии шейки матки более 5 см СРД чаще возникала также при ЧПМТ в группе сравнения, I и II группах.
Все случаи СРД в III и IV группах возникали до открытия 4 см. При анализе особенностей возникновения «поздней» СРД обращало на себя внимание, что наиболее часто (в 16% случаев) она возникала в подгруппе с ЧПМТ группы сравнения (р<0,05). Проведенный корреляционный анализ показал, что между недостаточной зрелостью родовых путей и ранним возникновением СРД имеется прямая сильная связь (р<0,05).
Частота родов через естественные родовые пути для подгрупп с НПМТ группы сравнения и I группы составила 92,6 и 71,4% соответственно. В подгруппах с ЧПМТ тех же групп частота самопроизвольных родов была статистически значимо ниже: 52,6 и 51,5% соответственно (p<0,05) (табл. 3).
Экстренное кесарево сечение было преобладающим методом родоразрешения при ЧПМТ. Так, частота экстренного кесарева сечения в пределах этой группы была в 10 раз выше и составила 36,8% среди пациенток с ЧПМТ по сравнению с роженицами с НПМТ (3,7%, р<0,01). Аналогичная картина наблюдалась и в отношении пациенток с избыточной массой тела (I группа). Частота экстренного кесарева сечения у женщин с ЧПМТ этой группы была в 2 раза больше по сравнению с подгруппой с НПМТ (18,2 и 9,5% соответственно, р<0,05); во II группе с ожирением I степени показатели равнялись 33 и 50% соответственно (р<0,05). Лишь в III группе с ожирением II степени частота экстренного кесарева сечения не зависела от гестационной прибавки массы тела и составила 45 и 47% соответственно. В IV группе все случаи абдоминального родоразрешения были проведены в плановом порядке.
Клинически узкий таз во всех группах осложнял родовой процесс только при ЧПМТ с частотой 16% даже в группе сравнения и достигал максимального значения 28,6% в подгруппе IVа.
При внутригрупповом анализе массы тела новорожденных в подгруппах основных групп отмечались значимые различия: дети в подгруппах всех групп с нарушением жирового обмена и ЧПМТ за время беременности были значимо крупнее, чем в подгруппах тех же групп с НПМТ: группа Iа – 3327,7±382,5 г, Ib – 3634,2±470,3 г (р<0,05); в группе IIа – 3390,5±417,8 г, в группе IIb – 3582,5±414,9 г (р<0,05); в группе IIIа – 3391,9±487,9 г, IIIb – 3670,4±664,3 г (р<0,05); в группе IVа – 3644,3±478,6 г, IVb – 3906,3±290,7 г (р<0,05).
При анализе ростовых показателей новорожденных были выявлены значимые различия между подгруппой IVb, в которой длина новорожденных была наибольшей – 53,3±1,7 см, и подгруппами сравнения а и b, Iа и IIа, которые статистически значимо отличались от нее по этому параметру (р<0,05).
Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 5-й минуте статистически значимо различалась между подгруппами группы сравнения: а (8,9±0,3 балла) и b (8,1±1,6 балла), р<0,01. Таким образом, наиболее значимо на состоянии новорожденного сказывается ЧПМТ за беременность именно у пациенток с исходно нормальной массой тела.
Родовой травматизм не отмечался в подгруппах сравнения а, Iа, IIа; наибольшей была его частота в подгруппе IVа – 28,6% (р<0,01). Обращает на себя внимание тот факт, что в группе сравнения, I и II группах родовые травмы отмечались только у новорожденных подгрупп с ЧПМТ за время беременности, а в III и IV группах родовой травматизм не коррелировал с прибавкой массы роженицы: в группе сравнения b – 5,3%, в группе Ib – 6%, IIb – 3,3%, IIIа – 9,1%, IIIb – 6,7%, р<0,05.
При анализе структуры родовых травм было отмечено, что наиболее частой травмой была кефалогематома; она была диагностирована у детей родильниц групп сравнения, I, III и IV. Перелом ключицы был отмечен в двух случаях в I и II группах. Кроме того, в III группе было зафиксировано кровоизлияние в надпочечники (один случай), а в IV группе – травма плечевого сплетения, повлекшая паралич Эрба (один случай).
Неосложненное течение послеродового периода имело место у 70,7% пациенток подгруппы сравнения «а» и у 68,4% пациенток подгруппы сравнения «в»; в 42,9% случаев в подгруппе Iа и в 72,7% – в подгруппе Ib, в 58,3% – в подгруппе IIа и в 76,7% – в подгруппе IIb, в 36,4% – в подгруппе IIIа и в 40% – в подгруппе IIIb, в 28,6% в подгруппе IVа и в 50% – в подгруппе IVb. Различие в подгруппах было статистически значимым (р<0,05).
Анализ лактационной функции показал зависимость ее нормального становления от прибавки массы тела. Нормальное становление лактации статистически значимо чаще отмечалось у родильниц с НПМТ в I группах: а – 76,2%, в – 60,6% и II: а – 66,7%, в – 50% (р<0,05).
Лохиометра осложнила течение послеродового периода во всех подгруппах, за исключением подгрупп сравнения «а» и IIа. Статистически значимо чаще она возникала в подгруппе с ЧПМТ IV группы – 25%.
Субъинволюция матки была отмечена в подгруппе Ib (3%), IIb (3,3%), IIIа (9,1%), IIIb (6,7%), IVa (14,3%), IVb (25%). Данное осложнение встречалось только в подгруппах с ЧПМТ за время беременности у женщин с избыточной массой тела и ожирением I степени, а у пациенток с ожирением II и III степени не было выявлено зависимости от прибавки массы тела (р<0,05).
Эндометрит не был отмечен у пациенток подгрупп сравнения, Iа и IIа. Частота его составила: в подгруппе Ib – 3%, IIb – 6,6%, IIIа – 9,1%, IIIb – 13,4%, IVа – 14,3%, IVb – 25%. Как видно из приведенных данных, частота эндометрита имеет тенденцию к повышению с увеличением исходной массы тела и ЧПМТ, что особенно демонстративным оказалось для IV группы.
Кроме того, значимое влияние ЧПМТ отмечается на возникновение лохиометры, эндометрита и субъинволюции матки в группах сравнения и I группе; данное осложнение возникало только в группах с ЧПМТ (р<0,05); но в группах с исходным ожирением (II, III, IV) не было выявлено значимого влияния прибавки массы тела на частоту возникновения этих осложнений.
Заключение
Гестационная ЧПМТ влияет на все этапы родового процесса, даже при исходно нормальной массе тела, начиная с незрелости родовых путей к концу доношенного срока беременности, недостаточной эффективности родовозбуждения, что явилось триггером в развитии «ранней» первичной СРД, наиболее часто имевшей место в группах с ожирением II и III степеней. Так, в подгруппах с ЧПМТ всех групп в большинстве случаев отмечались «незрелые» и «недостаточно зрелые» родовые пути, р<0,05. Кроме того, среди пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения показатель неготовности родовых путей был значимо выше во всех подгруппах. Результаты нашего исследования выявили наиболее уязвимую в плане интранатальных осложнений группу пациенток с преморбидным ожирением (III группа). В этой же группе отмечалась наибольшая частота осложнений в родах, родового травматизма, что требует пересмотра акушерской тактики в пользу более активного ведения родового процесса. Полученные результаты требуют разработки дифференцированных подходов к ведению родов в зависимости как от степени нарушения жирового обмена, так и характера гестационной прибавки массы тела, что позволит повысить качество акушерской помощи и улучшить акушерские и перинатальные показатели.
