Артериальная гипертензия (АГ) – одна из наиболее распространенных составляющих метаболического синдрома (МС). Известно, что изолированная АГ способна активировать тромбоцитарный гемостаз [9] и через ряд механизмов ускорять течение атеросклероза [1]. Эти два взаимоотягощающих и взаимообусловливающих фактора усугубляют у больных течение АГ и ухудшают прогноз заболевания.
Ранее нами было показано, что при сочетании АГ с МС активность тромбоцитарного гемостаза значительно возрастает [6]. Установлено, что одновременное воздействие на тромбоциты комплекса обменных нарушений, характерных для МС, и гемодинамических факторов, обусловленных АГ, резко увеличивают тромбогенную угрозу у данного контингента больных.
Одним из ранних предвестников развития тромбозов у пациентов с АГ и МС можно считать повышение внутрисосудистой активности тромбоцитов (ВАТ). Однако состояние ВАТ у этой категории больных изучено недостаточно, не разработан патогенетически обусловленный и эффективный способ коррекции у них тромбоцитарного гемостаза in vivo, позволяющий нивелировать обменные нарушения и исключить тромбогенную угрозу.
Мы уже пытались корректировать тромбоцитарный гемостаз у лиц с АГ и МС с помощью Сиофора® (метформин) [5], однако полной нормализации функций кровяных пластинок добиться не удалось. В связи с этим была сформулирована цель настоящего исследования: определить состояние ВАТ у больных АГ с МС и наметить пути ее адекватной и эффективной коррекции.
Материалы и методы
В проведенном нерандомизированном, проспективном исследовании под наблюдением находились 100 больных АГ 1–3 степени, риск 1–4, в т. ч. 28 мужчин и 72 женщины среднего возраста (критерии ВОЗ/МОАГ, 1999). Коррекция АГ производилась с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл и каптоприл) в общепринятых дозах. У больных отмечался кластер МС, состоящий из нарушения толерантности к глюкозе, легкой гиперлипидемии IIб типа и абдоминального ожирения (АО; индекс массы тела [ИМТ] более 30 кг/м2). Группу контроля составил 21 здоровый человек аналогичного возраста.
Обследование включало определение антропометрических показателей – массы тела, ИМТ и окружности талии (ОТ). Кровь брали после 14-часового голодания. Содержание общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) определяли энзиматическим колориметрическим методом наборами фирмы “Витал Диагностикум”, общие липиды (ОЛ) – набором фирмы “Лахема” (Брно, Чешская республика), уровень ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по W. Friedwald и соавт. [18], ХС липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) – по формуле (содержание ТГ/2,2). Уровень общих фосфолипидов (ОФЛ) плазмы устанавливали по содержанию в них фосфора [10]. Результаты оценивали по критериям атерогенности сыворотки, рекомендованным Национальной программой США по холестерину для взрослых лиц, Европейскими обществами по изучению атеросклероза, кардиологов и гипертензии [15, 20, 21]. Активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) плазмы определяли по содержанию ТБК-активных продуктов набором фирмы ООО “Агат-Мед”, ацилгидроперекисей (АГП) [4] и антиокислительному потенциалу жидкой части крови [3]. Внутритромбоцитарное ПОЛ оценивали по концентрации базального и стимулированного тромбином уровня малонового диальдегида (МДА) в реакции восстановления тиобарбитуровой кислотой [11] в модификации [22] и содержанию АГП [4]. Состояние антиоксидантной системы тромбоцитов оценивали по активности каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) [13].
В отмытых и ресуспендированных тромбоцитах определяли содержание ХС энзиматическим колориметрическим методом с использованием набора “Витал Диагностикум” и фосфолипидов по фосфору [10]. Для косвенной оценки обмена арахидоновой кислоты в тромбоцитах, а также активности в них циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы применены 3 пробы переноса [8]. Подсчитывали количество тромбоцитов в капиллярной крови с помощью камеры Горяева и определяли ВАТ, визуально оценивая ее с использованием фазовоконтрастного микроскопа [14] по Шитиковой А.С. и соавт. (1997). Исследовали активность и время образования эндогенного тромбопластина [16].
По методу лечения больные были разделены на 4 равныe группы по 25 человек. Пациентам 1-й группы назначалась гипокалорийная диета (1400–1800 ккал/сут) с ограничением жиров животного происхождения (до 10 % от общего количества жира), легкоусвояемых углеводов и увеличением в рационе продуктов с повышенным содержанием белка и клетчатки. Пациентам 2-й группы рекомендовался комплекс, включающий гипокалорийную диету и рациональные, индивидуально подобранные статические и динамические физические нагрузки. Больным 3-й группы назначался метформин (Сиофор®, Berlin-Chemie) в дозе 500 мг 2 раза в сутки. В 4-й группе пациентов лечение осуществлялось Сиофором® в сочетании с немедикаментозными методами. Данную группу составили больные с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (семейная предрасположенность к ИБС и сахарный диабет 2 типа).
Дизайн исследования включал исходную оценку исследуемых показателей, а также их определение через 4, 12, 24 недели лечения и спустя 4 недели после его отмены. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Данные представлены в виде М ± m, где М – среднее арифметическое, m – средняя ошибка среднего арифметического. Результаты считались достоверными при р < 0,05 (р – достигнутый уровень значимости).
Результаты исследования
У больных АГ с МС антропометрические показатели были существенно выше, чем у здоровых лиц. Масса тела у них составляла 107,5 ± 6,5 против 74,2 ± 2,96 кг, ИМТ – 37,5 ± 3,13 против 26,2 ± 1,32 кг/м2, ОТ – 115,6 ± 7,15 против 78,3 ± 2,46 см.
У пациентов была выявлена гиперлипидемия IIб типа (ОЛ – 8,55 ± 0,03 г/л). ОХС составлял 6,10 ± 0,01 ммоль/л, ХС ЛПНП – 3,83 ± 0,01 ммоль/л, ХС ЛПОНП – 1,11 ± 0,001 ммоль/л, ТГ – 2,44 ± 0,08 ммоль/л. Содержание ХС ЛПВП у больных было снижено (1,16 ± 0,004 ммоль/л). Уровень ОФЛ плазмы также был ниже нормы – 1,48 ± 0,01 ммоль/л (в контроле – 3,55 ± 0,02 ммоль/л).
У больных отмечалось повышение ПОЛ. Так, концентрация ТБК-активных продуктов в плазме составляла 5,33 ± 0,01 мкмоль/л (в контрольной группе – 3,50 ± 0,03 мкмоль/л). Содержание АГП в плазме пациентов было равно 3,13 ± 0,007 Д233/мл (в контрольной группе – 1,44 ± 0,006 Д233/мл). Уровень МДА в тромбоцитах также повышался (1,38 ± 0,005 нмоль/109 тр). Выше контрольных значений был и уровень тромбоцитарного МДА при стимуляции тромбином (8,96 ± 0,04 нмоль/109 тр). Содержание АГП в тромбоцитах пациентов с АГ и МС составляло 3,41 ± 0,01 против 2,13 ± 0, /109 тр у здоровых лиц.
Активация ПОЛ в плазме и тромбоцитах у больных происходила в результате ослабления (р < 0,01) антиоксидантной активности плазмы – 22,4 ± 0,11 % (у здоровых – 32,5 ± 0,13 %) и снижения активности антиокислительных ферментов кровяных пластинок – СОД – 1020,0 ± 5,14 МЕ/109 тр (у здоровых – 1520,0 ± 4,03 МЕ/109 тр) и каталазы – 4940,0 ± 25,6 МЕ/109 тр (у здоровых – 9620,0 ± 16,08 МЕ/109 тр).
Исследование липидного состава мембран тромбоцитов у больных выявило снижение содержания в них ОФЛ до 0,30 ± 0,001 мкмоль/109 тр и увеличение уровня ОХС до 1,04 ± 0,002 мкмоль/109 тр. У здоровых лиц аналогичные показатели составили 0,463 ± 0,002 мкмоль/109 тр и 0,67 ± 0,002 мкмоль/109 тр соответственно.
Весь комплекс биохимических изменений, происходящих в тромбоцитах больных, способствовал усилению в них обмена арахидоновой кислоты и повышению тромбоксанообразования, регистрируемому в простой пробе – 61,3 ± 0,15 % (у здоровых – 35,7 ± 0,13 %). Это происходило в результате активации циклооксигеназы (восстановление АТ в коллаген-аспириновой пробе – 92,1 ± 0,13 %) и тромбоксансинтетазы (восстановление АТ в коллаген-имидазольной пробе – 83,4 ± 0,16 %). У здоровых лиц аналогичные показатели были равны 67,9 ± 0,13 % и 57,4 ± 0,17 % соответственно. У больных отмечалось усиление образования тромбопластина. Время синтеза активного тромбопластина составляло у них 2,9 ± 0,009 минут, его активность – 10,6 с. У здоровых лиц эти показатели были равны 2,5 ± 0,007 минут и 13,0 ± 0,007 с.
Внутрисосудистая активность тромбоцитов больных характеризовалась повышением. Дискоциты в крови составили 54,5 ± 0,30 % (у здоровых – 84,0 ± 0,10 %). Количество дискоэхиноцитов и биополярных форм тромбоцитов также значительно превышало контрольные значения. Суммарное количество активных форм тромбоцитов составляло у больных 45,5 ± 0,30 %, у здоровых лиц – 16,0 ± 0,10 %. Малых и больших агрегатов в кровотоке пациентов содержалось 18,5 ± 0,18 и 6,0 ± 0,07, у здоровых лиц – 3,2 ± 0,01 и 0,16 ± 0,002 соответственно. При этом количество тромбоцитов в агрегатах у больных достигало 13,3 ± 0,08 против 6,6 ± 0,03 % у здоровых.
Выявленная у больных активация ВАТ и сопряженные с ней биохимические и гематологические показатели нуждались в эффективной и адекватной коррекции. Для того чтобы оценить эффективность различных лечебных подходов, больные были разделены на четыре равные группы, в которых соответственно назначались: 1) гипокалорийная диета; 2) диета и дозированные физические нагрузки; 3) Сиофор®; 4) Сиофор®, гипокалорийная диета и физические нагрузки. Достоверных различий по исходным антропометрическим, биохимическим и гематологическим показателям между группами обнаружено не было.
На фоне лечения была отмечена положительная динамика антропометрических показателей во всех группах. Через 4 недели после начала наблюдалось снижение массы тела, ИМТ и ОТ, особенно на фоне комплексного применения Сиофора® и немедикаментозных методов (до 101,2 ± 3,06 кг, 34,5 ± 3,41кг/м2 и 110,1 ± 3,04 см соответственно, р < 0,01). Однако максимальное приближение этих параметров к контрольным значениям достигалось лишь через 24 недели и только в группе больных, получавших Сиофор® в сочетании с диетой и физическими нагрузками. Масса тела у них к этому моменту снизилась до 89,3 ± 2,41 кг, ИМТ – до 29,1 ± 2,1 кг/м2, ОТ – до 92,6 ± 2,32 см (р < 0,01). Отмена лечения сопровождалась восстановлением антропометрических показателей на исходном уровне.
Все применявшиеся методы лечения, особенно Сиофор® в сочетании с немедикаментозными методами, благоприятно влияли на липидный обмен больных. В этой группе проявления гиперлипидемии IIб типа купировалась на 4 неделе (ОЛ – 7,7 ± 0,02 г/л) со стабилизацией к 24 неделе. Содержание ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и ТГ прогрессивно снижалось, а уровни ХС ЛПВП и ОФЛ повышались. К концу курса лечения эти показатели достоверно не отличались от контрольных значений.
Комбинированное лечение оказывало выраженное положительное влияние на ПОЛ плазмы и тромбоцитов больных. Под ее влиянием снижалось содержание ТБК-активных продуктов и АГП плазмы (р < 0,01). На 24 неделе лечения их концентрация составила 3,74 ± 0,01 мкмоль/л и 2,50 ± 0,1 Д233/мл соответственно; при применении других методов лечения аналогичные показатели были достоверно ниже.
На фоне снижения содержания продуктов ПОЛ в плазме было отмечено усиление ее антиоксидантной активности, достигавшее максимального значения на 24 неделе комплексного лечения – 31,9 ± 0,1 %. С ослаблением ПОЛ ассоциировалось уменьшение базального и стимулированного тромбином уровня МДА в тромбоцитах, обусловленное нормализацией активности каталазы и СОД.
Уровень ХС и ОФЛ в мембранах тромбоцитов удалось нормализовать только в результате 6-месячного комплексного лечения. Оптимизация обменных процессов в организме больных и восстановление соотношения ХС/ОФЛ в тромбоцитах способствовали нормализации обмена арахидоновой кислоты. Максимальный эффект наблюдался у пациентов, получавших Сиофор® в сочетании с немедикаментозными методами лечения. Уровень тромбоксанообразования в этой группе больных через 6 месяцев лечения составил 37,1 ± 0,13 %, активность циклооксигеназы – 6,72 ± 0,16 %, тромбоксинтетазы – 58,0 ± 0,17 %. Время образования активного тромбопластина в этой группе было равно 2,5 ± 0,008 минут, его активность – 12,0 ± 0,008 с, что соответствовало значениям у здоровых лиц. В остальных трех группах позитивные сдвиги проявлялись в меньшей степени.
У больных всех групп была достигнута положительная динамика ВАТ. Через 4, 12 и 24 недели лечения наблюдалось постепенное улучшение ее показателей. Максимальные позитивные изменения отмечались у больных, получавших комплексное лечение, включавшее Сиофор® (р < 0,01). Через 24 недели количество дискоидных форм тромбоцитов в крови больных этой группы увеличилось до 83,1 ± 0,12 %, а у получавших немедикаментозную терапию – только до 76,0 ± 0,28 % (у здоровых – 84,0 ± 0,10 %). Напротив, количество дискоэхиноцитов, сфероцитов, сфероэхиноцитов и биополярных форм тромбоцитов под влиянием 6-месячного комплексного лечения достоверно уменьшилось (12,2 ± 0,15, 2,4 ± 0,02, 1,8 ± 0,01 и 0,4 ± 0,006 % соответственно), выгодно отличаясь от аналогичных показателей у больных других групп. Суммарное количество активных форм тромбоцитов к моменту завершения комплексного лечения (17,0 ± 0,12 %) достоверно не отличалось от этого показателя у здоровых лиц (16,0 ± 0,10 %).
Число малых и больших агрегатов у пациентов, получавших Сиофор® в сочетании с немедикаментозными методами лечения (3,4 ± 0,02 и 0,28 ± 0,005), также соответствовало уровню у здоровых. У этих больных нормализовалось количество тромбоцитов в агрегатах (6,6 ± 0,03 %). Через 4 недели после отмены лечения достигнутые положительные изменения ВАТ нивелировались.
Обсуждение
Обменные нарушения при МС имеют сложный характер, сопровождаются развитием тромбоцитопатии и активацией процесса свертывания. Изменения липидного спектра крови влекут за собой сдвиги в соотношении ХС/ФЛ в мембранах тромбоцитов, что в совокупности с метаболическими нарушениями способствуют ослаблению антиоксидантной защиты кровяных пластинок и повышению концентрации в них первичных и вторичных продуктов ПОЛ. В этих условиях происходят активация тромбоцитов и усиление образования тромбопластина.
Усиление тромбогенного потенциала плазмы при МС связано в первую очередь с активацией тромбоцитарных функций, а не с повышением уровней различных факторов свертывания, включая фибриноген. Активация фибринообразования, имеющая место при МС, происходит преимущественно на поверхности активированных тромбоцитов, являясь вторичной по отношению к их адгезии и агрегации.
Нарушения состава мембран тромбоцитов и усиление внутритромбоцитарного ПОЛ приводят к повышению ВАТ, увеличивая в 3 раза содержание активных форм кровяных пластинок в кровотоке. Высокая ВАТ обусловливает усиление адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов под влиянием различных индукторов. Одним из возможных механизмов этого процесса можно считать активацию обмена арахидоновой кислоты с усилением в кровяных пластинках образования тромбоксана, зарегистрированную в пробах переноса.
Выявленные нарушения тромбоцитарного гемостаза у больных АГ с МС нуждались в адекватной метаболической коррекции, направленной на разрыв “порочных кругов” обмена веществ. В целях коррекции метаболических и тромбоцитарных сдвигов в различных сочетаниях применялись гипокалорийная диета, дозированные физические нагрузки и Сиофор®.
Было продемонстрировано, что комплексная терапия больных АГ с МС, включающая перечисленные выше методы, оптимизирует обмен веществ за счет нивелирования инсулинорезистентности и уменьшения содержания жира в абдоминальной области. Снижение массы тела под влиянием Сиофора® и немедикаментозного лечения происходит быстрее и интенсивнее, чем при использовании других лечебных подходов. Назначение комплексного лечения в течение 6 месяцев трансформирует обмен веществ больных к уровню метаболизма, максимально приближенного к обмену здоровых лиц. По-видимому, этим объясняется замедленное восстановление у них антропометрических показателей до исходного уровня после отмены терапии.
Нормализация липидного спектра крови под влиянием комплексной терапии обусловлена снижением инсулинорезистентности тканей, уменьшением потребления и всасывания липидов в желудочно-кишечном тракте, высвобождением жирных кислот из жировых депо и интенсификацией обмена веществ [2, 7, 19]. Немедикаментозное лечение или изолированное назначение Сиофора® также повышают чувствительность к инсулину, но медленнее и в меньшей степени [17].
Ослабление процессов ПОЛ в плазме и тромбоцитах больных на фоне комплексного лечения обусловлено повышением активности антиокислительных систем плазмы крови и кровяных пластинок и, вероятно, прямым воздействием лечения на обмен веществ. В максимальной степени данный эффект проявился к 24 неделе лечения. Снижение выделения АГП и МДА тромбоцитами больных при проведении комплексного лечения связано с нормализацией их липидного состава, активности ферментов обмена арахидоната в кровяных пластинках и приближением к физиологическому уровню тромбоксанообразования.
Таким образом, подавление пероксидации и увеличение антиокислительного потенциала плазмы на фоне улучшения липидного спектра крови способствуют антиатерогенному эффекту комплекса лечебных мероприятий у данного контингента больных, создавая предпосылки для улучшения реологических свойств крови.
Положительная динамика ВАТ была отмечена при применении всех вариантов лечения. Однако ее полная коррекция при комбинированном лечении, включающем Сиофор®, позволяет считать этот лечебный подход наиболее предпочтительным у больных АГ с МС. Достигаемый комплекс позитивных метаболических сдвигов способствует нормализации активности внутритромбоцитарных механизмов стимуляции кровяных пластинок и снижению риска тромботических осложнений. Это обусловлено увеличением содержания в крови больных дискоцитов, нормализацией уровня активных форм тромбоцитов, оптимизацией содержания в крови агрегатов.
Это дает основание утверждать, что применение Сиофора® в сочетании с немедикаментозным лечением может рассматриваться в качестве основы эффективной первичной и вторичной профилактики сосудистых осложнений у больных АГ с МС.
Учитывая постепенное ослабление положительных эффектов коррекции тромбоцитарного гемостаза после отмены рассмотренного выше комплекса лечебных мероприятий, такая терапия должна проводиться длительными курсами, что позволит стабилизировать положительное влияние Сиофора® на функции тромбоцитов, будет способствовать продлению жизни больных и улучшению ее качества.
Выводы
- Сочетание АГ с МС характеризуется значительным повышением активности тромбоцитарного гемостаза, которое является фактором риска развития тромбозов у этой категории пациентов.
- Нарушения тромбоцитарного гемостаза у больных АГ с МС требуют адекватной метаболической коррекции, для которой могут быть использованы метформин (Сиофор®) и немедикаментозные методы лечения (гипокалорийная диета, физические нагрузки.
- Комплексное 6-месячное лечение, включающее Сиофор® и немедикаментозные методы, обеспечивает полную коррекцию тромбоцитарного гемостаза.
- Можно рассчитывать, что выраженное позитивное влияние Сиофора® в сочетании с немедикаментозными методами лечения на функции тромбоцитов будет способствовать продлению жизни больных и улучшению ее качества.
