Введение
Проблема высокой распространенности сахарного диабета 2 типа (СД2) остается актуальной на протяжении последних десятилетий. Основная причина такого внимания заключается в том, что данное заболевание приводит к значительному снижению качества жизни пациентов и ее продолжительности. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в структуре смертности от неинфекционных заболеваний на долю диабета приходится 1,6 млн случаев [1]. Кроме того, лечение больных СД2 требует больших экономических затрат. При этом основные расходы приходятся на лечение не самого СД2 как такового, а его микро- и макрососудистых осложнений.
Эпидемиология СД2
Распространенность этого заболевания постоянно усиливается. С 2000 г. в Российской Федерации (РФ) число лиц, страдающих СД, увеличилось в 2,2 раза. По данным регистра, на 01.01.2019 численность больных СД в РФ составила 4 584 575 человек, это 3,12% всего населения РФ. Наиболее многочисленным является СД2: на его долю приходится 4,24 млн человек [2]. У женщин СД2 встречается чаще, чем у мужчин (71 и 29% соответственно), причем по мере увеличения возраста доля мужчин снижается. Чаще это пациенты старшего возраста, т.к. манифестирует СД2 обычно после 40 лет. Большинство пациентов с данным заболеванием старше 65 лет. Однако увеличивается число пациентов с дебютом СД2 в возрасте до 35 лет [3]. Это имеет определенные негативные последствия, т.к. СД приводит к развитию как микро-, так и макроангиопатий. Кроме того, СД2 является независимым предиктором мультифокального атеросклероза. Отмечено, что у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с СД2 наблюдается более тяжелое поражение артерий каротидного бассейна и артерий нижних конечностей [4].
СД2 отличается латентным течением, что приводит к поздней диагностике этого заболевания. В связи с этим фактическое число больных СД2 выше, чем численность зарегистрированных пациентов. В ходе исследования NATION, проведенного в 2013–2015 гг. в 8 федеральных округах РФ, СД2 был диагностирован у 5,4% участников. Из них ранее уже имели установленный диагноз 46% (2,5% от общего числа участников), а у 54% участников СД2 был выявлен впервые (2,9% всей выборки) [5]. Таким образом, более половины участников исследования, имеющих СД2, ранее не знали о наличии у них данного заболевания.
СД2 тесно связан с таким социально значимым заболеванием, как ожирение. Известно, что именно ожирение, особенно висцеральное, является одним из пусковых факторов развития инсулинорезистентности и СД2. Помимо СД2 ожирение является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний: ИБС, фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии (АГ) и др. По данным исследования NAТION, доли лиц как с СД2, так и с предиабетом, увеличивались по мере роста индекса массы тела (ИМТ): от 1,1% лиц с СД2 и 7,4% с предиабетом при ИМТ менее 25 кг/м2 до 12,0 и 33,1% соответственно при ИМТ более 30 кг/м2 [5]. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, у больных ожирением с возрастом отмечается увеличение распространенности СД2 [6]. Это еще раз подтверждает важную роль ожирения в развитии СД2. Поэтому неуклонный рост числа пациентов с ожирением, который наблюдается в современном мире, также является актуальной проблемой, оказывающей влияние и на заболеваемость СД2.
Эпидемиология и диагностика ожирения
По данным ВОЗ, с 1975 по 2016 г. число людей, страдающих ожирением, во всем мире выросло более чем втрое. В 2016 г. около 13% взрослого населения планеты (11% мужчин и 15% женщин) страдали ожирением, 39% имели избыточную массу тела [7]. Число больных ожирением варьируется в зависимости от критериев постановки диагноза. Согласно классификации ВОЗ, ожирение определяется по ИМТ, однако могут использоваться такие параметры, как окружность талии (ОТ), отношение ОТ к окружности бедер (ОТ/ОБ), уровень и индекс висцерального жира. Это особенно важно при диагностике абдоминального типа ожирения. Данный тип ожирения является самым неблагоприятным в отношении сердечно-сосудистого риска и риска развития СД2. В связи с этим необходимо обращать внимание на процентное содержание и характер распределения жировой ткани, на выраженность висцерального жира [8]. Так, по данным Д.П. Цыганковой и соавт. (2019), у пациентов с ИМТ менее 25 кг/м2 частота диагностики ожирения при использовании показателя ОТ/ОБ составила 38,5%, по ОТ – 15,0%, по уровню висцерального жира – 1,6%, по индексу висцерального ожирения – 15,0% [9]. Распространенность абдоминального ожирения, диагностированного по величине ОТ, в РФ, по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, составляет 55% (61,8% среди женщин и 44% среди мужчин). Данный показатель выше, чем распространенность ожирения, определяемого по ИМТ, которая составляет 33,4%. Численность лиц с абдоминальным ожирением увеличивается с возрастом как среди мужчин, так и среди женщин [10].
Существуют и другие способы определения количества висцеральной жировой ткани. Наиболее достоверным методом является ее прямая визуализация с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Однако данный метод в реальной клинической практике применяется редко, в связи с чем обсуждается возможность использования ультразвуковых методов оценки выраженности абдоминальной и эктопической висцеральной жировой ткани. Так, было отмечено, что показатели оценки эктопических жировых депо коррелируют с количеством абдоминального жира. Предложено использовать определение толщины эпикардиального жира с помощью эхокардиографии для оценки выраженности висцерального ожирения [11].
Довольно часто предшественником ожирения у взрослых становится детское и подростковое ожирение. Проблема ожирения детей и подростков приобретает в настоящее время все большую значимость. По данным Т.М. Чиркиной и соавт. (2016), распространенность ожирения среди детей составляет 36,9 на 100 мальчиков и 37,5 на 100 девочек. Наибольшая частота ожирения наблюдается в возрасте 10–14 лет [12]. Однако истинная частота ожирения среди детей и подростков значительно выше, чем официальные данные по обращаемости за медицинской помощью. Только 26,6% детского населения с ожирением наблюдаются и получают лечение у детского эндокринолога [13]. Возможно, это связано с проблемой правильной оценки родителями состояния здоровья своих детей, т.к. по данным опроса родителей детей, больных ожирением, обнаружено, что 62% родителей оценивают состояние их здоровья как отличное и хорошее [14].
Уже в детском возрасте начинает формироваться метаболический синдром: одной из первых выявляется АГ, далее в пубертатном периоде присоединяются нарушения углеводного обмена [15]. По данным Д.Ю. Латышева и соавт. (2019), повышение уровня глюкозы отмечалось у 13,7% детей с ожирением, гиперинсулинемия наблюдалась у 27,5%, повышение индекса инсулинорезистентности HOMO-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) зарегистрировано у 48,3% детей с ожирением. При этом выраженность указанных нарушений увеличивалась параллельно с повышением степени ожирения [16, 17]. Дислипидемия может развиваться в любом возрасте [15].
Причины развития ожирения
Причинами развития как детского, так и взрослого ожирения могут быть нарушения питания и семейные пищевые привычки, низкая физическая активность, психологическое состояние и другие факторы, особенно при наличии генетической предрасположенности.
Так, питание человека оказывает значительное влияние на его здоровье. Однако в современном мире отмечается несбалансированность пищевого рациона как детей, так и взрослых, что приводит к различным соматическим расстройствам, в т.ч. и к набору массы тела.
Различные нарушения в питании начинают формироваться еще в детском и подростковом возрасте. Так, по данным анкетирования, питание более половины школьников не является рациональным [18]. Нерациональность питания характеризуется недостатком животного белка (мяса, яиц), молочных продуктов [18, 19]. При этом более чем в половине случаев животный белок заменялся колбасными изделиями [18]. Наблюдается редкое употребление овощей и фруктов [18, 19]. При этом в рационе повышается количество продуктов, не рекомендуемых для детского питания: около 46,6% подростков употребляют майонез, 47% – копченые колбасы, 51% – фаст-фуд [18]. Употребление фаст-фуда крайне нежелательно, т.к. по данным эпидемиологических исследований, выявлена связь его потребления с ростом заболеваемости СД2 [20]. Увеличивается потребление соли и избыток простых углеводов (кондитерских изделий и шоколада), сладких газированных напитков, что может способствовать набору веса [18; 19].
Причины такой несбалансированности питания часто заключаются в пищевых привычках семьи. Именно из семьи дети и подростки перенимают как хорошие, так и плохие привычки, а также приверженность здоровому образу жизни. Так, при опросе 73% школьников в возрасте 12–17 лет отметили, что образ жизни родителей служит для них примером [21]. Однако, по данным анкетирования, 30% опрошенных родителей затруднялись назвать составляющие здорового образа жизни. При этом только треть родителей считали правильную организацию питания главной составляющей здорового образа жизни [18]. При анализе факторов, влияющих на выбор продуктов питания в семье, оказалось, что лишь 35% респондентов ставят качество продуктов на первое место, на втором месте – семейный бюджет (19,2%), на третье и четвертое местах – вкусовые привычки и собственные желания (по 14,8%). При этом крайне редко на первое место ставились пищевая ценность продукта, знания о его полезности, а также советы врача [21]. Следует отметить, что питание детей и подростков в образовательных организациях также не всегда бывает сбалансированным. Возможны отличия пищевой ценности рационов от рекомендуемых норм в виде завышения или занижения калорийности, что также оказывает негативное влияние на здоровье школьников [22]. Это может быть связано с недостаточным контролем. При этом определенной проблемой остается отсутствие в школах врачей, недостаток которых заменяется средним медицинским персоналом, что негативно сказывается на профилактической работе [23].
В дальнейшем уже во взрослом возрасте питание также может сохраняться несбалансированным.
В настоящее время население употребляет все больше высококалорийных продуктов, богатых легкоусвояемыми углеводами и жирами. В нашей стране ситуация также неутешительная. Определенными предпосылками к изменению пищевых традиций в сторону нерациональных стали кардинальные изменения во всех сферах жизни в 1990-х гг., когда появились доступные и дешевые продукты, полуфабрикаты [24]. Употребление жирной пищи неуклонно растет. По статистике, в период с 2007 по 2014 г. потребление жиров среднестатистическим россиянином выросло на 27% [25]. Кроме избыточного потребления жира и насыщенных жирных кислот наблюдаются и другие нарушения нутриентного состава питания: избыточное содержание в рационе белка, натрия, фосфора, а также дефицит пищевых волокон, витаминов А и В2, магния, крахмала [26]. Все это приводит к повышению калоража потребляемой пищи. Исследование питания пациентов с метаболическим синдромом показало, что энергетическая ценность среднесуточного рациона на 930 ккал превышает физиологическую норму. Одновременно с этим наблюдается низкая приверженность правильному питанию. По данным О.А. Фроловой и соавт. (2018), только 20% жителей нашей страны придерживаются принципов рационального питания [27].
На характер питания налагают свой отпечаток социально-культурные особенности местности, в которой проживает конкретный человек. Так, частота нарушений питания различна в разных субъектах РФ. При этом наиболее низкая частота нерационального питания наблюдалась в Северо-Кавказском федеральном округе (ФО), наиболее высокая – в Сибирском ФО [28]. Нерациональность питания характеризуется преобладанием тех или иных продуктов и, соответственно, недостатком других. Например, выявлено, что на Северо-Востоке РФ в питании присутствует избыточное количество углеводов на фоне недостаточного потребления белка и жиров [29].
Также значимо различаются принципы питания городских и сельских жителей: по данным эпидемиологического исследования, в питании городского населения преобладает более высокое потребление мяса, молочных продуктов, овощей и фруктов, в то время как в сельской местности выше потребление бобовых, солений, сахара и сливочного масла [30]. Почти у половины сельских жителей наблюдается отсутствие контроля жирности пищи, при этом максимальное значение этого показателя наблюдалось у лиц с СД2 и ожирением III степени (82,6 и 97,3% соответственно) [31]. Такие особенности питания могут повышать риск развития ожирения у сельских жителей. Об этом свидетельствуют данные о распространенности метаболического синдрома, полученные в рамках исследования ЭССЕ-РФ: среди населения метаболический синдром встречался у 19,1% городских жителей и у 26,8% жителей села [32].
Важное влияние оказывают географические и климатические условия проживания людей. У коренных жителей того или иного региона проживания имеется адаптация обмена веществ, терморегуляции, функционирования пищеварительной системы к данному климату. Известно, что сохранение традиций в питании жителей Севера характеризуется нормальными значениями показателей липидного обмена, редкой частотой АГ, ожирения и СД [33]. При этом жители, переселившиеся из других климатических районов, таких механизмов адаптации не имеют и риск заболеваемости у них выше. Это было продемонстрировано на примере коренного и некоренного населения северных районов РФ. Так, у лиц, переселившихся из других регионов и не являющихся коренными жителями Севера, механизмы адаптации к изменившимся условиям достигаются посредством появления избыточной массы тела и ожирения, что приводит к повышению распространенности дислипидемии, АГ и СД2 [34]. В то же время изменение традиционного привычного типа питания коренного населения приводит к стресс-реакции. Например, у коренных жителей Тувы изменение пищевых привычек на западный тип питания приводило к более частому развитию ожирения по сравнению с переселенцами из других регионов [35].
Определенное негативное влияние на потребление пищи оказывают повышение уровня тревожности и стресса в жизни современного человека, его психологические особенности. Данная тенденция отмечается уже у детей и подростков. Психологические особенности школьников оказывают определенное влияние на качественный и количественный состав пищи. Повышение уровня тревожности приводит к различным психоэмоциональным нарушениям, способствующим прогрессированию набора массы тела. По данным Н.Ю. Пориной и соавт. (2019), высокий уровень тревожности встречается у 21,6% школьников и проявляется страхом перед стрессовыми ситуациями в школе, переживанием социального стресса, низкой физиологической сопротивляемостью стрессу [36]. Отмечено, что уровень тревожности у подростков возрастает по частоте и выраженности параллельно с увеличением массы тела [37]. Психологическое состояние подростков с ожирением характеризуется высокой чувствительностью, эмпатийностью, склонностью к длительным переживаниям обид, подозрительностью, недоверием, эмоциональным дискомфортом. В семьях таких подростков наблюдается культ еды, что негативно влияет на пищевое, эмоционально зависимое поведение, при этом ограничительный тип поведения не сформирован [38]. Повышенный аппетит на фоне эмоций может наблюдаться не только среди детей школьного возраста, но уже и среди дошкольников. При этом у них могут присутствовать и такие особенности пищевого поведения, приводящие к избыточной массе тела и ожирению, как более низкое чувство сытости и повышенный интерес к пище [39].
У взрослых ситуация усугубляется. В повседневности человек встречается с множеством стрессовых факторов: неупорядоченность, некомплементарность работы различных социальных институтов российского общества, нестабильность в экономической сфере. Кроме того, у пациентов с ожирением возникает эмоциональный дискомфорт из-за предвзятого отношения окружающих к полным людям (их считают менее привлекательными, ленивыми и т.д.) [24]. Это приводит к «заеданию» стресса и другим нарушениям пищевого поведения.
Отмечена связь ожирения с депрессией. Так, по данным А.Ф. Караевой и соавт. (2018), более 80% пациенток с избыточной массой тела страдали депрессией [40]. У молодых мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, показано нарастание депрессии с увеличением длительности ожирения [41]. Также депрессия предшествует СД2 и повышает риск этого заболевания на 60% [42].
Роль социального статуса в развитии ожирения в настоящее время обсуждается. Отмечено, что пациенты с абдоминальным типом ожирения чаще относятся к категории людей с низким, очень низким доходом и невысоким уровнем образования [10]. М.В. Авдеева и соавт. (2014) отметили, что у лиц с высшим образованием отмечалось наименьшее значение ИМТ, чем при среднем и начальном уровнях образования, хотя различия между группами не были достоверными [43].
Еще одним немаловажным фактором, приводящим к набору массы тела, является недостаточная физическая активность, которая наблюдается в современном мире среди населения, особенно городского. Данная проблема зафиксирована уже в детском и молодом возрасте и в определенной степени связана с использованием гаджетов. Отмечено, что только 54,6% школьников еженедельно занимаются спортом [44]. Физическая активность детей находится в прямой зависимости от образа жизни в семье и отношения родителей к спорту. Среди не занимающихся спортом детей физически неактивные родители встречаются почти в 3 раза чаще. Соответственно, в тех же семьях чаще у детей отмечалась избыточная масса тела [45]. Таким образом, существенный вклад в рост распространенности ожирения оказывает низкая приверженность детей и их родителей здоровому образу жизни.
При переходе во взрослую жизнь к гиподинамии присоединяются такие негативные факторы, как нарушение режима труда и отдыха, а также режима приема пищи. Факторы, приводящие к нерациональному образу жизни, появляются уже в период обучения в высших учебных заведениях. В одном из исследований показано, что у студентов 1–2-го курсов часто наблюдается сон менее 6–8 часов в сутки и нерегулярное питание, что может быть связано с особенностями учебного процесса и большой учебной нагрузкой, т.к. самоподготовка занимает значительное количество времени (более 3–4 часов в день). При этом на старших курсах образ жизни становится более рациональным: появляется время для прогулок, студенты начинают посещать спортивные секции, регулярно питаться, имеют достаточный ночной сон [46].
Следует отметить, что рациональный режим сна и бодрствования очень важен для профилактики ожирения, т.к. люди, которые поздно ложатся спать, могут набирать массу тела за счет позднего приема пищи. За счет количественных и качественных изменений процессов метаболизма при равной калорийности рациона увеличение массы тела наблюдается у лиц, большее потребление пищи которых приходится на вторую половину дня, особенно на ночь [47]. Нарушения режима могут быть связаны с особенностями графика работы, например при сменном или ночном графике. Обнаружено, что у лиц, работающих посменно, была выше распространенность абдоминального ожирения и нарушений углеводного обмена [48]. При графике работы в ночные смены, например, у медицинских сестер повышается общее потребление калорий и вероятность ожирения [49]. Отмечено также, что медицинские работники находятся в группе риска развития ожирения и СД2 из-за хронического недосыпания [50].
Тяжелые условия труда оказывают свое влияние на увеличение массы тела. Так, например, при обследовании рабочих на промышленных предприятиях по добыче черновой меди и железнорудного сырья, а также металлургического производства было выявлено, что частота ожирения в данной категории пациентов составляет 36–42%, частота метаболического синдрома – 27–44,2%. Вероятно, это связано с особенностями питания лиц этой категории, т.к. оценка пищевого рациона рабочих показала высокую калорийность питания и его несбалансированность за счет увеличения потребления общих и насыщенных жиров, моно- и дисахаридов при одновременном снижении потребления витаминов А, С, D и фолиевой кислоты [51, 52].
Меры профилактики ожирения и СД2
Профилактика ожирения, его активное лечение позволят предотвратить развитие СД2. Для этого методы борьбы с ожирением должны проводиться как на индивидуальном, так и на государственном уровнях.
Так как неинфекционные заболевания, в число которых входит и диабет, служат причиной почти 70% всех смертей в мире, ВОЗ был разработан Глобальный план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013–2020 гг., в котором были поставлены в т.ч. такие цели, как сокращение на 25% преждевременной смертности от сердечно-сосудистых, онкологических, хронических респираторных заболеваний и СД, относительное сокращение на 10% распространенности недостаточной физической активности, а также прекращение роста числа случаев СД и ожирения [1, 53].
Для осуществления этого требуются национальные программы по борьбе с СД2, создание условий для достижения и поддержания здорового образа жизни, активное вовлечение в этот процесс различных административных структур, повышение информированности населения в целом, создание «недиабетогенной» окружающей среды [54].
На государственном уровне могут быть предложены следующие мероприятия социально-экономического характера, направленные на пропаганду и формирование здорового образа: использование социальной рекламы здорового образа жизни; развитие спортивно-физкультурной инфраструктуры и обеспечение доступности ее объектов (спортивных сооружений) для всех слоев населения; развитие городской инфраструктуры таким образом, чтобы она поощряла физическую активность населения (строительство пешеходных, велосипедных дорожек и др.); снижение налогов на производство и продажу фруктово-овощной продукции; повышение налогов на высококалорийные продукты [24].
Социальная реклама является важной составляющей пропаганды здорового образа жизни. Размещение ее на рекламных щитах, фасадах домов и в транспорте позволит повысить информированность населения о здоровом образе жизни.
Крайне важна роль пищевой промышленности. Работа этой отрасли может способствовать формированию здорового питания путем проведения следующих мероприятий: снижение содержания жира, сахара и соли в пищевых продуктах, использование различных сахарозаменителей; доступность качественных пищевых продуктов для населения; разработка программ поддержки производства натуральных продуктов фермерскими хозяйствами; ограничение рекламы вредной пищи, особенно это касается продуктов питания, предназначенных для детей и подростков [24, 55], а также запрещение использования трансжиров в технологии производства пищевых продуктов [56].
Опыт внедрения программы по борьбе с ожирением посредством влияния на производителей и продавцов пищевых продуктов ранее был опробован в Дании. Смысл программы заключался в том, что продукты питания, содержащие большое количество жиров и простых углеводов, маркировались с указанием на их потенциальную вредность. При этом маркировка полезных продуктов была более красочной и привлекательной. В качестве дополнительных мер, направленных на ограничение потребления вредных продуктов питания, было использовано повышение цен, а также доступность вредных продуктов только в определенных отделах или магазинах. Однако данная программа оказалась трудновыполнимой из-за непонимания и противодействия со стороны большинства производителей и продавцов продуктов питания, их отказа от участия в программе в связи с вероятным снижением доходов [57]. Тем не менее использование основных принципов данной программы может быть эффективным при их приспособлении к условиям нашей страны.
Не стоит забывать, что профилактика ожирения должна начинаться с детского возраста. Прежде всего необходимо формирование приверженности здоровому образу жизни с раннего детства. Основная роль в этом принадлежит семье. Требуется повышение информированности родителей, их мотивации к формированию правильных привычек. Важная роль при этом отводится врачу поликлиники. Существует необходимость проведения мероприятий, направленных на предупреждение развития ожирения и связанных с ним нарушений, а также информированность родителей о проблеме детского ожирения и мерах его профилактики. Это особенно актуально для детей и подростков, находящихся в группе риска по развитию ожирения и СД, т.к. ребенок наследует не само заболевание, а лишь предрасположенность к нему. Существуют определенные факторы риска, ликвидируя или уменьшая действие которых мы можем снизить риск развития ожирения, следовательно, СД2. Меры профилактики СД и гипергликемии у детей и подростков должны включать следующие мероприятия: как можно дольше (до 1 года) сохранять естественное, грудное, вскармливание ребенка; вакцинопрофилактика с целью предотвращения вирусных инфекций; закаливание; активный образ жизни; воспитание ребенка, направленное на формирование умения справляться со стрессом и адекватно на него реагировать; правильное (неизбыточное) питание естественными продуктами без пищевых добавок с минимальным использованием полуфабрикатов; физические нагрузки. Помощь в выявлении детей с ожирением и коррекции их массы тела может оказать организация школ профилактики ожирения на базе центров здоровья в детских амбулаторно-поликлинических центрах. Также необходимо проведение диспансерного обследования детей различных возрастных групп детскими эндокринологами, проведение объективного и лабораторно-инструментального обследования для выявления ассоциированных с ожирением заболеваний [58]. Для обследования детей и подростков с целью выявления «скрытого» ожирения может применяться биоимпедансометрия. Данный метод применяется для определения качественного состава тела и может быть использован для проведения скрининговых обследований школьников [59]. Для прогнозирования риска развития метаболических нарушений необходимо применять комплекс показателей: окружность живота, процент жировой массы тела, жировая масса тела, площадь висцерального жира, индекс жировой массы тела. Эти показатели позволяют вычислять площадь висцерального жира с высокой степенью чувствительности и специфичности. В качестве неинвазивного скрининга для прогнозирования резистентности к инсулину целесообразно использовать определение индексов инсулинорезистентности НОМА [60]. В случае выявления по результатам обследования «скрытого» ожирения рекомендуется разработка немедикаментозных программ для профилактики развития ожирения [59]. При высоком риске метаболических нарушений необходимо наряду с немедикаментозным лечением проводить динамическое наблюдение за детьми. Для этого будет полезной организация групп здоровья на базе кабинетов лечебной физкультуры в поликлинике с проведением регулярных занятий с физическими упражнениями и подсчетом калорийности суточного рациона [58]. Данные мероприятия показали свою эффективность. Так, терапия, включающая индивидуальные консультации и групповые занятия с эндокринологом-диетологом, клиническим психологом и врачом лечебной физической культуры, способствует снижению ИМТ, нормализации таких метаболических показателей, как уровни С-пептида, лептина, инсулина и индекса инсулинорезистентности НОМА, улучшению качества жизни пациентов [60].
Роль учебных заведений также достаточно важна, т.к. в них дети проводят довольно много времени. Работа должна начинаться еще в дошкольных учреждениях, где дети могут получать начальные знания о здоровье и способах его сохранения. Особенно важно взаимодействие родителей и педагогов по вопросам формирования здорового образа жизни. В этом случае возможно проведение бесед, консультаций, выступлений на родительском собрании, а также семинаров-практикумов, деловых игр, физкультурных праздников, совместное проведение досуга [61]. В дальнейшем целесообразно продолжить широкую просветительскую работу по формированию культуры питания среди школьников. Такая работа должна проводиться в учебном заведении, при этом необходима совместная работа школьного врача, педагогов, психологов школы и членов семьи в направлении формирования культуры здоровья учащихся, а также формирования у родителей мотивации отказа от вредных привычек. Врач в этом случае должен становиться участником образовательного процесса, информируя педагогов по вопросам рационального питания и правильного образа жизни [18]. Работа школьного психолога заключается в выявлении психологических проблем школьников и их коррекции: снижение уровня тревожности и формирование умения справляться со стрессом, а также в проведении психопрофилактической работы с родителями и педагогами [36]. Также необходима организация рационального и сбалансированного питания в учебных заведениях с использованием типовых меню, расчетом калорийности и оценкой рациона на соответствие потребления по показателям пищевой ценности [22]. При этом следует учитывать вкусовые пристрастия школьников [21].
В последующем профилактическая работа с молодыми людьми должна продолжаться в высших учебных заведениях. С целью создания условий для здорового образа жизни необходимо оптимизировать учебное расписание, включить в образовательный процесс мероприятия по физическому воспитанию, которые могут способствовать мотивации и интересу к занятиям спортом [46].
Среди взрослого населения основным аспектом профилактики ожирения является повышение медицинской грамотности. Массовое обучение целесообразно проводить в центрах здоровья, где независимо от уровня образования и социального статуса каждый человек сможет получать основы профилактики таких заболеваний [43]. Просветительскую работу необходимо проводить в т.ч. и с медперсоналом. Обучение медицинских работников поможет сохранить здоровье как самих врачей, так и их пациентов [62]. Для оказания квалифицированной помощи по вопросам оптимального питания созданы специальные консультативно-диагностические центры «Здоровое питание» [63]. В отечественных работах показана эффективность индивидуального и группового консультирования пациентов. В результате профилактического консультирования отмечено улучшение состава суточного рациона пациентов и снижение частоты случаев гиподинамии [64, 65].
Диетические рекомендации и рекомендации по физической активности относятся к немедикаментозным методам профилактики и используются практически всеми группами пациентов, т.к. безопасны. Особенно важно проведение данных мер среди лиц с предиабетом – состоянием, при котором показатели гликемии уже превышают норму, но еще не достигают значений, позволяющих поставить диагноз СД2. К предиабету относятся такие состояния, как нарушение гликемии натощак (НГН) и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). При выявлении данных нарушений пациент должен проходить повторное обследование с частотой 1 раз в год с целью своевременного выявления СД2 [66].
При соблюдении рекомендаций врача эффективность немедикаментозных профилактических мероприятий для лиц с предиабетом может быть достаточно высокой. Так, в Финляндии проведено проспективное исследование по предупреждению СД2 (FDPS) у пациентов с НТГ. Было обнаружено, что модификация образа жизни привела к снижению риска развития СД2 на 58% [67]. Аналогичные данные получены китайскими исследователями в ходе наблюдения за пациентами с НТГ в течение 6 лет: соблюдение диетических рекомендаций снижало риск развития СД2 на 31%, увеличение физической активности на 42%, сочетание диеты и физических упражнений на 46% [68]. Ежедневные физические упражнения показаны пациентам любого возраста для снижения риска развития СД2. Установлено, что вероятность развития данного заболевания у лиц, имеющих регулярные физические нагрузки (например, пешие прогулки в течение более 2,5 часа в неделю), на 30% ниже, чем у лиц, не проявляющих достаточной физической активности [69]. За счет физической активности усиливается поглощение глюкозы мышцами, улучшается чувствительность периферических тканей к инсулину и снижается гипоксия органов. Продолжительность физической нагрузки может быть различной в зависимости от возраста пациента. Например, у лиц пожилого возраста она может ограничиваться ежедневной ходьбой минимум 30 минут в день [70].
В ряде случаев для успешной профилактики и лечения ожирения может понадобиться помощь психолога как для снижения уровня тревожности и терапии депрессии, так и для формирования мотивации пациента к лечению. Психологические особенности личности оказывают определенное влияние на возможности человека оставаться здоровым, делать что-то для этого и ощущать себя здоровым. Поэтому и приверженность пациента рекомендациям по изменению образа жизни также может зависеть от психологического состояния человека, в частности от уровня его самооценки. Если человек переоценивает свои возможности и думает, что у него и так все будет хорошо (высокая самооценка), вероятность выполнения рекомендаций уменьшается. Если же человек не уверен в себе (т.е. имеет низкую самооценку), он не уверен в том, что у него что-либо получится, следовательно, он нуждается в поддержке и одобрении. И только адекватная (средняя) самооценка предполагает реальную оценку человеком своего состояния и своих возможностей и, как правило, не требует дополнительной корректировки. В связи с этим представляется важным и перспективным участие психолога в работе с пациентами из групп риска [71].
Заключение
Предотвращение развития ожирения позволит замедлить увеличение численности больных СД2. Это сложная и трудоемкая задача, которая не может быть решена быстро. Представляется целесообразным проводить более активный скрининг на наличие СД в группах риска. Обязательно определять уровень глюкозы и гликированного гемоглобина у лиц с наследственной предрасположенностью, АГ, ожирением, дислипидемией, у женщин, имевших ранее гестационный СД, у лиц, родившихся с низкой или высокой массой тела. Раннее выявление и начатое лечение этого заболевания позволит предотвратить развитие макро- и микрососудистых осложнений, что снизит экономические затраты здравоохранения. Своевременное начало лечения СД предупредит развитие и прогрессирование атеросклероза, что приведет к снижению сердечно-сосудистой смертности [72].
