В диагностике головной боли (ГБ) первоочередным является определение ее первичности или вторичности. Данная стратегия реализуется через поиск “красных флажков”, которые могут указывать на вторичный характер ГБ. Если “красные флажки” обнаружены, необходимо проведение дополнительных исследований, круг которых определяется для каждого пациента индивидуально. Описание “красных флажков”, возможные причины их появления и необходимый набор дополнительных исследований представлены в таблице [1].
Таблица. Красные флажки в диагностике ГБ.
Другими причинами вторичной ГБ могут быть следующие менее распространенные состояния, которые
представлены ниже. Обнаружение данной патологии у пациента требует от врача тщательного изучения истории болезни, массы дополнительных исследований, а также нацеленности на выявление болезней, которые не всегда протекают с ГБ или редко встречаются в практике врача [2, 3].
Рисунок. Общий алгоритм диагностики головной боли.
Заболевания (состояния), при которых бывает вторичная ГБ:
1. Цереброваскулярные заболевания, включая диссекцию сонных артерий и артериовенозные мальформации.
2. Артерииты, включая гигантоклеточный артериит.
3. Синдром низкого давления ликвора (спонтанное или посттравматическое “подтекание” ликвора).
4. Высокое давление ликвора без отека диска зрительного нерва.
5. ГБ связана с приемом лекарственных препаратов или их отменой (оральные контрацептивы, нитраты, индометацин, блокаторы кальциевых каналов, кофеин).
6. Злоупотребление обезболивающими препаратами.
7. Заболевания лицевых или черепных структур (шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух носа,
зубов, носоглотки).
8. Патология, связанная с тройничным нервом, в т. ч. стоматологические болезни и болезни полости рта.
9. Острая глаукома.
10. Синдром Арнольда–Киари I типа.
11. Головная боль, связанная с нарушением обмена веществ.
12. Гепатиты.
13. Заболевания почек.
14. В12-дефицитные анемии.
15. Воздействие токсичных веществ (бензол, нитраты, тирамин, глютамат натрия, окись углерода, инсектициды, свинец).
16. Эндокринологические заболевания (заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия и т. д.).
17. Ревматические заболевания.
18. Заболевания средостения и грудной клетки, включая стенокардию, опухолевое поражение, синдром верхней полой вены.
Что касается первичных ГБ, то при их диагностике следует придерживаться следующих критериев [4].
Диагностические критерии ГБ напряжения:
А. ГБ, в т. ч. приступообразная, отвечающая критерию А одной из форм ГБ напряжения (нечастая эпизодическая – более 12 раз в год, частая эпизодическая – 12–180 дней в году, хроническая – не менее 180 дней в году).
В. Продолжительность ГБ 30 минут – 7 суток.
С. По меньшей мере одна из следующих характеристик:
1. Двусторонняя локализация.
2. Давящий (непульсирующий) характер.
3. Боль незначительная или умеренная по интенсивности.
4. Боль не усиливается от обычной физической нагрузки.
D. Не сопровождается тошнотой, рвотой, фото-, фонофобией.
Е. Не связана с другими причинами.
Диагностические критерии мигрени без ауры:
А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В–D.
В. Продолжительность приступов 4–72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).
С. ГБ имеет минимум две из следующих характеристик:
1. Односторонняя локализация.
2. Пульсирующий характер.
3. Интенсивность боли от средней до значительной.
4. ГБ усиливается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).
D. ГБ сопровождается минимум одним из следующих симптомов:
1. Тошнота и/или рвота.
2. Фото- или фонофобия.
Е. ГБ не связана с другими причинами (нарушениями).
Диагностические критерии мигрени с аурой:
А. Наличие по крайней мере 2 приступов, имеющих признаки пункта B.
В. Наличие по крайней мере 3 из следующих 4 признаков:
1. Один или более полностью обратимые симптомы ауры, свидетельствующие о локальной кортикальной и/или стволовой церебральной дисфункции.
2. По крайней мере один симптом ауры развивается на протяжении более 4 минут, или 2 и более
симптомов, которые развиваются последовательно один за другим.
3. Продолжительность симптомов ауры – не более 60 минут.
4. ГБ развивается на фоне ауры или не позднее 60 минут после ее исчезновения.
С. Наличие головной боли, соответствующей характеристикам мигрени без ауры.
Диагностические критерии пучковой (кластерной) ГБ:
А. Сильная односторонняя орбитальная, супраорбитальная и/или височная боль длительностью
15–180 минут.
В. Присутствие во время приступа, по крайней мере одного из нижеперечисленных симптомов на стороне ГБ:
1. Конъюнктивальная инъекция.
2. Слезотечение.
3. Заложенность носа.
4. Риноррея.
5. Гипергидроз передней половины головы и лица.
6. Миоз.
7. Птоз.
8. Отек век.
С. Данные анамнеза и обследования предполагают наличие другого заболевания, но оно исключается
целенаправленным исследованием.
D. Другое заболевание имеет место, но ГБ не связана с ним во временном отношении.
E. Диагноз пучковой ГБ ставится при наличии в анамнезе не менее пяти эпизодов, соответствующих представленным выше критериям.
Если клиническая картина по каким-либо признакам не укладывается в тот или иной тип первичной ГБ,
т. е. имеются атипичные признаки, необходимо проводить поиск вторичной ГБ. Общий алгоритм
диагностики ГБ представлен на рисунке.
