Обоснование
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) уже не первое десятилетие считаются основной причиной смертности в России и в мире, несмотря на принимаемые меры на государственном уровне.
В конце 2020 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала новый список из 10 основных причин смерти в мире (от которых умерли 55% из всех зарегистрированных 55,4 млн случаев смерти на 2019 г.). Семь из 10 причин – это неинфекционные заболевания: 1-е место – ишемическая болезнь сердца (16% от общего числа смертей в мире; 8,9 млн), 2-е – инсульт (11%), 3-е – хроническая обструктивная болезнь легких (6%), 6-е – рак трахеи, бронхов, легких (1,8 млн), 7-е – деменция (в 65% болезнь Альцгеймера), 9-е – сахарный диабет (отмечен рост смертности на 70% по сравнению с 2000 г.) и 10-е место – заболевания почек (1,3 млн случаев смерти) [1].
По данным Росстата, в 2020 г. смертность россиян в трудоспособном возрасте (мужчин 16–59, женщин 16–54 лет) была обусловлена следующими основными классами причин смерти: болезни системы кровообращения (32,6% мужчин и 23,3% женщин), внешние причины смерти (22,5% мужчин и 14,3% женщин), новообразования (11,9% мужчин и 20,8% женщин), болезни органов пищеварения (9% мужчин и 12,8% женщин), болезни органов дыхания (по 4,5% у мужчин и женщин), от прочих болезней (14,5% мужчин и 16,6% женщин) [2].
Из средств массовой информации ежегодно становится известно о внезапной гибели в достаточно молодом возрасте медийных лиц: известных певцов (Юрий Шатунов – в 48 лет, Пьер Нарцисс – в 45, Юлия Началова – в 38, Децл – в 35, Жанна Фриске – в 40, Женя Белоусов – в 32 года, Владимир Высоцкий – в 42), журналистов (Михаил Зеленский – в 46 лет), актеров (Владислав Галкин – в 38 лет, Евгения Брик – в 40, Анна Самохина – в 47 лет, Александр Абдулов – в 54 года), спортсменов (Владимир Турчинский – в 46 лет) и др. Эти известия становятся шоком для поклонников звезд и заставляют задуматься над необходимостью своевременной диагностики и контроля уровня своего здоровья, начиная с юношеского и молодого возраста.
Можно ли предотвратить все эти трагедии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, аневризма крупных сосудов, онкозаболевания, декомпенсированные другие заболевания) в таком молодом и трудоспособном возрасте? Теоретически можно, если учесть, что от образа жизни здоровье зависит более чем на 50–55% и лишь на 10% от возможностей медицины.
Хорошо известно, что в основе патогенеза всех ХНИЗ лежат общие факторы риска (ФР): модифицируемые – контролируемые (артериальная гипертензия – АГ, курение, нерациональное питание, избыточная масса тела и ожирение, гиподинамия, гиперхолестеринемия, гипергликемия, злоупотребление алкоголем; психоэмоциональные перегрузки – стресс, ненормированный график с нарушением режима сна, труда–отдыха и др.) и немодифицируемые – неконтролируемые (пол, возраст, раса, отягощенная наследственность) [3].
В 2009 г. с целью формирования здорового образа жизни (ЗОЖ) и сохранения «здоровья здоровых» в рамках национального проекта «Здоровье» (2005) в России было открыто 695 государственных центров здоровья (ЦЗ) при поликлиниках (502 взрослых ЦЗ и 193 детских) [4]. К 2019 г. число ЦЗ увеличилось до 760 (из них 23 в Ростовской области). В 2012 г. появились приказы о профилактических медицинских осмотрах (ПМО), диспансеризации, затем неоднократно пересматривали объем профилактических программ, меняли порядки профилактической помощи [5]. В 2021 г. для оценки последствий перенесенной коронавирусной инфекции заработала Программа углубленной диспансеризации [6].
В 2018 г. Президентом РФ поставлены новые национальные цели и стратегические задачи (увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни до 67 лет за счет приверженности к ЗОЖ и систематическим занятиям физкультурой и спортом), утверждено 8 новых национальных проектов («Здравоохранение», «Демография», «Спорт – норма жизни» и др.) [7] и ряд федеральных проектов (в т.ч. «Укрепление общественного здоровья» для формирования системы мотивации граждан к ЗОЖ, здоровому питанию и отказу от вредных привычек.
В 2020 г. отдельные структурные подразделения были переименованы в Центры общественного здоровья и медицинской профилактики.
Внедрены и регулярно обновляются клинические рекомендации, идет просвещение населения в соцсетях. База для сохранения здоровья россиян создана. Но каковы же результаты внедрения профилактических программ и программ по формированию ЗОЖ на практике?
Цель работы: проанализировать динамику распространенности ФР ХНИЗ среди лиц, обследованных в Областном центре здоровья (2010– 2022), и предложить универсальные алгоритмы донозологической скрининг-диагностики (анкетной самодиагностики) и профилактического консультирования (немедикаментозной и медикаментозной коррекции основных факторов риска ХНИЗ).
Методы
Проведен сравнительный анализ результатов скрининг-обследования 1347 человек, обратившихся в Областной центр здоровья МБУЗ «Городская поликлиника № 10 г. Ростова-на-Дону» за 2010–2011 гг. (509 человек: 118 юношей и 391 девушка, средний возраст – 22,8 года), 2018– 2019 гг. (343 человек: 81 мужчина и 262 женщины, средний возраст – 53,8 года), 2020–2022 гг. (495 человек: 122 мужчины и 373 женщины, средний возраст – 45,6 года).
Проведено стандартное донозологическое скрининг-обследование в ЦЗ: антропометрия (измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела [ИМТ], динамометрия); измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиметрия, регистрация электрокардиограммы (ЭКГ с компьютерной расшифровкой данных), оценка адаптационных резервов по вариабельности ритма сердца (по Р.М. Баевскому, А.П. Берсеневой, 1997) или по индексу функциональных изменений (ИФИ, по А.П. Берсеневой, 1991), биоимпедансметрия, экспресс-анализ крови (уровни общего холестерина и глюкозы) и др.
Дополнительно желающие заполняли Анкету для оценки ФР ХНИЗ и формирования ЗОЖ из нескольких разделов (составитель – А.В. Таранцова):
- общие вопросы (20 вопросов);
- питание (18 вопросов), голландский опросник для выявления расстройств пищевого поведения у лиц с ожирением (DEBQ – Dutch Eating Behavior Questionnaire);
- физическая активность (ее виды и тест IPAQ-SF – International Physical Activity Questionnaire-Short Form);
- ментальные факторы риска: шкала оценки социальной адаптации (Т. Холмс, Р. Рей), шкала HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale (определение тревоги, депрессии), метод самооценки уровня стресса Ридера (L. Reeder) и соответствующая шкала уровня психологического стресса (О.С. Копина и соавт., 1989), выраженность вегетативных расстройств (опросник А.М. Вейна), нарушения сна (анкета балльной оценки ночного сна и выраженности инсомнии Я.И. Левина; шкала дневной сонливости Epworth);
- вопросы курения (степень никотиновой зависимости – тест Фагерстрема, мотивация к отказу от курения – методика Ж. Лагрю, тип курительного поведения – анкета Д. Хорна) и др.
Проанализированы результаты анкетирования 200 пациентов, опрошенных в период пандемии COVID-19 в 2020–2022 гг. (средний возраст респондентов – 31,6 года).
Использовались математико-статистические методы обработки данных.
Каждый пациент заполнял информированное согласие на обследование и на обработку персональных данных. Общее время на стандартное обследование в ЦЗ, дополнительное анкетирование и последующую консультацию врача-терапевта составляло около 1,5–2,0 часов.
Результаты
У всех обследованных в ЦЗ были выявлены те или иные факторы риска ХНИЗ и их сочетание (см. таблицу).
Проанализировав представленные в таблице данные, можно сказать, что за 12 лет состояние здоровья популяции, обследуемой в ЦЗ, в целом не улучшилось, несмотря на доступность и бесплатность трех государственных профилактических программ (ЦЗ, ПМО, диспансеризация).
Сравнивать состояние здоровья контингента лиц, обследованных в 2010– 2011-х [8] и 2018–2019 гг. (до пандемии COVID-19), не очень корректно с учетом разного среднего возраста двух выборок (22,8 и 53,8 года соответственно), но обращает на себя внимание тот факт, что независимо от возраста более чем у 50% имеются отклонения ИМТ, 23–40% имеют гиперхолестеринемию, более чем у 30% снижены адаптационные резервы (и только на 7% снизился процент лиц, признавших себя активными курильщиками).
В 2020–2022 гг. произошло увеличение числа обследованных лиц молодого (18–44 лет) и среднего (45–64 года) возраста по сравнению с 2018–2019 гг. (в связи с пандемией коронавирусной инфекции и введенными ограничениями плановой и профилактической помощи для лиц 65 лет и старше, согласно региональному приказу [9]).
«Омоложением» контингента посетителей ЦЗ и обусловлена динамика уменьшения числа выявленных лиц с избыточной массой тела и ожирением (почти на 8%), гиперхолестеринемией (на 14,6%), АГ (на 3,5%), гипергликемией (на 5,6%), ИБС (на 14,6%). Также закономерно увеличение за счет молодежи выявленных лиц с вегетативными нарушениями (на 14%), дефицитом массы тела (на 4,6%), курящих (на 3,3%) и сниженными адаптационными резервами (ИФИ, по А.П. Берсеневой,1991) с учетом пандемии COVID-19 (на 3% за счет срыва адаптации).
Анализ результатов углубленного многофакторного анкетирования позволил выявить ряд дополнительных ФР, а также отметить субъективность метода самооценки состояния здоровья. Так, 61,4% респондентов считают, что ведут ЗОЖ, и 54,3% считают, что правильно питаются. При этом 66,3% питаются реже, чем 3–4 раза в день, 53,3% пропускают завтрак, 52,7% не употребляют ежедневно овощей и 59,7% не употребляют ежедневно фруктов, 34,8% опрошенных подвергаются пассивному курению (активно курят 9,3% проанкетированных), у 33,3% ответивших выявлена гиподинамия (IPAQ-SF), 33,2% спят менее 7 часов в сутки, у 52,2% нарушен ночной сон по шкале Я.И. Левина (у 24,4% инсомния и еще у 27,8% пограничные нарушения сна), у 33,9% повышенная дневная сонливость (Epworth), у 22,7% сниженные адаптационные резервы (ИФИ). Субъективно оценивают свое здоровье как «хорошее» 35,6%, как «удовлетворительное» – 53,9%. При этом объективно у 70% выявлена ВСД различных типов (что требует дообследования у невролога, кардиолога), у 34,6% – повышенный ИМТ (у 22% опрошенных – предожирение, у 12,6% – ожирениеразличнойстепени),у14,7%– АГ, у 14% – дефицит и пограничные значения массы тела, у 1,3% имеется сахарный диабет. Не обращаются к врачам с профилактической целью 57,6%, не посещали ранее ЦЗ – 82%, не проходили ранее диспансеризацию – 74,5% проанкетированных. Радует только, что алкоголь не употребляют вообще 51,1%, употребляют 1 раз в месяц и реже 30,9% опрошенных.
Изменение привычного режима жизнедеятельности в период ковид-пандемии (самоизоляция, дистанционный режим работы–учебы, повышенный уровень стресса и др.) отразилось на ментальном (психическом) здоровье: у 76,6% – вегетативные расстройства по опроснику А.М. Вейна, из них: у 43,3% – выраженные нарушения вегетативной нервной системы, требующие лечения у невролога (что достоверно соотносится с клиническими проявлениями ВСД у 70%), у 64,4% – повышенный уровень самооценки стресса по Ридеру (у 51,1% – средний уровень, у 13,3% – высокий), у 45,5% – тревога (у 22,2% – субклиническая, у 23,3% – клиническая) и у 27,2% – депрессия по шкале HADS (у 22,2% – субклиническая, у 9,4% – клиническая), у 35% – повышенный уровень социального стресса (по Холмсу– Рею).
Среди опрошенных курильщиков преобладали лица со слабой (73,1%) и сильной (19,2%) никотиновой зависимостью (по Фагерстрему), со средней (65,4%) и сильной (19,2%) мотивацией к отказу от курения (по Ж. Лагрю), с курительным поведением по типу «расслабление» (80,8%) и «поддержка» (73,1%) по Д. Хорну (а также смешанными типами).
При оценке типа нарушения питания (DEBQ) у 96% лиц с ожирением преобладал эмоциогенный тип: у 68% – ограничительный, у 36% – экстернальный тип нарушений пищевого поведения.
По результатам выявленных факторов риска ХНИЗ каждому обследованному врачом-терапевтом ЦЗ проводилось краткое (10 минут) или углубленное (45 минут) профилактическое консультирование [10] и выдавались индивидуальные рекомендации по немедикаментозной и медикаментозной коррекции выявленных нарушений (согласно официальным российским клиническим и методическим рекомендациям с учетом показаний– противопоказаний к медикаментозной терапии).
Примеры авторских алгоритмов профилактического консультирования–рекомендаций врача ЦЗ при наиболее распространенных ФР ХНИЗ [3, 8, 10–24]:
Рекомендации по ЗОЖ:
- режим дня, труда–отдыха (ночной сон – 7–8 часов);
- рациональное сбалансированное эукалорийное (в зависимости от уровня физической активности) питание с ограничением красного мяса до 350–500 г/нед., легкоусвояемых жиров и трансжиров, углеводов (продуктов с высоким гликемическим индексом), свободных сахаров (до 5–10% суточной калорийности), соли (до 5 г/сут.), преимущественно йодированной; рыба 1–2 раза в неделю (омега-36-ПНЖК и средиземноморская диета), овощи и фрукты 400–500 г/ сут., орехи 30 г/сут., пищевые волокна 20–25 г/сут.;
- 4–5 приемов пищи в день, распределение суточной калорийности по времени (завтрак – 20–25%, обед – 30–40%, ужин – 20%, перекусы – по 15–20%) и по макроэлементам (белков – 10–15%, жиров – до 30%, углеводов – 55–60%);
- объем потребляемой воды и жидкости из расчета 30 мл/кг идеального веса зимой и 45 мл/кг – летом;
- достаточный уровень физической активности (аэробные – динамические нагрузки с 60–75%-ной максимальной ЧСС): ходьба 30–40 мин/ день, или 150–300 мин/нед., плавание, велосипед и др.
- контроль энергопотребления и энерготрат (дневник питания) для поддержания нормального ИМТ;
- отказ от активного курения и избегание «пассивного» курения;
- ограничение употребления алкоголя (в пересчете на спирт: 20 г – для мужчин и 10 г – для женщин в день), а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта – полный отказ от алкоголя.
Алгоритмы профилактического консультирования для коррекции отклонений ИМТ:
Избыточная масса тела и ожирение:
- опросники по питанию (включая, DEBQ), физической активности (IPAQ-SF), ментальным ФР;
- ЗОЖ; дневник питания; сбалансированная гипокалорийная диета с дефицитом 500–700 ккал от физиологической потребности (до 1600– 2000 ккал/сут. для женщин, до 2300–2700 ккал/сут. для мужчин), «разгрузочные дни» 1–2 раза в неделю, аэробные физнагрузки (150 мин/ нед.);
- консультация эндокринолога, диетолога, психотерапевта;
- медикаментозная коррекция: при неэффективности немедикаментозных методов (отсутствие похудения на 5–10% от исходной массы тела за 3–6 месяцев), при ИМТ выше 30 кг/м2 (или ИМТ выше 27 кг/м2 в сочетании с другими ФР и/или коморбидными заболеваниями) – Ксеникал/Орсотен/Орлистат 120 мг 3 раза в сутки длительно, Диетресса 1 таблетка за 15 минут до еды 2–3 месяца, пиколинат хрома 10 капель во время еды 1–2 месяца); при инсулинорезистентности – препараты метформина (Глюкофаж Лонг 750–1000–1500 мг вечером); другие препараты имеют ограниченное применение (сибутрамин из-за огромного перечня противопоказаний, лираглутид – высокой стоимости).
- при неэффективности медикаментозных методов показана бариатрическая хирургия (при ИМТ выше 40 или 35 кг/м2 с ассоциированными с ожирением заболеваниями).
Дефицит массы тела:
- опросники по питанию, физической активности, стрессам, вегетатике;
- ЗОЖ, дневник питания, коррекция энергодефицита, уровня микро-, макроэлементов: сбалансированное эукалорийное питание с добавлением парентеральных питательных смесей (Нутризон, Нестле, Нутридринк и др.) и витаминно-минеральных комплексов (Геримакс/Динамизан 1 таблетка утром 1 месяц);
- консультация и дообследование у эндокринолога (контроль функции щитовидной железы), гастроэнтеролога (фиброгастродуоденоскопия), диетолога, психотерапевта;
- метаболические препараты (левокарнитин – Элькар 1–2 чайные ложки 2–3 раза в сутки, инозин – Рибоксин 1 таблетка 3 раза в сутки 1–2 месяца).
Алгоритмы профилактического консультирования для коррекции ментальных ФР и вегетативных нарушений:
- опросники: шкала оценки социальной адаптации (Т. Холмс, Р. Рей); шкала HADS (определение тревоги, депрессии); метод самооценки уровня стресса Ридера (Reeder L.) и соответствующая шкала уровня психологического стресса (О.С. Копина и соавт., 1989), выраженность вегетативных расстройств (опросник А.М. Вейна), анкета балльной оценки ночного сна и выраженности инсомнии (Я.И. Левина), шкала дневной сонливости (Epworth); • стресс-менеджмент (техники управления стрессом): аутотренинг, диафрагмальное дыхание, психотерапия – когнитивно-поведенческая терапия, техники выхода эмоций (личные дневники, беседы о проблемах, релаксация, смех и т.п.); музыкотерапия, ароматерапия;
- консультация невролога, психотерапевта;
- медикаментозная терапия: адаптогены и поливитамины (настойка женьшеня/лимонника/элеутерококка 15–20 капель утром и в обед 1 месяц, Геримакс Энерджи/Динамизан/ Теравит-антистресс 1 таблетка утром 1 месяц, Нейробион 1 таблетка 3 раза в сутки 1 месяц), вегетокорректоры, нейрометаболики, антиоксиданты-антигипоксанты (Глицинфорте 300 мг 1–2 раза в сутки 1 месяц, Элтацин 1 таблетка 3 раза в сутки 1–2 месяца, Цитофлавин 2 таблетки 2 раза в сутки 1–2 месяца, Энерион 1–2 таблетки 2 раза в сутки 1 месяц), антиастенические препараты (Ладастен 1 таблетка 2 раза в сутки 1 месяц), кардиометаболики и антиоксиданты-антигипоксанты (Мексидол-форте/ Мексикор/МексиВ6 1 таблетка 3 раза в сутки 1–2 месяца, Милдронат/Кардионат 250 мг 2 раза в сутки 1 месяц, Аспаркам/ Панангин 1 таблетка 3 раза в сутки 1–2 месяца), ноотропы и анксиолитики (Пикамилон 50 мг 3 раза в сутки 1–2 месяца, Ноопепт 1 таблетка 2–3 раза в сутки 1 месяц, Семакс 0,1% 3 капли в нос 2–3 раза в сутки 1 месяц, Фенибут 250 мг 2–3 раза в сутки 1 месяц, Пантогам 500 мг 3 раза в сутки 1 месяц, Адаптол 1 таблетка 2–3 раза в сутки 1 месяц, Афобазол 1 таблетка 3 раза в сутки 2–4 недели, Грандаксин 1 таблетка 2–3 раза в сутки 1 месяц), препараты магния (Магнерот/Магне В6) по схеме 2 месяца, фитотерапия (мята, мелисса, валериана, хмель, пустырник, Персен, Новопассит, Валемидин-плюс и др.);
- физиотерапия (дарсонваль на «воротниковую» и прекардиальную области, электрофорез с бромом, кальцием и др.) лечебная физкультура, массаж, санаторно-курортное лечение (водолечение, сухие углекислые ванны и др.).
Алгоритмы профилактического консультирования при нарушениях сна
- опросники по нарушениям сна (анкета оценки ночного сна и выраженности инсомнии Я.И. Левина, шкала дневной сонливости Epworth), по стрессам, тревогам-депрессиям, вегетатике;
- гигиена сна, когнитивно-поведенческая терапия, режим снабодрствования;
- медикаментозная терапия – растительные седативно-снотворные препараты, препараты мелатонина (Мелаксен, Циркадин, Велсон за 30–40 минут до отхода ко сну 1 месяц или по потребности), вегетокорректоры, антиоксиданты-антигипоксанты (с учетом гипоксии на фоне апноэ сна), ноотропы и анксиолитики и др.;
- полисомнография, консультация невролога, сомнолога;
- аппаратная (СРАР – Continuous Positive АirwayPressure и BiPAP) и немедикаментозная терапия (психотерапия, физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотерапия, музыкотерапия, ароматерапия и др.).
Алгоритмы профилактического консультирования по отказу от курения
- опросники: Фагерстрема (степень никотиновой зависимости), Ж. Лагрю (мотивация к отказу от курения), Д. Хорна (тип курительного поведения);
- когнитивно-поведенческая терапия (бесплатная консультация специалистов горячей линии «Здоровая Россия», тел. 8 800 200-0-200, доб. 1);
- медикаментозная терапия (при выраженной никотиновой зависимости по тесту Фагерстрема): никотин-заместительная терапия – пластырь, жвачка, спрей Никоретте (дозировка в зависимости от числа выкуриваемых сигарет); варениклин по схеме 12 недель, цитизин; для купирования симптомов отмены Адаптол 1 таблетка 3 раза в сутки 1 месяц, Бризантин по 1 таблетке рассасывать во рту 2–6 раз в сутки 3 месяца; поливитамины (группы В, С и др.; для улучшения отхождения мокроты – муколитики (АЦЦ, амброксол), бронхолитики (сальбутамол и др.);
- иглорефлексотерапия;
- консультация психиатра-нарколога. NB: электронные системы нагревания табака не являются методом отказа от курения (это своеобразный «костыль» психофизической зависимости, продолжающий ухудшать здоровье).
Алгоритмы профилактического консультирования по коррекции дислипидемии
- диета средиземноморская, DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension, аэробные физнагрузки;
- при низком сердечно-сосудистом риске гиполипидемические препараты из Омега-3-ПНЖК (Омакор, Омеганол, Витрум-омега-3-кардио и др. 1 г/сут.), БАДы на основе ферментированного риса (Армолипид), фитостеролов (Ситопрен) 1–2 месяца, пищевые волокна (Мукофальк) с последующим контролем биохимии крови, липидограммы;
- консультация и «Д»-наблюдение участкового терапевта; кардиолога;
- при неэффективности немедикаментозных мероприятий, при атеросклеротических изменениях в сосудах (по данным ультразвукового исследования – УЗИ) регулярный прием статинов (аторвастатин 20 мг или розувастатин и др. 10 мг на ночь под контролем уровней аланинаминотрансферазы [АЛТ], аспартатаминотрансферазы [АСТ], липидограммы, скорости клубочковой фильтрации 1 раз в 3–6 месяцев), сочетание статинов с эзетимибом 10 мг (Инеджи, Розулип плюс, Отрио), при гипертриглицеридемии – фенофибрат (Трайкор 145 мг).
Алгоритмы профилактического консультирования при АГ (гипертонической болезни)
- немедикаментозные мероприятия (ЗОЖ, DASH-диета, калиево-магниевая, средиземноморская диеты, аэробные физнагрузки, самоконтроль АД и ЧСС утро–вечер) в качестве монотерапии 3 месяца при АГ 1-й степени;
- консультация и «Д»-наблюдение участкового терапевта; кардиолога;
- регулярный прием антигипертензивных препаратов из 5 основных классов препаратов в виде монотерапии или комбинированной терапия (целевой уровень АД – 120–129/70–79 мм рт.ст., старше 65 лет – 130–139/70–79 мм рт.ст., ЧСС – 60–70 уд/мин) по согласованию с кардиологом (после дообследования): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (лизиноприл 5–10 мг или рамиприл 5 мг, или периндоприл 5 мг и т.п.) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (кандесартан 8 мг, азилсартан 40 мг и т.п.); блокаторы кальциевых каналов (амлодипин 5–10 мг), β-адреноблокаторы под контролем ЧСС (бисопролол 1,25–2,5–5–10 мг, метопролола сукцинат 12,5–25–50–100 мг, небиволол 5–10 мг), диуретики (индапамид-ретард 1,5 мг, торасемид 5 мг);
- при гипертоническом кризе: каптоприл 25 мг или моксонидин 0,4 мг.
Рекомендации по дообследованию включают:
- самоконтроль АД, ЧСС, массы тела, окружности талии и др. (и наличие дома соответствующих медицинских приборов);
- диспансерное наблюдение участкового терапевта, кардиолога, невролога, эндокринолога и других профильных специалистов;
- лабораторные исследования: общие анализы крови, мочи, биохимия крови (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, γ-глутамилтранспептидаза, общий белок, амилаза, липидограмма, глюкоза и гликированный гемоглобин, С-пептид, инсулин; мочевина, креатинин; мочевая кислота), электролиты крови (калий, магний, кальций и др.), гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин, антитела к тиреопероксидазе), с учетом наследственности – онкомаркеры (АФП, РЭА, СА-125, СА-15,3 и др.), молекулярно-генетическое тестирование;
- инструментальные исследования: флюорограмма органов грудной клетки 1 раз в год; УЗИ сердца, сонных артерий, органов брюшной полости, мочевыводящих путей, щитовидной железы; суточное мониторирование артериального давления; холтер-ЭКГ и др.;
- обследование в ЦЗ 1 раз в год; диспансеризация.
Групповое профилактическое консультирование
Кроме индивидуального (краткого или углубленного) профилактического консультирования реализуется групповое профилактическое консультирование в виде двух авторских социальноблогерских проектов в сети Интернет:
1) с июня 2019 г. информация о ЦЗ, официальных методах коррекции факторов риска ХНИЗ доступна на сайте «О здоровье on-line с врачом ЦЗ» (10 лет–ЦЗ.рф), 2) с мая 2022 г. в телеграмм-канале «Здоровье-161» публикуются уроки Школы общественного здоровья и популяционной профилактики. Также автор статьи отвечает на вопросы пациентов в телеграмм-канале федерального проекта «ЗдравКонтроль».
Опыт донозологического скрининга (включая анкетный метод самооценки здоровья), практические рекомендации и памятки для профилактического консультирования автор передает не только врачам-коллегам (в т.ч. в виде научных публикаций и докладов), но и студентам РостГМУ (при прохождении ими обследования и практики на базе ЦЗ Городской поликлиники № 10).
Обсуждение
Профилактическое консультирование – это индивидуализированный процесс информирования, мотивирования и обучения пациента методам самоконтроля, ведения ЗОЖ, повышения приверженности к выполнению врачебных назначений с целью снижения риска развития заболеваний или их осложнений [адаптир. из 10].
С учетом вышеизложенного, всех обследованных пациентов можно разделить на несколько групп в зависимости от результатов обследования, предлагаемых алгоритмов профилактического консультирования и методов коррекции выявленных ФР ХНИЗ (рисунок).
Опыт работы врачом-терапевтом ЦЗ показывает, что здоровых людей практически нет [3, 8, 24], а согласно Концепции охраны здоровья здоровых (2003), понятие «здоровье здорового человека» включает здоровье 5–7% населения без заболеваний (абсолютно здоровых) и здоровье 70–75% людей, имеющих 1–2 хронических заболевания в стадии устойчивой ремиссии.
На протяжении анализируемых 12 лет остается высоким процент молодежи с функциональными нарушениями (ВСД у 36–92%; вегетативные нарушения по опроснику А.М. Вейна у 76,6%), много лиц с нарушением метаболизма (избыток массы тела или ожирение разных степеней у 41–58%, дислипидемия у 23,2–38,2%, гипергликемия у 4,7–29,4%), более чем у трети (у 31,1–35,8%) – сниженные адаптационные резервы.
Повышенный уровень стресса (у 35–64,4%) проявляется эмоциогенным типом пищевого поведения (у 96% лиц с ожирением), нарушениями ночного сна (у 52,2%), тревогой (у 45,5%), депрессией (у 27,2%), смешанным типом курительного поведения («расслабление» и «поддержка»). 33,3% опрошенных страдают гиподинамией, 66,3% неправильно питаются, 35% подвержены пассивному курению. Но при этом более 60% респондентов ошибочно считают, что ведут ЗОЖ и оценивают свое здоровье как «удовлетворительное» (53,9%) и «хорошее» (35,6%).
Выявленные ментальные нарушения (тревога, депрессия, нарушения сна и вегетативной нервной системы) являются дополнительными ФР развития в дальнейшем хронических психосоматических заболеваний (сердечно-сосудистых, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.) и требуют персонифицированной коррекции [24].
Тревога и другие психовегетативные нарушения являются «болезнью адаптации» (приспособительной защитной реакции на стрессовый фактор), вследствие дезинтеграции центральных нейромедиаторных регуляторных механизмов и деятельности надсегментарных вегетативных структур головного мозга.
Продолжающаяся пандемия COVID-19 (2020–2022) стала новым триггерным механизмом для развития как полиорганной патологии (на фоне мультисистемного воспаления), так и латентных «донозологических состояний» (пограничных между нормой и патологией), соответствующих различным стадиям снижения адаптационных резервов организма (на фоне острого и хронического стресса, эустресса и дистресса). Последствия пандемии COVID-19 могут проявляться в будущем увеличением числа лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями.
ЦЗ обладают уникальными возможностями для донозологической диагностики (оценки функционально-адаптационных резервов организма с целью предотвращения развития болезней), а также широким спектром рассматриваемых проблем для углубленного профилактического консультирования, чем выгодно отличаются от других профилактических программ (ПМО, диспансеризации).
Заключение
Состояние популяции, обследуемой в ЦЗ, не улучшилось, несмотря на доступность и бесплатность нескольких реализуемых на протяжении последнего десятилетия государственных профилактических программ.
Представленные в статье авторские алгоритмы профилактического консультирования и донозологического скрининга методом самодиагностики ФР ХНИЗ разработаны на основе личного обобщенного 12-летнего опыта работы врачом-терапевтом в Областном центре здоровья. Они универсальны в использовании и расширят диапазон профессиональных возможностей коллег при оказании плановой профилактической медицинской помощи пациентам.
Работа с пациентами через соцсети и Интернет повышает доступность группового профилактического консультирования, информирует население о диагностических возможностях ЦЗ и способствует формированию приверженности к ЗОЖ.
Медико-социальная проблема низкой приверженности к ЗОЖ остается актуальной и требует комплексного решения. От самосознания (сознательного и ответственного отношения к своему здоровью) зависит результат внедрения государственных профилактических программ и увеличение расчетного показателя «доля лиц, ведущих ЗОЖ» (который в 2020 г. составил 9,1%) [11]. Целевой контингент для немедикаментозной и медикаментозной коррекции основных ФР ХНИЗ и сохранения здоровья – молодежь 18–44 лет и лиц трудоспособного возраста (до 65 лет). «Болезни образа жизни» возможно предотвратить модификацией образа жизни и развитием «юниологии» и «юниатрии» на базе ЦЗ.
