Боль – постоянный спутник человека, появившийся в результате эволюции. По данным А.М. Вейна, боль сопровождает около 70 % всех известных заболеваний и патологических состояний. Понятие боли как субъективного ощущения в ответ на повреждение тканей можно отнести только к человеку, способному ее описать в виде словесного отчета. У животных определенная интенсивность разрушающего воздействия сопровождается вокализацией, но характер их субъективных ощущений не поддается прямому анализу.
Боль – это системная реакция организма, направленная на защиту от повреждений и связанная с его выживанием. Согласно определению Международной ассоциации боли, “боль – это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани, или описание в терминах такого повреждения”. Данное состояние является универсальным показателем неблагополучия. В различных странах – США, Великобритании, Франции, Норвегии, Испании, России и др. – проводились крупномасштабные эпидемиологические исследования, посвященные болевому синдрому (БС). Было установлено, что в популяции боль отмечают 7–64 % населения, причем в 7,6 – 45,0 % случаев она носит хронический характер. По данным ВОЗ, БС являются причиной 40 % обращений за медицинской помощью, в т. ч. 52 % – за неотложной медицинской помощью [5]. Каждый седьмой пациент, обращающийся в поликлинику, жалуется на боли в суставах, мышцах или костях. Источником боли может быть практически любое ноцицептивное или другое воздействие (табл. 1).
Таблица 1. Патогенетические варианты болевых синдромов [6–8]
По длительности и характеру боли подразделяются на острые, хронические и рецидивирующие; в зависимости от локализации и характера распространения – на местные, проекционные и иррадиирующие. Также выделяют фантомные, отраженные или деперкуссионные боли. Последний вариант БС обусловлен вовлечением вегетативной нервной системы и иррадиацией возбуждения из внутренних органов на сегменты спинного мозга или ствол. Такая боль может проецироваться на кожу, зону Захарьина–Геда или другие внутренние органы.
Боль является своеобразным психофизиологическим состоянием, возникающим в результате воздействия раздражителей [1]. Определенный интерес представляют гендерные и возрастные различия в восприятии боли и отношении к ней. Так, например, женщины чаще предъявляют жалобы на головную боль, артралгии, фибромиалгии, боли в животе, нижней части спины [2–4], они демонстрируют большую настороженность в отношении боли и большую готовность жаловаться на нее [5]. При этом женщины более чем в 2 раза чаще мужчин испытывают сильные боли независимо от формы БС [9]. Характерно, что если молодые женщины чаще всего предъявляют жалобы на головную боль и мигрень (56,6 %), пожилые – на боли в голенях (около 40 %) [1].
На втором международном симпозиуме “Социальные аспекты боли” (2011) неоднократно говорилось, что хроническая боль – это проблема не отдельного человека, а общества в целом. Страдая от боли в одиночку, люди утрачивают трудоспособность, снижают нагрузки на работе, некоторым из них требуется постоянная посторонняя помощь, что приводит к огромным экономическим потерям, которые крайней неблагоприятно отражаются на мировом сообществе. К сожалению, на сегодняшний день не существует единой программы борьбы с болью, которая бы объединяла медицинские и социальные усилия по воздействию на данную проблему (Varrassi, 2011).
Глобальное старение населения, рост частоты метаболических заболеваний и гормональных расстройств тесно связаны с проблемой боли и ее лечения. Заметный вклад в нее вносит, в частности, остеопороз, все более широкое распространение которого нередко называют “безмолвной эпидемией”, т. к. в 50 % случаев при этом патологическом состоянии отсутствует какая-либо объективная симптоматика. Тем не менее боль играет важную роль в снижении качества жизни больных остеопорозом и ее ликвидация является актуальной задачей при лечении данного заболевания. Согласно Клиническим рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению остеопороза [10], лекарственные средства, действующим веществом которых является кальцитонин, уменьшают интенсивность БС, связанного с недавними спонтанными атравматическими компрессионными переломами тел позвонков (степень доказательности А).
Кальцитонин – пептидный гормон, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы, является антагонистом паратиреоидного гормона и совместно с ним участвует в регуляции обмена кальция в организме. Структура всех кальцитонинов представлена одной цепью из 32 аминокислот и кольцом из 7 аминокислотных остатков на N-окончании, последовательность которых не одинакова у разных видов. Кальцитонин лосося обладает более высоким сродством к рецепторам (по сравнению с кальцитонинами млекопитающих), его действие в наибольшей степени выражено как по силе, так и по продолжительности. Он характеризуется в 20–40 раз более мощной антирезорбтивной активностью, чем человеческий гормон. Кальцитонин лосося подавляет активность остеокластов за счет воздействия на специфические рецепторы, существенно снижает скорость обмена костной ткани до нормального уровня при повышенной скорости резорбции, наблюдаемой при остеопорозе. Он обладает анальгетической активностью при болях костного происхождения, обусловленной непосредственным воздействием на ЦНС.
Применяемые в клинической практике препараты на основе кальцитонинов лосося выпускаются в различных лекарственных формах для подкожного, внутримышечного и интраназального введения. Следует учитывать, что при интраназальном применении биологическая активность кальцитонина снижается примерно в 2–4 раза по сравнению с его инъекционной формой [11].
С целью уточнения характера течения остеопороза у мужчин и женщин, наличия БС и возможностей его лечения было проанализировано 127 историй болезней пациентов с верифицированным диагнозом этого заболевания. В табл. 2 представлена клиническая характеристика пациентов.
Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов с остеопорозом
Важно отметить, что у женщин атравматические переломы преобладали над травматическими (соотношение 3 : 1 ), а у мужчин наблюдалась обратная картина (1 : 2). БС в большинстве случаев имел место у пациентов с сочетанием остеопороза и остеохондроза или артроза (51,6 %). При этом лишь у 15 % больных БС был обусловлен только остеопоротическими переломами.
Важно подчеркнуть, что более половины пациентов получали глюкокортикоидную терапию, причем в 29 % случаев ее продолжительность превышала 3 месяца. При этом только 5 % из этих больных в качестве профилактики остеопороза были назначены препараты кальция и витамина D или его активные метаболиты. Другой патогенетической профилактической терапии не проводилось.
В связи с высокой частотой болей в костях различной локализации (более 70 %) у данной категории пациентов среди них проводилось анкетирование для оценки характера БС (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика БС при остеопорозе, %
Важно отметить гендерные различия в оценках БС. Наибольшая разница в ответах касалась оценки интенсивности БС, давности возникновения боли; наименьшая – влияния боли на повседневную жизнь.
С учетом выраженности и длительности БС для дальнейшего наблюдения была сформирована группа из 23 пациентов, которым была назначена терапия отечественным препаратом кальцитонина Вепрена (ООО "Натива") интраназально в виде спрея по 200–400 МЕ 1–2 раза в день в зависимости от интенсивности боли. Длительность наблюдения варьировалась в зависимости от регресса БС. Безопасность препарата оценивалась по комплексу лабораторно-инструментальных исследований, включивших общие анализы крови и мочи (с определением экскреции кальция), биохимический анализ, ультразвуковое исследование почек. Основные результаты лечения суммированы в табл. 4.
Таблица 4. Результаты применения препарата Вепрена больными остеопорозом
При лабораторно-инструментальных исследованиях не выявлено какихлибо изменений, требующих экстренной отмены препарата. Анализ полученных результатов отметил незначительные различия в длительности терапии и начале анальгетического эффекта между мужчинами и женщинами.
Таким образом, на основании результатов наблюдения за группой больных остеопорозом можно сделать следующие выводы:
1. Наибольшая разница в оценке БС при остеопорозе между женщинами и мужчинами отмечена в ответах по определению интенсивности и давности возникновения боли, наименьшая – по влиянию боли на повседневную жизнь.
2. Пациенты с остеопорозом и БС нуждаются в анальгетической терапии независимо от причины заболевания.
3. Препарат Вепрена (кальцитонин) является безопасным и эффективным средством лечения БС у мужчин и женщин, страдающих остеопорозом.
4. Анальгетический эффект препарата Вепрена начинается уже после первого интраназального введения; стойкий терапевтический эффект достигается в течение трех месяцев.
