Хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей страдает 2–3 % населения, среди которых на долю облитерирующего атеросклероза артерий приходится 80–90 % [1, 2]. Каждый второй пациент, страдающий этим заболеванием, умирает в течение 10 лет с момента появления первых симптомов, если не начнет лечиться у врача. Ежегодно оно становится причиной ампутации конечности у 35 тыс. больных. Социальная значимость проблемы лечения указанной категории пациентов определяется не только распространенностью облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, но и значительным числом людей трудоспособного возраста среди заболевших и их инвалидизацией.
Наиболее точным определением данной патологии следует считать термин “хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей” (ХОЗАНК). Нередко используемые термины “заболевания периферических артерий”, “заболевания периферических сосудов”, “облитерирующий атеросклероз” и другие более расплывчаты и не вполне отражают суть болезни.
Ранние стадии ХОЗАНК протекают бессимптомно; появление и нарастание клинических признаков, таких как чувство онемения и зябкость стоп, снижение чувствительности дистальных отделов стоп, снижение оволосения голеней, атрофия мышц, перемежающаяся хромота (боли в мышцах голеней при физической нагрузке), боли в покое при горизонтальном положении конечности, образование болезненных трофических язв (чаще на дорсальной и боковых поверхностях пальцев, на тыле стопы, по передне-латеральной поверхности голени) и развитие гангрены, свидетельствуют о запущенности процесса. В то же время жалобы пациентов на боли, онемение и судороги в нижних конечностях, связанные с положением тела, боли в покое в вертикальном положении, наличие трофических язв других локализаций могут быть проявлением иных заболеваний, к числу которых относятся грыжа межпозвоночного диска с корешковым синдромом, ишиалгия, хроническая венозная недостаточность, синдром Марторелла, криоглобулинемические васкулиты, осложнения сахарного диабета (СД), ангиодисплазии и т. д.
По данным многочисленных исследований, частота наиболее характерного симптома ХОЗАНК – перемежающейся хромоты – в популяции составляет от 0,4 до 14,4 %, распространенность связана с полом и возрастом (мужчины заболевают в 1,5–2,0 раза чаще, чем женщины). Критическая ишемия (боль в покое, трофические язвы, гангрены) встречается почти у 0,25 % населения; бессимптомная стадия болезни встречается намного чаще – от 0,9 до 22,0 % [3].
Следует также отметить, что наличие ХОЗАНК указывает на высокую вероятность атеросклеротического поражения других артерий, в частности коронарных и сонных; поэтому риск развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта у таких пациентов очень высок: среди больных с критической ишемией летальность в течение года составляет 20–22 %, в течение 5 лет – до 70 %, причем сердечно-сосудистая смертность в этой группе в 5 раз выше, чем при других заболеваниях.
Факторы риска развития ХОЗАНК
Табакокурение повышает риск развития заболевания в 3 раза, наличие СД – в 2,0–4,0, артериальной гипертензии – в 2,5, хронических воспалительных процессов – в 2,0 раза; слабая корреляция выявлена между риском развития ХОЗАНК и ожирением, гиперлипидемией и гиподинамией. По данным разных авторов, мужчины заболевают ХОЗАНК в среднем в 1,5 раза чаще, чем женщины.
Классификация
Классификации облитерирующих заболеваний периферических артерий и степеней тяжести острой критической ишемии представлены в табл. 1 и 2.
Примечание. ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс.
Диагностика
При сборе анамнеза следует выяснить наличие факторов риска, уточнить проведенные ранее диагностические и лечебные мероприятия, определить характер и локализацию болевого синдрома, факторы, ослабляющие боль, дальность безболевой ходьбы.
При физическом осмотре следует обратить внимание на цвет кожных покровов конечности и его изменение при поднятии и опускании ноги, характер и симметричность оволосения, наличие трофических изменений, трещин и язв. Пальпаторно определяют наличие и характер пульса на бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях и артерии тыла стопы, а также температуру кожных покровов. Аускультативно можно выявить сосудистые шумы, возникающие вследствие турбулентного кровотока в местах стенозов и аневризм.
В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно сбора анамнеза и физикального обследования; для его верификации требуются определение ЛПИ, включая ЛПИ с физической нагрузкой (тредмил-тест), измерение сегментарного давления в конечностях, дуплексное ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) и/или ультразвуковая допплерография (УЗДГ). При необходимости более детальной диагностики характера и уровня поражения, определения тактики лечения (консервативной либо оперативной, вида и объема вмешательства), динамического контроля используются дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследований.
Среди дополнительных инструментальных методов применяются транскутанное определение напряжения кислорода (ТсрО2) и углекислого газа в тканях, инвазивная рентген-контрастная ангиография (РКА) и цифровая субтракционная ангиография (ЦСА), мультиспиральная компьютерная томография-ангиография (МСКТА), магнито-резонансная томография сосудов (МРА, 3D-МРА), радионуклидные методики (сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография), интраваскулярная ультрасонография, лазерная флоуметрия, плетизмография; в ряде случаев необходимы холтеровское мониторирование и мониторинг артериального давления.
Дифференциальный диагноз
Заболевания, с которыми следует дифференцировать ХОЗАНК атеросклеротического генеза, можно разделить на две группы: это другие заболевания артерий, не связанные с атеросклерозом, и болезни, не связанные с патологией артерий.
К первой группе можно отнести врожденные структурные аномалии (коарктация аорты, атрезия артерий), болезни соединительной ткани, воспалительные заболевания (артериит Такаясу), тромбоэмболии артерий конечности, синдромы сдавления (синдром подколенной артерии), склероз артерий после лучевой терапии и др.
Ко второй группе относятся неврологические проблемы вследствие стеноза позвоночного канала или сдавления седалищного нерва, кокс- или гонартроз, венозная гипертензия конечности, затрудняющая поступление артериальной крови в ткани.
При дифференциальной диагностике заболеваний, приводящих к симптоматике артериальной недостаточности нижних конечностей, помимо стандартных лабораторных анализов используются гистологические и цитологические исследования, ревмопробы, определение титра антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) и криоглобулинов, а также описанные выше дополнительные инструментальные методы обследования.
Диагностическая ценность различных инструментальных методов
Следует принимать во внимание, что чувствительность метода УЗДГ при оценке сосудов голени и бедра в случае выраженного стеноза или окклюзии вышележащих отделов (подвздошно-бедренного сегмента) составляет не более 73 %, что часто приводит к отказу от реконструкции сосудов и проведению неоправданных ампутаций, а хорошо развитое коллатеральное кровообращение в бассейне артерий голени является частой причиной ложноположительной оценки и ошибочных показаний к проведению реконструктивной операции на подвздошной и бедренной артериях. Кроме того, результаты ультразвуковых методов исследования являются “оператор-зависимыми”, т. е. в какой-то мере субъективными [4, 5].
Чувствительность дуплексного УЗАС при выявлении стенозов артерий нижних конечностей составляет 95 %, специфичность – 99 %; при диагностике окклюзий – 92 и 97 % соответственно. К недостаткам метода следует отнести невозможность дифференцировки двойных стенозов, получения изображений сосудов в области коленного сустава и ряд других.
Метод ТсрО2 также не лишен недостатков, т. к. величина рО2, зависящая от парциального давления кислорода в артериальной крови и сердечного выброса, может существенно снижаться при заболеваниях сердца, легких или анемии.
Инвазивная РКА и ее более прогрессивная модификация ЦСА до сих пор считаются “золотым стандартом” обследования больных с ХОЗАНК и определения тактики ангиохирургического и эндоваскулярного вмешательства. Однако получаемые изображения двумерны и не позволяют выявлять эксцентрично расположенные бляшки, что ведет к ложноотрицательному результату; визуализируется только просвет сосуда, поэтому аневризма, заполненная тромбом или бляшкой, может остаться незамеченной; структура бляшки или тромба также не диагностируется. Кроме того, инвазивность и риск осложнений артериального доступа, частая необходимость в седации пациента тоже являются недостатками метода.
Чувствительность 3D-МРА в сравнении с ЦСА составляет 90 %, а специфичность – 95 %. К достоинствам метода следует отнести неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, возможность оценки анатомии окружающих тканей и сохранения полученных данных на электронном носителе. Однако результаты также часто “оператор-зависимы”; наличие у больного кардиостимулятора, имплантатов из ферромагнитных сплавов, наложенных на аневризмы клипс, а также выраженное ожирение, клаустрофобия являются противопоказаниями к исследованию; наличие стента в сосуде не позволяет оценивать его проходимость.
Диагностическая ценность МСКТА по сравнению со всеми другими методами выше: чувствительность составляет 92 %, а специфичность – 99 % (данные для 4-детекторной КТА). Исследование малоинвазивно (внутривенная инфузия контраста), занимает минимальное количество времени, не вызывает приступов клаустрофобии; получаемые тонкие срезы позволяют дифференцировать тромботическую окклюзию от атеросклеротической; доступна детальная оценка костей, суставов и мягких тканей; получаемые 3D-реконструкции сосудов, освобожденных от наслаивающихся костных структур, позволяют развернуть изображение в любом ракурсе и любом масштабе. Все это позволяет оценить нарушения, не доступные диагностике при использовании других методов, в частности оценить проходимость установленных стентов, диагностировать патологию сосудистой стенки и наличие тромбированных аневризм. Кроме того, выявляются артериовенозные шунты, ангиодисплазии; при необходимости оценивается венозное русло (венозная фаза исследования).
Одинаковыми противопоказаниями к использованию всех трех последних рассмотренных методов являются непереносимость или аллергическая реакция на контрастные соединения и тяжелая почечная недостаточность.
Немаловажно сравнение экономических показателей – стоимости исследований различаются в разы; проведение одной РКА (ЦСА) = 2 3D-МРА = 4 МСКТА = 7 дуплексных УЗАС [3; 6].
Наш опыт использования МСКТА (16-детекторная Toshiba) с 2008 г. заключается в верификации диагноза (после УЗАС) более чем у 100 больных, из которых 31 пациент переведен в сосудистое отделение, где произведены реконструктивные оперативные вмешательства, у 28 пациентов определены однозначные показания к ампутации, остальным проводились курсы консервативной терапии.
Консервативная фармакотерапия
Одним из необходимых методов лечения и профилактики ХОЗАНК является лечебная физкультура – тренировочная ходьба (45–60 минут в день).
С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются дезагреганты, ангиопротекторы и реологические препараты – ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота и ее производные, клопидогрел (Плавикс), тиклопедин (Тиклид), дипиридамол (Курантил), пентоксифиллин (Трентал, Вазонит, Агапурин), простагландин Е1 (Вазапростан, Алпростан), экстракт Гинко билоба (Танакан), низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного мониторинга (Фраксипарин, Клексан, Фрагмин), гепарин-сульфаты – ломопоран, сулодексид (ВесселДуэФ), реополиглюкин; спазмолитики – папаверин, дротаверин (Но-шпа), никошпан, а также активаторы клеточного метаболизма – депротеинизированный дериват крови телят (Актовегин), и холестеринснижающие препараты.
В качестве основных антитромбоцитарных препаратов применяют ацетилсалициловую кислоту в дозе от 75 до 375 мг/сут и клопидогрел по 75 мг/сут. Эффективность последнего, по данным некоторых исследований, на 24 % выше; клопидогрел также значимо снижает вероятность сердечно-сосудистых осложнений.
Пентоксифиллин (производное метилксантина) представляет собой вазоактивное соединение, улучшающее реологические свойства крови и оказывающее легкое фибринолитическое действие. Препарат обладает выраженным венотонизирующим и лимфодренирующим действиями, предотвращает миграцию, адгезию и активацию лейкоцитов – важное звено патогенеза трофических расстройств, улучшает пластические свойства эритроцитов за счет повышения в них АТФ, блокирует токсическое действие фактора некроза опухолей α на клетки эндотелия, подавляет активность фосфодиэстеразы, блокирует цитокин-опосредованную активацию нейтрофилов и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает выделение свободных радикалов кислорода. Кроме того, пентоксифиллин активно снижает агрегацию и адгезию тромбоцитов и эритроцитов, активизирует плазминоген, плазмин и антитромбин III, снижает уровни фибриногена, антиплазмина, антитрипсина и макроглобулина в крови [2].
Пентоксифиллин отличается хорошей переносимостью и отсутствием “синдрома отмены”. На эффективность лечения пентоксифиллином негативно влияет курение, что связано с угнетением его метаболизма, проявляющимся снижением плазменной концентрации препарата на 20 %. Оптимальная доза пентоксифиллина составляет 1200 мг/сут при пероральном приеме или 1000 мг/сут при парентеральном введении, эффективна комбинация обоих путей введения препарата; чаще применяется ступенчатый принцип терапии. Ряд авторов рекомендуют при 3-й стадии хронической артериальной недостаточности применять пентоксифиллин в дозе 1600 и даже 2400 мг/сут коротким курсом (10 дней), однако в России максимально разрешенная суточная доза препарата составляет 1200 мг [2, 7, 8].
В настоящее время для лечения больных ХОЗАНК наряду с пентоксифиллином FDA рекомендован цилостазол (в РФ не зарегистрирован). В сравнении с пентоксифиллином он в большей степени увеличивает дистанцию безболевой ходьбы, но качество жизни больных при этом практическим не изменялось. Цилостазол чаще вызывал побочные эффекты (головная боль, сердцебиения, желудочно-кишечные расстройства), сердечная недостаточность является противопоказанием к его применению. С учетом накопленного опыта больным рекомендовано сначала принимать пентоксифиллин, а затем при его хорошей переносимости – цилостазол [3, 7].
Простагландины расширяют артерии малого калибра, усиливают кровоток в капиллярах, повышают фибринолитическую активность крови, подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов и лейкоцитов. Применяемые дозы препарата Вазапростан в зависимости от выраженности ХОЗАНК составляют от 20 до 80 мг/сут при медленном внутривенном введении; терапия простагландинами требует мониторинга ЭКГ. Вазодилятирующий эффект сохраняется в течение 6–9 месяцев после короткого курса терапии Вазапростаном.
Пентоксифиллин и простагландины, как правило, используют в лечении критической ишемии нижних конечностей и трофических язв, связанных с нарушением артериального кровообращения, в терапии нейроишемической формы синдрома диабетической стопы, при криоглобулинемических васкулитах, синдроме Марторелла. Хронические венозные язвы также можно рассматривать в качестве показания к применению простагландинов и пентоксифиллина.
Показаны при ХОЗАНК и активаторы клеточного метаболизма, в частности Актовегин. В экспериментальных исследованиях показано, что клетки различных тканей под воздействием Актовегина увеличивают потребление кислорода и глюкозы. Это приводит к повышению энергетического статуса клетки и интенсификации ее метаболизма. Инсулиноподобный механизм действия Актовегина отличается от такового собственно инсулина: его влияние на липогенез, липолиз и транспорт глюкозы не ингибируется при использовании антиинсулиновых антител; более того, Актовегин не оказывает влияния на инсулиновые рецепторы. Данный эффект препарата особенно ценен в лечении пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Актовегин увеличивает потребление кислорода тканями, повышает устойчивость к гипоксии. Под влиянием препарата значительно улучшаются диффузия и утилизация кислорода в нейрональных структурах [9], что за счет повышения трофики нейронов снижает выраженность нейропатии, увеличивает чувствительность, а также трофику тканей в целом. Все это приводит к сокращению сроков эпителизации имеющихся раневых и язвенных дефектов и повышает эффективность профилактики такого рода осложнений. Нет сведений о неблагоприятных лекарственных взаимодействиях Актовегина с другими препаратами, он совместим с любыми дополнительными методами лечения.
Комплексное и ступенчатое применение препарата Актовегин (парентеральная, пероральная, местная формы) позволяет сохранить преемственность лечения и достичь отличного результата [10], однако следует помнить и о дозозависимости эффекта: по мнению многих отечественных и зарубежных авторов, суточная доза Актовегина должна составлять не менее 1000 мг [11–13]. Нами используется следующая схема введения препарата: внутривенная инфузия в течение 10 дней по 1000–2000 мг (флаконы или ампулы по 5–10 мл) с последующим ступенчатым переходом на пероральную форму по 5 драже в сутки, длительность терапии – до 5 месяцев (Diabetes Care, май 2009 г.).
Обязательной является холестеринснижающая терапия, поскольку устранение дислипидемии не только уменьшает риск развития ХОЗАНК и сердечно-сосудистых заболеваний, но и замедляет развитие симптоматики уже имеющегося заболевания, снижая его выраженность. Применяют ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы – различные статины (симвастин, правастатин, ловастатин и др.), производные фиброевой кислоты (Фенофибрат), препараты никотиновой кислоты, сулодексид (Вессел Дуэ Ф), эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале, Липостабил), препараты рыбьего жира (Максепа).
Важное значение придается нормализации артериального давления, для чего используются ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и диуретики. Для уменьшения стрессорных реакций и болевого синдрома рекомендовано применение антидепрессантов.
С целью облегчения отказа от курения применяют ряд заменителей никотина, например бупропион или недавно появившийся более эффективный агонист ацетилхолиновых никотиновых рецепторов варениклин; на этапе клинических испытаний находится римонабант, в эксперименте показавший высокую эффективность в борьбе с курением и в качестве средства для снижения веса. Все эти препараты в России не зарегистрированы [3].
Дополнительные методы лечения
Гипербарическая оксигенация нарушает процессы жизнедеятельности микробов и снижает их резистентность к антибактериальной терапии. Это в первую очередь относится к анаэробной флоре. Отмечено также положительное влияние ГБО на состояние свертывающей системы крови в плане снижения концентрации фибриногена и повышения фибринолитической активности [14]. Эффективность метода заставила нас организовать кабинет гипербарической оксигенации в своем отделении.
Баротерапия в камере Кравченко (камера локального отрицательного давления) показана при облитерирующем эндартериите и атеросклерозе артерий конечностей, хронической артериальной недостаточности 1–2-й стадий, ангиоспазме, синдроме Рейно. Противопоказаниями являются хроническая артериальная недостаточность 3-й и 4-й стадий, хроническая венозная недостаточность, злокачественные опухоли, туберкулез, инфекционные болезни, сердечная недостаточность, выраженные явления склероза сосудов головного мозга/сердца/почек, артериальная гипертензия I и II стадий с высокими цифрами артериального давления и наклонностью к гипертоническим кризам, ишемическая болезнь сердца, последствия острого нарушения мозгового кровообращения.
Магнитотерапию назначают для оказания сосудорасширяющего, обезболивающего, противоотечного и седативного действия.
Озонотерапия оказывает бактерицидный и бактериостатический эффекты, усиливает микроциркуляцию, улучшает реологические свойства крови, способствует очищению ран и ускорению эпителизации, нормализует соотношение процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, обладает противовоспалительным и иммуномоделирующим действиями, увеличивает оксигенацию крови и снижает тканевую гипоксию. Мы применяем методы озонотерапии при данной патологии с 1995 г. – внутривенные инфузии физиологического раствора по 200–400 мл с содержанием озона 3–4 мкг/мл.
NO-терапию также используют в лечении хронических заболеваний периферических сосудов. Экзогенный оксид азота, получаемый из атмосферного воздуха, оказывает эндотелий-протективное действие, стимулирует рост соединительной ткани, а также обладает бактерицидным эффектом. Показаниями к NО-терапии являются трофические нарушения кожи и язвы, развивающиеся на фоне хронических заболеваний периферических сосудов.
Малоинвазивные вмешательства
Среди патогенетически обоснованных оперативных пособий следует отметить поясничную симпатэктомию (удаление ганглиев L3–L4 симпатического ствола) – воздействие на тонус вегетативной нервной системы, увеличение кровотока в стопе, а также шунтирование тонкого кишечника, применяемое с целью коррекции липидного обмена.
Метод внутриартериальной перфузии позволяет проводить регионарную инфузионную терапию пораженной конечности; противопоказаниями являются тяжелая общая инфекция и окклюзия артерий конечности. Для проведения внутриартериальных перфузий необходимо катетеризировать приводящий артериальный сосуд. Современные методы пункционной катетеризации с использованием ангиографии вследствие недостаточно надежной фиксации катетера на сосуде не всегда могут обеспечить длительное его функционирование, поэтому целесообразнее катетеризировать артерию открытым способом.
Для лечения патологии нижних конечностей катетеризируется либо нижняя надчревная артерия, либо глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Нижняя надчревная артерия выделяется параректальным разрезом по заднемедиальной поверхности прямой мышцы живота в нижней ее трети. Артерия перевязывается, отсекается, скелетизируется и катетеризируется. Катетер глубоко низводится в общую бедренную артерию, фиксируется на сосуде и укладывается горизонтально в подкожную клетчатку вдоль пупартовой связки. Под кожей артерия вместе с катетером выводится через контраппертуру и подшивается. Обычно для внутриартериальной перфузии используется инфузомат, способный в автоматическом режиме длительно поддерживать необходимую концентрацию препаратов в крови.
Наш опыт применения данного метода заключается в катетеризации a. epigastrica inferior параректальным доступом с последующей круглосуточной внутриартериальной регионарной инфузией лекарственных препаратов и введением озонированного физиологического раствора. В состав инфузата, вводимого внутриартериально, входили: реополиглюкин 100–200 мл/сут; препараты, влияющие на реологические свойства крови (пентоксифиллин 10 мл/сут), антикоагулянты (гепарин 2500–5000 ЕД/сут); простагландины (Вазапростан 20 мг/сут), активаторы клеточного метаболизма (Актовегин 160–240 мг/сут), спазмолитики (дротаверин, папаверин); антибиотики по показаниям (линкомицин или цефтриаксон); озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 3–4 мкг/мл (20–40 мл в сутки). Инфузат вводился со скоростью от 2 до 10 мл в час круглосуточно без перерыва в течение 7–15 дней.
При лечении артериальной недостаточности нижних конечностей операция катетеризации приводящей артерии часто сочетается с поясничной симпатэктомией на той же стороне. Ликвидация артериального спазма после поясничной симпатэктомии способствует как улучшению проходимости центральных сосудов, так и дополнительному раскрытию коллатералей.
При неэффективности консервативной терапии, отсутствии противопоказаний, наличии анатомических возможностей, ишемии 2б–4-й стадий применяются сосудистые реконструктивные операции, направленные на реваскуляризацию сосудов пораженной конечности, – эндартерэктомия, шунтирование и протезирование, установка стентов, баллонная ангиопластика, артериализация венозного русла по методике Покровского А.А. и соавт. (2001). Также используется реваскуляризирующая роторная остеотрепанация, предложенная Зусмановичем Ф.Н. в 1996 г., и ее модификации.
При невозможности проведения реконструктивных оперативных вмешательств на сосудах, проксимальном распространении некротического или гнойно-некротического процесса проводятся ампутации на уровне бедра, а в некоторых случаях – экзартикуляция конечности в тазобедренном суставе.
Амбулаторная практика
При выявлении ХОЗАНК основное значение имеет амбулаторное лечение пациентов. Подавляющее большинство диагностических тестов также можно провести амбулаторно или в стационаре одного дня. Госпитализация показана для проведения либо оперативного пособия, либо курса инфузионной терапии (в первую очередь простагландинами) либо для применения внутрисосудистых методик лечения. Все остальное время, до и после госпитализации, пациент занимается тренировочной ходьбой и самостоятельно принимает таблетированные препараты под амбулаторным наблюдением врача.
