Хронические болевые синдромы развиваются при ряде неврологических заболеваний и характеризуются развитием каскада патофизиологических механизмов, вовлекающих структур нервной системы, проводящей болевые импульсы. Такой тип боли называется невропатическим. Хронические невропатические синдромы распространены в клинической практике, приводят к значительной дезадаптации пациентов и считаются значимой медицинской проблемой. В крупном российском когортном скрининговом двухэтапном эпидемиологическом исследовании, включившем 85 923 пациента из 18 городов России, невропатическая боль выявлена в 17% случаев. Наиболее частыми причинами невропатической боли служат боли в поясничном (34,7%) и шейном отделах позвоночника (11,9%), диабетическая невропатия (10,6%). Реже причинами могут быть тригеминальная невралгия (5.8%), туннельные невропатии (5,7%), постгерпетическая невралгия (4,1%), боли в грудном отделе позвоночника (3,9%), комплексный регионарный болевой синдром (3,7%) [3].
Эпидемиологические исследования в России и Европе показали, что 55–67% больных с невропатической болью получают неэффективное лечение – нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические анальгетики. Патогенетическую терапию принимают лишь 17% пациентов с невропатической болью, а 15% вообще не получают никакого лечения [3, 7].
Невропатическая боль разделяется на центральную и периферическую.
Периферическая невропатическая боль развивается при повреждении структур периферической нервной системы и развитии периферической, а затем центральной сенситизации. Центральная невропатическая боль формируется при повреждении структур спинного мозга, ствола, таламуса, заднего бедра внутренней капсулы, подкоркового белого вещества, коры лобной и теменных долей. Невропатическая боль может встречаться при самых различных заболеваниях, однако она характеризуется развитием универсальных и специфических неврологических расстройств – позитивных и негативных (выпадение видов чувствительности различной модальности) нарушений чувствительности. Выделяют спонтанные и вызванные позитивные чувствительные симптомы. К спонтанным позитивным симптомам относятся спонтанная боль, которая может быть персистирующей жгучей или пароксизмальной стреляющей, парестезии (патологические ощущения, например, в виде ползанья мурашек) и дизестезии. Вызванными позитивными симптомами являются аллодиния (болевой ответ на неболевой стимул, например, прикосновение), гиперестезия (повышенная чувствительность), гипералгезия (усиление ощущения боли) и гиперпатия (выраженная болевая реакция на повторные болевые стимулы с сохранением ощущения боли после прекращения болевой стимуляции) [1, 2].
Диагностика невропатического синдрома включает ряд этапов:
Сбор жалоб и анамнеза с оценкой характера и локализации невропатической боли, выявление повреждения или заболевания, способного приводить к развитию соответствующего болевого синдрома.
Клинический осмотр, направленный на выявление негативных и позитивных чувствительных симптомов для одной или более сенсорных модальностей, отражающих повреждение сенсорной системы.
Проведение дополнительных обследований для выявления неврологического заболевания.
Оценку тяжести невропатического синдрома, влияние его на качество жизни, ночной сон, повседневную активность.
Для скрининговой диагностики невропатического синдрома используется ряд опросников – DN4 (83%-ная чувствительность и 90%-ная специфичность), PainDETECT (85%-ная чувствительность и 80%-ная специфичность), LANSS (82–91%-ная чувствительность и 80–94%-ная специфичность).
Согласно международным рекомендациям, принципами лечения невропатической боли являются:
Препараты выбора для начала терапии невропатической боли (за исключением тригеминальной невралгии) – амитриптилин, дулоксетин, прегабалин и габапентин.
Если препарат не оказал эффекта или плохо переносится, он заменяется одним из трех оставшихся.
При локализованной невропатической боли необходимо использовать раздражающие средства (капсаицин, аллилизотиоцианат).
Опиоиды рекомендуется использовать лишь в случаях острой боли.
Не рекомендуется начинать терапию невропатической боли с ламотриджина, топирамата, опиатов.
Патофизиологические процессы, происходящие при развитии невропатического синдрома, коррелируют с клинической картиной боли. Детальный анализ клинической картины необходим для подбора патогенетически оправданной терапии. Если боль спонтанная – выяснить характер боли: постоянная, монотонная или стреляющая. В основе спонтанной стреляющей боли лежит гипервозбудимость периферических ноцицепторов, возникновение эктопических импульсов и активация нейронов спинномозговых ганглиев. Следовательно, мишенью фармакологического воздействия должны быть натриевые каналы, на которые воздействуют лидокаин, карбамазепин, окскарбазепин, трициклические антидепрессанты. Механизм постоянной спонтанной боли связан с развитием сенситизации периферических ноцицепторов в результате воспаления и/или гипервозбудимости нейронов заднего рога спинного мозга под действием постоянной болевой афферентации по немиелинизированным С-волокнам, активации этих волокон, а также ингибированием импульсов, проводимых Аβ- и Аδ-волокнами. В случае сенситизации периферического ноцицептора в результате воспаления показаны нестероидные противовоспалительные средства. При развитии гипервозбудимости нейронов заднего рога мишенями для фармакологического воздействия могут служить опиатные μ-рецепторы, а также кальциевые каналы (в частности, их α2δ-субъединица) и, следовательно, препаратами выбора будут опиаты, габапентин и прегабалин. Клиническими маркерами повреждения Аβ-волокон является механическая динамическая аллодиния, а Аδ-волокон – прессорная механическая гипералгезия. Следовательно, мишенью фармакологического воздействия могут быть постсинаптические NMDA-рецепторы и натриевые каналы. Препаратами выбора являются селективные блокаторы натриевых каналов (карбамазепин). Развитие механической динамической аллодинии и прессорной механической гипералгезии может быть также связано со снижением активности или дегенерацией интраспинальных ингибирующих вставочных нейронов и нарушении модуляции боли нисходящей надсегментарной антиноцицептивной системой. Активировать ингибирующие спинальные интранейроны можно путем воздействия на ГАМКВ-(Баклофен) и μ-опиатные рецепторы (опиоиды). Активация антиноцицептивной системы осуществляется через α2-адренорецепторы, а также через серотониновые рецепторы (5-НТ) трициклическими антидепрессантами (амитриптилин), ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин) [9, 11, 14].
Тип аллодинии также влияет на выбор терапии. Так, в развитии тепловой аллодинии, т.е. возникновения болевых ощущений при воздействии теплом, ключевую роль играют ванилоидные рецепторы (TRPV1), следовательно, эффект будут оказывать антагонисты TRPV1-рецепторов капсаицин и аллилизотиоцианат (горчичное масло). При холодовой аллодинии ключевую роль играют меластатиновые рецепторы TRPM8, следовательно, оправданно использование антагониста этих рецепторов ментола. Предполагается, что в развитии механической аллодинии принимают участие кислоточувствительные ионные каналы, следовательно, антагонисты этих рецепторов могли бы оказаться эффективными в лечении данного симптома, однако препараты, воздействующие на этот тип рецепторов, пока не доступны. С другой стороны, препараты на основе пчелиного яда (например, Апизартрон) воздействуют на соматостатиновые рецепторы, запускающие процессы антиноцицепции при механической гиперестезии, а также на пуриноцепторы Р2Х и Р2Y в нейронах заднего рога спинного мозга, подавляющие проведение спонтанных болевых импульсов. Было показано, что препараты на основе пчелиного яда подавляют возникновение механической и холодовой аллодинии и эффективные при всех типах боли, сопровождающейся воспалением. Кроме этого в плацебо-контролируемом исследовании доказан миорелаксирующий эффект препаратов на основе пчелиного яда [10, 11, 17].
Апизартрон-мазь содержит стандартизованный пчелиный яд 3 мг, метилсалицилат 10 г, аллилизотиоцианат (горчичное масло) 1 г. Апизартрон эффективен при всех типах аллодинии: механической и холодовой – за счет антиноцицептивного эффекта пчелиного яда и тепловой – за счет влияния аллилизотиоцианата на ванилоидные рецепторы. Препарат показан не только при неврологических заболеваниях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся развитием невропатического болевого синдрома.
Местно мазь Апизартрон (полоску длиной 3–5 см наносят слоем толщиной в 1 мм) и через 2–3 минуты после появления покраснения и ощущения тепла втирают массажными движениями в кожу. Обработанные места рекомендуетсядержать в тепле. Мазь Апизартрон применяют 2–3 раза в сутки ежедневно до исчезновения симптомов (не более 10 дней).
