По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежедневно более одного миллиона лиц заражаются инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), возбудителями которых являются свыше 30 различных бактерий, вирусов и паразитов, распространяющихся преимущественно при сексуальных контактах, включая вагинальные, анальные и оральные контакты [1].
С целью достижения контроля над ИППП и смягчения их негативного воздействия на здоровье человека в мае 2016 года на заседании 69 Всемирной Ассамблеи здравоохранения был принят «Проект Глобальной стратегии сектора здравоохранения по инфекциям, передаваемым половым путем, 2016–2021 гг.». Согласно данному документу, наиболее уязвимыми группами населения в отношении заражения ИППП были признаны работники секс-индустрии и их клиенты, мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), трансгендеры (лица, чей биологический пол не совпадает с социальным полом) и пациенты с ВИЧ-инфекцией. Также к группам риска по заражению инфекциями, передаваемыми половым путем, были отнесены подростки и молодежь, женщины, мобильные группы населения, бездомные, заключенные, лица, употребляющие наркотики, а также люди, затронутые военными конфликтами и массовыми беспорядками [1].
В связи с высокой социальной значимостью ИППП многие страны мира внедрили национальные скрининговые программы для уменьшения их влияния на физическое и сексуальное здоровье населения. Особое внимание в данных программах уделяется тактике обследования лиц из групп повышенного риска и методам диагностики возбудителей ИППП, в том числе исследованию экстрагенитальных образцов биологического материала не только у гомосексуальных, но и у гетеросексуальных пар.
Основными клиническими проявлениями экстрагенитальных форм ИППП являются фарингиты, проктиты и конъюнктивиты. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ 10) включает в себя следующие экстрагенитальные формы бактериальных ИППП:
- A54.5 Гонококковый фарингит;
- A56.4 Хламидийный фарингит;
- А 54.3 Гонококковая инфекция глаз: конъюнктивит (H13.1), иридоциклит (H22.0), гонококковая офтальмия новорожденных;
- А74.0 Хламидийный конъюнктивит (Н13.1*);
- А54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области;
- А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области.
Эпидемиологические аспекты экстрагенитальных бактериальных ИППП
По данным зарубежных исследователей, частота выявления экстрагенитальной инфекции среди бисексуалов составляет до 11,8%, а среди МСМ – до 23%, при этом отмечается, что МСМ часто демонстрируют более высокую распространенность экстрагенитальных ИППП по сравнению с женщинами. Однако рядом авторов указывается, что частота выявления возбудителя хламидийной инфекции – Chlamydia trachomatis у женщин в ректальной области достаточно высока и может достигать 70–77,3% [2–4]. По данным исследования голландских ученых, в котором приняли участие 1012 женщин, при рутинном аноректальном скрининге у пациенток, отрицавших анальные половые контакты, аноректальная хламидийная инфекция выявлялась в 13,4% случаев, а урогенитальный хламидиоз – в 11,8% случаев [5]. Австралийское исследование, проведенное среди 18 475 женщин, работающих в секс-индустрии, продемонстрировало увеличение частоты встречаемости аноректальной хламидийной инфекции за 5-летний период (с 2009 по 2015 годы) в 5 раз [6].
Согласно данным российских авторов, на долю ректальных и фарингеальных ИППП приходится до 94,4% выявленных случаев у мужчин с гомо- и бисексуальными связями [7]. Исследователи установили статистически достоверные различия распространенности ИППП среди МСМ и гетеросексуалов, а также преобладание у МСМ атипичной локализации, сочетанных форм и скрытого течения ИППП. По данным Е.В. Макаровой и соавт. (2015), гонококковая инфекция была выявлена у 12,9% МСМ и 3,2% гетеросексуалов, трихомониаз – у 6,5 и 3,2% соответственно, хламидийная инфекция – у 16,1 и 9,7% соответственно. Среди МСМ ИППП были выявлены одновременно в уретре и прямой кишке у 14,3% пациентов, только в уретре – у 23,8%, только в прямой кишке – у 23,8% пациентов [8]. В одном из зарубежных исследований было продемонстрировано одновременное наличие таких инфекционных возбудителей, как N. gonorrhoeae, Herpes simplex virus, M. genitalium и T.pallidum при исследовании образцов из аноректальной области у 46% пациентов [9].
В последние годы особое внимание ученых уделяется экстрагенитальным формам инфекционного процесса, ассоциированным с генитальными микоплазмами. Так установлено, что распространенность M. genitalium одновременно в уретре и в аноректальной области у МСМ с ВИЧ-инфекцией встречается намного чаще, чем у неинфицированных МСМ. По данным ряда опубликованных клинических случаев, также возможна контаминация аноректальной области U. urealyticum, однако данный вопрос требует дальнейшего изучения [10–12].
Клиническая характеристика экстрагенитальных форм бактериальных ИППП
Фарингиты, причиной которых является половой контакт, можно разделить на рецептивные, инсертивные и смешанные виды.
Рецептивный (от receptive – принимающий) – это фарингит, во время которого при орально-генитальном или орально-анальном половых контактах задняя стенка ротоглотки инфицируется возбудителями ИППП. Инсертивный (от inserts – вставка) – это фарингит, при котором при орально-генитальных и орально-анальных контактах возможно заражение эпителия слизистых оболочек и кожных покровов половых органов ИППП, являющимися этиологическими агентами фарингита.
Одними из самых распространенных ИППП, которые передаются при орально-генитальных и орально-анальных половых контактах, являются гонококковая и хламидийная инфекции. При инфицировании возбудители быстро прикрепляются к слизистым оболочкам, выстланным не только цилиндрическим эпителием (уретра, цервикальный канал, нижняя часть прямой кишки, конъюнктива), но и многослойным плоским эпителием (наружные гениталии, ротоглотка), особенно при наличии благоприятных условий (механическая, химическая, термическая травма, мацерация, гормональная перестройка организма с сопутствующим снижением естественной иммунной защиты). Инфекционный процесс в ротоглотке вызывает воспалительную реакцию, подобную катаральным проявлениям бактериальной природы, зачастую не сопровождается субъективными симптомами и обнаруживается лишь при лабораторных исследованиях [13, 14]. При наличии клинических проявлений могут выявляться чувство сухости в ротоглотке, боль, усиливающаяся при глотании, осиплость голоса; объективно определяется гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин с зернистой поверхностью и пленчатыми наложениями [15].
Основными поражениями у пациентов с ИППП, диагностированными в аноректальной области, являются проктиты, язвы и вегетативные изменения. Нередко при данной локализации наблюдается инфицирование несколькими бактериальными и/или вирусными агентами, сопровождающееся изъязвлениями слизистой оболочки и способствующее передаче ВИЧ [16].
Прямая кишка может быть начальным и единственным очагом поражения ИППП у МСМ. У лиц женского пола инфицирование прямой кишки возможно не только при анальных половых контактах, но и при контаминации аноректальной области вагинальными выделениями, в результате прорыва в прямую кишку пиосальпинкса, абсцесса параметрия или бартолиновой железы.
При проктитах инфекционной этиологии преимущественно поражается нижний отдел прямой кишки – не выше 7–8 см над сфинктером заднего прохода. Распространение инфекционного процесса на глубокие слои слизистой оболочки прямой кишки (параректит) и образование абсцессов в люберкюновых криптах и пазухах при ИППП возникают редко.
Острый гоноккоковый проктит проявляется болями в прямой кишке, непроизвольным истечением из нее серозных, гнойных, слизисто-гнойных, геморрагических выделений, повышением температуры тела. В исходе острого проктита гонококковой этиологии возможны рубцовые сужения прямой кишки. При хронической и свежей торпидной формах проктита пациенты, как правило, не предъявляют жалоб, внешние клинические проявления заболевания также отсутствуют. При ректоскопии выявляется гиперемия, отек и слизисто-гнойное/гнойное отделяемое, иногда – эрозии на слизистой оболочке прямой кишки [15, 17].
Аноректальный хламидиоз чаще всего носит бессимптомный характер. При наличии клинических проявлений могут наблюдаться зуд, жжение в аноректальной области, гиперемия кожных покровов и складок анального отверстия, слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки, в том числе с примесью крови. При локальном поражении прямой кишки пациенты отмечают незначительные выделения желтоватого или красноватого цвета, при локализации процесса выше анального отверстия – болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, вторичные запоры.
По мнению ряда авторов, одной из основных причин рецидивов урогенитального хламидиоза является аутоинокуляция C. trachomatis из прямой кишки в половой тракт. При недостижении эрадикации аноректальной хламидийной инфекции возбудители могут повторно инфицировать генитальный тракт и у половых партнеров [18, 19].
Конъюнктивит – воспаление конъюнктивы преимущественно инфекционной этиологии, являющееся наиболее частым заболеванием глаза с благоприятным исходом. Высокие показатели распространенности заболевания объясняются тем, что конъюнктивальный мешок по своему анатомическому положению доступен внешним влияниям, а сама конъюнктива легко реагирует на различные экзогенные и эндогенные воздействия.
Гонококковая инфекция глаз чаще всего является следствием аутоинокуляции из аногенитальной области. Заболевание у лиц обоего пола сопровождается выраженными клиническими проявлениями: отечностью век, гиперемией кожных покровов и слизистых оболочек пораженного глаза, обильным гнойным отделяемым в углах пораженного глаза; субъективно бленнорея проявляется резкой болезненностью пораженного глаза, слезотечением и светобоязнью [15, 17].
Хламидийные конъюнктивиты являются одной из актуальных проблем современной офтальмологии и могут протекать в виде трахомы, хламидийного конъюнктивита взрослых (паратрахома взрослых), хламидийной офтальмии новорожденных (конъюнктивит с включениями новорожденных, паратрахома новорожденных), эпидемического хламидийного конъюнктивита, хламидийного конъюнктивита при болезни Рейтера. Хламидийный конъюнктивит чаще выявляется среди молодых людей в возрасте 16–30 лет (до 46% от всех случаев заболевания), ведущих активную сексуальную жизнь. У взрослых лиц выделяют папиллярную, инфильтративную и фолликулярную клинические формы заболевания, протекающие остро или хронически. Острое течение хламидийного конъюнктивита (до 2 месяцев) выявляется в среднем у 40% пациентов, хроническое (более 2 месяцев) – у 60%, в том числе более года – у 26% пациентов. В большинстве случаев (более 60%) наблюдается одностороннее поражение глаз. Среди детей, родившихся от матерей, страдающих хламидиозом, хламидийный конъюнктивит диагностируется у 20–50% новорожденных [20].
Для хламидийного конъюнктивита, как правило, характерны клинические проявления, однако менее выраженные, чем при гонококковой инфекции. Пациенты отмечают незначительную болезненность пораженного глаза, сухость слизистой оболочки конъюнктивы, светобоязнь; объективно на фоне гиперемии и отечности конъюнктивы определяется скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах пораженного глаза.
Лабораторная диагностика экстрагенитальных форм ИППП
Основными методами идентификации бактериальных ИППП являются культуральный метод (для диагностики гонококковой инфекции) и молекулярно-биологические методы исследования. При обследовании МСМ исследование биологических образцов, полученных из ротоглотки и аноректальной области, обязательно. По данным M.E. Patton и соавт. (2014), при обследовании МСМ на ИППП с применением только уретральных тестов может быть пропущено до 70% гонококковой инфекции и до 85% хламидиоза вследствие экстрагенитальной локализации инфекционного процесса [21]. Для пациентов других групп, согласно российским и ряду зарубежных рекомендаций, в основу скрининга включены только исследования уретральных, вагинальных и эндоцервикальных образцов. Исследование из ротоглотки и прямой кишки рекомендовано при наличии симптомов (объективных и субъективных) и /или данных о наличии орогенитальных и аногенитальных контактах. Однако несмотря на то, что распространенность гонококковой и хламидийной инфекций экстрагенитальной локализации в 3–8 раз выше у МСМ, чем у женщин, многие зарубежные исследователи отмечают, что при отсутствии исследования экстрагенитальных образцов у пациенток женского пола может быть пропущено от 20 до 40% случаев гонококковой инфекции и от 10 до 25% случаев хламидиоза [22–27].
Как в российских, так и в зарубежных клинических рекомендациях приоритетное значение в диагностике гонококковой инфекции отводится культуральному исследованию и молекулярно-биологическим методам идентификации N. gonorrhoeae. Для идентификации C. trachomatis и M. genitalium единственными регламентированными методами являются молекулярно-биологические, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК инфекционных агентов.
Культуральное исследование N. gonorrhoeae проводится с использованием селективных питательных сред и определением ферментативных свойств возбудителя (оксидазный тест и тесты ферментации сахаров). Неселективные среды могут применяться только в дополнении к селективным при исследовании образцов, полученных из половых путей и конъюнктивы. Метод позволяет определять чувствительность гонококков к антибактериальным препаратам, что является одним из его неоспоримых преимуществ. Однако культуральное исследование отличается большей трудоемкостью и длительностью выполнения в сравнении с молекулярно-биологическими методами, что ограничивает его применение [15, 28].
Молекулярно-биологические методы исследования демонстрируют более высокую чувствительность по сравнению с культуральным методом, позволяют использовать для идентификации возбудителя образцы биологического материала, полученные неинвазивным способом (первая порция мочи), и имеют приоритетное значение в диагностике бессимптомных форм ИППП [28, 29]. Согласно рекомендациях Centers for Disease Control and Prevention (CDC), данные тесты не одобрены FDA для верификации экстрагенитальных форм гонококковой инфекции (при возможной локализации возбудителя в прямой кишке, ротоглотке, конъюнктиве), но в ряде случаев могут использоваться в лабораториях, которые соблюдают необходимые технические требования, позволяющие избежать снижения чувствительности метода вследствие перекрестной реакции с другими представителями рода Neisseria. Данного мнения придерживаются и европейские эксперты, отмечая, что при строгом соблюдении требований к выполнению исследования молекулярно-биологические методы являются более чувствительными по сравнению с культуральным методом в том числе при исследовании ректальных и фарингеальных проб [29, 30].
Антибактериальная терапия экстрагенитальных форм ИППП
Согласно клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов, лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез, гонококкового фарингита и гонококковой инфекции аноректальной области проводится цефтриаксоном (500 мг внутримышечно однократно), цефиксимом (400 мг перорально однократно) или спектиномицином (2,0 г внутримышечно однократно); для лечения гонококковой инфекции глаз у взрослых лиц рекомендовано использовать цефтриаксон (500 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 3 дней). Данные рекомендации основаны на результатах мониторинга уровня антибактериальной резистентности N. gonorrhoeae в Российской Федерации: в настоящее время российские штаммы N. gonorrhoeae проявляют высокую устойчивость к бензилпенициллину (46,8%), тетрациклину (51,9%) и ципрофлоксацину (33,1%), а доля штаммов, нечувствительных к азитромицину, составляет 6,5%, что исключает возможность применения данных препаратов для эмпирической терапии гонококковой инфекции. Чувствительность N. gonorrhoeae к цефтриаксону сохраняется у 100% штаммов, и препараты группы цефалоспоринов могут успешно применяться в терапии заболевания, в том числе и экстрагенитальных его форм. Резистентность N. gonorrhoeae к спектиномицину в Российской Федерации остается низкой (1,1%), однако авторы российских рекомендаций, так же как и эксперты рекомендаций CDC и European Guideline, указывают на возможную неэффективность спектиномицина в терапии гонококкового фарингита [28–30].
Основными группами препаратов, рекомендуемых для терапии хламидийной инфекции, являются тетрациклины, макролиды и фторхнинолоны. По результатам современных исследований, резистентность C. trachomatis регистрировалась in vitro к рифампицину и фторхинолонам, при этом авторами отмечалось, что резистентность к фторхинолонам может быть связана с заменами отдельных нуклеотидов в генах gyra и parc. Макролидные и тетрациклиновые антибактериальные препараты обладали высокой активностью против хламидий, как in vitro, так и in vivo, истинная резистентность к ним у патогенных для человека хламидий встречалась в единичных наблюдениях и не имела генетической базы, так как появление генов резистентности оказывало неблагоприятное влияние на способность мутантных микроорганизмов к выживанию [31].
Согласно российским и зарубежным клиническим рекомендациям, основанным на анализе результатов рандомизированных контролируемых исследований, для лечения хламидийной инфекции нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, хламидийного фарингита, хламидийного конъюнктивита препаратами выбора являются: доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки течение 7 дней или азитромицин 1,0 г перорально однократно или джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней [32, 33]. Однако данные мета-анализа, проведенного F.Y.S. Kong и соавт. (2015), указывают на большую эффективность доксициклина (99,6%) по сравнению с азитромицином (82,9%) в лечении ректальной хламидийной инфекции [34]. Зарубежными исследователями установлено, что эрадикация C. trachomatis, после лечения доксициклином составляет 96,8%, после лечения азитромицином – 81,9%, при этом вероятность рецидива вследствие повторного заражения из прямой кишки при лечении азитромицином в 5,7 раза превышает таковую при лечении доксициклином [35].
Препаратом выбора для лечения урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, является джозамицин (500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней). Согласно результатам российских и зарубежных исследований, препарат демонстрировал высокую эффективность (эрадикация микроорганизма в 96–98% наблюдений) и безопасность при терапии микоплазменной инфекции [36, 37]. Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных – течения настоящей беременности. В зависимости от вышеперечисленных факторов, а также выраженности ответа на проводимую антибактериальную терапию (клинические показатели, при необходимости – результат промежуточного теста ПЦР в реальном времени), длительность лечения может быть увеличена до 21 дня.
Заключение
Результаты современных исследований демонстрируют широкую распространенность экстрагенитальных форм бактериальных ИППП не только у МСМ, но и у гетеросексуальных лиц. Акушеру-гинекологу необходимо учитывать это и тщательно собирать анамнез, акцентируя внимание на жалобах пациентки и на ранее перенесенных заболеваниях, такие как частые фарингиты, конъюнктивиты и проктиты. Своевременная диагностика экстрагенитальных ИППП и адекватная терапия, основанная на показателях антибактериальной чувствительности инфекционных агентов, позволит предотвратить развитие рецидивов и осложненных форм заболеваний.
