Введение
По состоянию на сегодняшний день инфекция Helicobacter pylori является одной из наиболее распространенных патогенных инфекций человека, охватывающей более 50% населения мира (>3 млрд человек) [1–3]. Широкая распространенность инфекции H. pylori, ассоциированной с широким спектром заболеваний гастродуоденальной зоны, актуализирует вопросы своевременной диагностики и эрадикации микроорганизма как тактики, позволяющей осуществлять реальную профилактику развития рака желудка (РЖ) [1, 4–6].
На текущий момент РЖ – вторая после рака легких наиболее распространенная причина смертности от онкологической патологии во всем мире [5, 6]. В странах Западной Европы и Северной Америке заболеваемость РЖ составляет примерно 7–14 случаев на 100 тыс. населения, а смертность – около 5–10 на 100 тыс. [5]. В России данные показатели заметно выше: заболеваемость – 26,8 на 100 тыс. населения, смертность – 23,23 на 100 тыс. [7]. В настоящее время связь между инфекцией H. pylori и развитием РЖ не вызывает сомнений. В 1994 г. Международное агентство по изучению рака ВОЗ классифицировали H. pylori как канцероген I типа у людей [8]. В модели канцерогенеза желудка, предложенной Р. Correa, инфекция H. pylori вызывает прогрессирующую последовательность поражений желудка от хронического гастрита, атрофии желудка, кишечной метаплазии, дисплазии до РЖ [9].
В 2015 г. состоялся консенсус Маастрихт-V, основные положения которого были доложены на XIX Международной конференции по хеликобактерной инфекции и микробиоте в сентябре 2016 г. в Магдебурге и опубликованы в журнале Gut (Вели-кобритания) в январе 2017 г. (доступ к цифровой версии от октября) [10]. Традиционно основной целью данного согласительного совещания являлась систематизация и предоставление с позиций доказательной медицины накопленных за последние несколько лет данных о заболеваниях, ассоциированных с H. pylori. Отдельным блоком экспертный совет консенсуса Маастрихт-V рассматривал вопросы канцеропревенции и роли эрадикационной терапии (ЭТ) в глобальной стратегии профилактики РЖ. В настоящей статье нами предоставлены основные положения консенсуса Маастрихт-V, посвященные канцеропревенции, снабженные как оригинальными, так и собственными комментариями. Предложенные материалы знакомят российских гастроэнтерологов с мировыми трендами в области тактики ведения пациентов с хеликобактер-ассоциированными предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка, а также возможностями ранней диагностики и ЭТ в качестве методов эффективной канцеропревенции.
Основные положения
Положение 1. Инфекция H. pylori – наиболее доказанный этиологический фактор развития РЖ (уровень доказательности 1а; класс рекомендаций А).
Несмотря на то что вирус Эпштейна–Барр и другие редкие причины (включая наследственные) могут играть роль в развитии РЖ, во всем мире признано, что 90% случаев злокачественных заболеваний желудка связаны с инфекцией H. pylori. При этом H. pylori является фактором риска и кишечного, и диффузного типов РЖ [10]. Несколько исследований типа случай–контроль продемонстрировали значимую связь между серопозитивностью H. pylori и риском РЖ, с 2,1–16,7-кратным увеличением риска по сравнению с серонегативными лицами [11, 12]. Результаты ряда проспективных исследований также выявили связь между инфекцией H. pylori и риском РЖ [13–15]. При этом наиболее убедительные доказательства рассматриваемой взаимосвязи продемонстрированы в Японии – в проспективном исследовании с участием 1526 пациентов, показавшем, что РЖ развился у 2,9% инфицированных лиц и ни в одном случае у неинфицированных [16].
К ко-факторам, определяющим, что хеликобактер-инфицированные люди подвергаются повышенному риску развития РЖ, относятся факторы вирулентности бактерии и особенности макроорганизма. Так, штаммы H. pylori, экспрессирующие CagA, увеличивают риск развития РЖ (отношение шансов [ОШ] – 2,09, 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,48–2,94) [17]. Помимо CagA дополнительным ко-фактором, определяющим повышенный риск развития РЖ у хеликобактер-инфицированных людей, является вакуолизирующий цитотоксин (VacA), который обладает существенной генетической изменчивостью, определяющей функциональную активность данного белка. В частности, штаммы H. pylori, экспрессирующие аллельные варианты VacA s1/m1 или VacA s1/m1/i1, несут существенно больший канцерогенный потенциал по сравнению с VacA s2/m2- или VacA s2/m2/i2-штаммами [18].
Положение 2. Инфекция H. pylori является фактором риска развития проксимального РЖ при условии, что исключены плоскоклеточная карцинома и аденокарцинома пищевода (уровень доказательности 2с; класс рекомендаций В).
Большинство ранних эпидемиологических исследований, оценивающих роль инфекции H. pylori в развитии РЖ, были сосредоточены на изучении риска развития его дистального варианта (некардиальный РЖ) [19, 20]. Однако в исследованиях последних лет, изучавших роль инфекции H. pylori раздельно как в развитии проксимального, так и дистального РЖ, были продемонстрированы эквивалентные результаты [21–23]. Представленные данные позволяют сделать следующий вывод: H. pylori является главным фактором риска развития РЖ вне зависимости от его локализации.
Положение 3. Эрадикация инфекции H. pylori снижает риск развития РЖ (уровень доказательности низкий; класс рекомендаций умеренный).
Мета-анализ шести крупных исследований (6695 пациентов преимущественно азиатского происхождения) с периодом наблюдения 4–10 лет показал, что ОШ для РЖ после эрадикации H. pylori составляет 0,65 (95% ДИ – 0,43–0,98) [24]. Более современный мета-анализ, включивший 8 крупных работ (7955 пациентов), также продемонстрировал снижение риска развития РЖ после эрадикации микроорганизма с ОШ, равным 0,64 (95% ДИ – 0,48–0,85) [25]. В последнем мета-анализе 24 исследований также было продемонстрировано снижение риска РЖ у лиц, получивших ЭТ, с ОШ, равным 0,53 (95% ДИ – 0,44–0,64) [26]. В настоящее время в Китае, Великобритании и Кореи проводятся многочисленные исследования, направленные на подробное изучение и подтверждение роли ЭТ в профилактике развития РЖ.
Положение 4. Влияние средовых факторов вторично по отношению к эффектам инфекции H. pylori (уровень доказательности 2а; класс рекомендаций А).
Несмотря на то что Международное агентства по изучению рака (IARC) классифицирует H. pylori как канцероген I типа, вызывающий некардиальный РЖ, данный микроорганизм не является единственной этиологической причиной РЖ [8]. В большинстве исследований по изучению взаимосвязи между РЖ и средовыми факторами (курение, употребление соли) наличие или отсутствие инфекции H. pylori не принималось во внимание. В недавнем исследовании, включившем 500 тыс. пациентов из 10 европейских стран в возрасте 40–65 лет, в 93,2% случаев было установлено наличие инфекции H. pylori у больных РЖ по сравнению с контрольной группой (58,9%) [27]. Остается дискутабельным вопрос о том, с какими конкретно этиологическими факторами связан небольшой процент РЖ в отсутствие H. pylori (например, вирус Эпштейна–Барр). Кроме того, неизвестно, оказывают ли средовые факторы дополнительный канцерогенный эффект, или инфекция изолированно приводит к развитию РЖ? В частности, ряд исследований демонстрирует нам, что диета с высоким содержанием соли ассоциируется примерно с двукратным повышением риска развития РЖ [28, 29]. При этом возможными механизмами такой взаимосвязи могут быть повышение экспрессии СagA H. pylori, а также увеличение клеточной пролиферации и экспрессии белка p21 [30, 31].
Положение 5. Своевременная ЭТ приводит к разрешению воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и предупреждает развитие предраковых состояний (уровень доказательности 1b; класс рекомендаций B).
Эрадикация H. pylori приводит к быстрому снижению активности воспалительного процесса в слизистые оболочки желудка. Последнее подтверждается улучшением как морфологической картины слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка, так и изменениями биомаркеров, в частности снижением уровня пепсиногена II (маркер активности воспалительного процесса) в течение 1–2 месяцев после успешной эрадикации H. pylori [32–34]. Улучшение состояния слизистой оболочки также было отмечено с помощью эндоскопического исследования с высокой разрешающей способностью через 3 месяца после ЭТ [35].
По эпидемиологическим данным, успешная эрадикация инфекции предотвращает прогрессирование предраковых состояний. По данным исследования, проведенного на Тайване, ЭТ приводила к регрессу атрофических изменений в 77,2% случаев (за исключением кишечной метаплазии) [36]. Данное наблюдение также подтверждается результатами недавнего мета-анализа по профилактике предраковых изменений желудка путем проведения ЭТ после эндоскопической резекции по поводу новообразований желудка [37].
Положение 6. При условии отсутствия кишечной метаплазии ЭТ приводит к обратному развитию атрофии слизистой оболочки желудка и таким образом предотвращает прогрессирование предраковых состояний в неопластические процессы (уровень доказательности 1b; класс рекомендаций А).
Эрадикация H. pylori приводит к разрешению хронического активного гастрита, позволяя обеспечивать условия для частичного восстановления специализированных желез и, таким образом инициирует обратное развитие атрофического гастрита [38, 39]. Данные нескольких мета-анализов показали, что атрофия слизистой оболочки желудка может быть в определенной степени обратимой как в антральном отделе, так и в теле желудка [40, 41]. Кишечная метаплазия необратима, однако у большого числа пациентов она прекращает прогрессировать после эрадикации инфекции.
Положение 7. Эффективность ЭТ в качестве метода профилактики развития РЖ наиболее актуальна до развития атрофии и кишечной метаплазии (уровень доказательности 2b; класс рекомендаций В).
Несмотря на накопленные знания, остается неясным, при какой степени атрофических изменений и предраковых поражений эрадикация инфекции H. pylori все еще может предотвращать развитие РЖ? При обзоре результатов двух рандомизированных исследований, в которых исходно оценивали заболеваемость РЖ у лиц как с наличием, так и с отсутствием предраковых изменений слизистой оболочки желудка, относительный риск развития РЖ среди пациентов (всего 2060) с предраковыми изменениями, получавших ЭТ, составил 0,78 (95% ДИ – 0,46–1,34), а у пациентов без предраковых изменений (всего 1812) – 0,24 (95% ДИ – 0,04–1,52) [42, 43]. Предполагается, что чем менее выражены изменения слизистой оболочки, тем более вероятно, что развитие РЖ удастся предотвратить, однако истинная «точка невозврата» все еще не определена.
Положение 8. Эрадикация H. pylori экономически целесообразна в рамках профилактики РЖ в популяции с высоким риском развития данного заболевания (уровень доказательности умеренный; класс рекомендаций сильный).
В систематическом обзоре исследований, где оценивалась экономическая целесообразность стратегии «screen and treat» с целью профилактики РЖ, продемонстрировано, что, несмотря на различие в методологических подходах, превентивная тактика с использованием ЭТ целесообразна [44]. Наилучшего эффекта удалось достичь в популяциях с высоким риском РЖ.
Положение 9. Помимо профилактики РЖ эрадикация H. pylori позволяет достигать как клинических, так экономических преимуществ, которые должны учитываться во всех популяциях (уровень доказательности низкий; класс рекомендаций слабый).
Клинические и экономические преимущества эрадикации инфекции H. pylori заключаются в профилактике развития эрозивно-язвенных поражений в желудке и двенадцатиперстной кишке, сопряженных с жизнеугрожающими осложнениями (кровотечение, перфорация и пенетрация) [1, 3, 45]. Помимо этого эрадикация H. pylori снижает риск развития НПВП-индуцированных язв и необъяснимых диспепсических симптомов [46, 47].
Положение 10. Стратегия «screen and treat» рекомендуется в регионах с высоким риском развития РЖ (уровень доказательности умеренный; класс рекомендаций сильный).
Стратегия «screen and treat» в группах высокого риска РЖ признана высокоэффективной с экономической точки зрения и ассоциирована с низкой частотой развития побочных эффектов и высоким комплаенсом пациентов [48]. Так, по данным крупного исследования, проведенного в Китае, среди населения сельской местности с высоким риском развития РЖ стратегия «screen and treat» продемонстрировала приемлемый комплаенс, незначительное количество побочных эффектов и низкую стоимость [49]. Результаты дальнейших исследований позволят сделать заключение об оправданности широкой интеграции рассматриваемой стратегии.
Положение 11. Стратегия «screen and treat» также должна рассматриваться в популяциях с низким риском развития РЖ (уровень доказательности низкий; класс рекомендаций слабый).
Смертность от РЖ остается высокой во всем мире, при этом в большинстве случаев заболевание неизлечимо, ввиду чего профилактика является наиболее оправданным способом борьбы с ним. ЭТ представляется экономически обоснованной во многих регионах мира, т.к. обеспечивает снижение риска РЖ, заболеваемости язвенной болезнью, а также регресс диспепсических явлений [50]. Тем не менее перед широким внедрением стратегии «screen and treat» должны быть приняты во внимание и неблагоприятные последствия от проведения ЭТ, в т.ч. развитие резистентности к антибиотикам.
Положение 12. Стратегия «screen and treat» рекомендуется хеликобактер-положительным пациентам с повышенным риском развития РЖ (уровень доказательности умеренный; класс рекомендаций сильный).
Лица с предраковыми состояниями, такими как атрофия слизистой оболочки желудка и/или кишечная метаплазия, обладают высоким риском развития РЖ [1, 2, 6]. С целью индивидуальной оценки риска РЖ рекомендуется проведение серологических тестов (пепсиноген-I или соотношение пепсиноген-I/пепсиноген-II) и детекции H. pylori. Уровень пепсиногена-I ≤70 нг/л и соотношение пепсиноген-I/пепсиноген-II ≤3,0 являются негативными прогностическими факторами, отражающими повышенный риск РЖ [51, 52]. У лиц с нормальным уровнем пепсиногенов вне зависимости от инфицирования H. pylori ежегодная частота прогрессирования в РЖ очень низкая. Напротив, данный показатель намного выше у пациентов с нарушенным уровнем сывороточных пепсиногенов и достигает 3,5–6,0 случаев на 1000 лиц в год [53]. Также перспективным представляются генетические методы, однако они требуют дальнейшей оценки в проспективных исследованиях. Лица, состоявшие в контакте с хеликобактер-положительными пациентами, также имеют повышенный риск развития пренеопластических состояний, поэтому должны включаться в стратегию скрининга.
Положение 13. Эзофагогастро-дуоденоскопия рассматривается как скрининговый метод обследования для пациентов с высоким риском развития РЖ (уровень доказательности очень низкий; класс рекомендаций слабый).
В некоторых странах и регионах существует значительно более высокий риск развития РЖ по сравнению с другими. В этих регионах эндоскопия является наиболее рекомендуемым методом скрининга РЖ [54]. Лицам, проживающим в регионах с высоким риском развития РЖ, целесообразно использовать как серологический, так и эндоскопический методы скрининга [51, 52].
Положение 14. Предраковые изменения слизистой оболочки желудка (атрофия/кишечная метаплазия) требуют динамического эндоскопического наблюдения с гистологической оценкой (уровень доказательности очень низкий; класс рекомендаций умеренный).
Гистологическая оценка выраженности атрофии/кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка с помощью систем стратификации OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) и OLGIM (Operative Link for Gastric Intestinal Metaplasia Assessment) необходима для идентификации пациентов, относящихся к группе высокого риска развития РЖ (3–4-й ст). Этим пациентам показано регулярное динамическое эндоскопическое наблюдение с гистологической оценкой [55, 56].
Положение 15. Необходимо информирование широких кругов общественности о значимости своевременной диагностики инфекции H. pylori с целью профилактики РЖ (уровень доказательности D; класс рекомендаций А).
Принято считать, что успешность скрининга заболевания зависит от степени информированности общественности о нем. Методология, используемая в компании по информированию общественности, расходится в своих коммуникационных стратегиях (размещение сведений в средствах массовой информации и социальной рекламе). На данный момент не разработано идеальной стратегии информирования общественности о РЖ.
Положение 16. Массовое использование антибиотиков в рамках стратегии «screen and treat» может приводить к возрастанию уровня антибиотикорезистентности не только штаммов H. pylori, но и других патогенных микроорганизмов (уровень доказательности 1b; класс рекомендаций A).
Широкое применение антибиотиков в схемах ЭТ с целью профилактики РЖ (например, амоксициллина, кларитромицина, левофлоксацина) может приводить к распространению резистентных штаммов не только инфекции H. pylori, но и других патогенных микроорганизмов [57–61]. Так, по данным плацебо-контролируемого исследования, использование одного макролида в наиболее короткой по продолжительности схеме ЭТ (кларитромицин 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней) привело к увеличению распространенности устойчивых к макролидам штаммов пневмококка среди здоровых добровольцев [62]. Помимо этого, использование макролидов было ассоциировано с распространением резистентных штаммов пиогенного стрептококка и золотистого стафилококка, которые служат частой причиной внебольничных инфекций. Широкое использование фторхинолонов ассоциировано с заметным нарастанием резистентности уропатогенной кишечной палочки и мультирезистентных бактериальных штаммов. То же относится к использованию амоксициллина, к которому ряд микроорганизмов уже имеет достаточно высокий уровень резистентности в большинстве стран мира [10].
В связи с вышесказанным в настоящий момент обсуждается более активное назначение квадротерапии с препаратами висмута, т.к. входящие в ее состав тетрациклин и метронидазол не так часто используются в лечении жизнеугрожающих состояний по сравнению с перечисленными выше антибактериальными препаратами.
Положение 17. Вакцинация против инфекции H. pylori будет наиболее эффективной медико-санитарной мерой против данной инфекции (уровень доказательности 4; класс рекомендаций D).
Недавно китайскими авторами были опубликованы многообещающие данные об успешной вакцинации против инфекции H. pylori. Так, согласно результатам рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, была показана высокая эффективность пероральной рекомбинантной вакцины у детей – 71,8% (95% ДИ – 48,2–85,6). В период наблюдения частота побочных явлений между группами была сопоставимой [62].
Таким образом, положения консенсуса Маастрихт V иллюстрируют важность проблемы хеликобактерной инфекции и ее комплексного понимания в связи с потенциальным риском развития рака желудка и необходимостью проведения эрадикационной терапии. В положениях консенсуса подчеркнуто, что показатель эффективности эрадикационной терапии коррелирует с распространенностью антибиотикорезистентности штамма H. pylori в популяции. Согласно рекомендациям выбор той или иной схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов H. pylori в данном регионе к кларитромицину. Если она не превышает 15%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия. Поскольку показатели устойчивости штаммов H. pylori к кларитромицину в России не превышают 10% схемами антихеликобактерного лечения первой линии в настоящее время служат стандартная тройная терапия с кларитромицином и амоксициллином, а также квадротерапия с препаратами висмута. В качестве схем второй линии применяются квадротерапия с препаратами висмута и тройная терапия с левофлоксацином. Схемы терапии третьей линии подбирают после индивидуального определения чувствительности штаммов H. pylori к антибиотикам [65]. В настоящее время разработаны меры, которые позволяют дополнительно повысить эффективность эрадикационной терапии. Также следует учитывать, что фактором, влияющим на эффективность ЭТ, является полиморфизм генов (CYP2C19, MDR1), определяющий особенность метаболизма входящих в схемы ингибиторов протонной помпы (ИПП). Хорошо известно, что скорость метаболизма, а соответственно и эффективность ИПП в первую очередь детерминирована полиморфизмом гена, кодирующего изоформу CYP2C19. Пациенты с фенотипом «быстрых» метаболизаторов осуществляют быстрый метаболизм ИПП, а следовательно, антисекреторный эффект от приема ИПП у них имеет меньшую выраженность по сравнению с пациентами с фенотипами «промежуточных» и «медленных» метаболизаторов, что в контексте ЭТ может определить более низкий уровень эрадикации H. pylori [66]. Так, в метаанализе S. Padol (2006) [67] была продемонстрирована более низкая эффективность эрадикационной терапии у пациентов с фенотипами «быстрых» (70,9%) по сравнению с «медленными» (88,9%) и «промежуточными» (82,7%) метаболизаторами, что нашло отражение в положениях текущего согласительного консенсуса Маастрихт V. Согласно положению 10 рабочей группы 3, посвященной анализу эффективности эрадикационной терапии, в качестве ИПП, наименее подверженного влиянию генотипа CYP2C19, был предложен рабепразол (Париет®), так как он преимущественно метаболизируется в результате неферментативного процесса. По данным ряда метаанализов, наличие полиморфизма CYP2C19 влияет на частоту успешной эрадикации при использовании трехкомпонентной терапии с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом, но не для схем с Париетом (оригинальный рабепразол), обеспечивая достоверные преимущества более мощного в плане антисекреторного эффекта Париета над ИПП первых генераций (омепразол, лансопразол, пантопразол) в схемах ЭТ на 4,3% с ОШ – 1,21 (95% ДИ – 1,02–1,42) [68]. В исследовании по эрадикации H. pylori в квадротреапии, учитывавшем тип метаболизма пациентов, схема с оригинальным рабепразолом (Париетом) оказалась эффективнее схемы с эзомепразолом (PPR 75,3% против 85,1%; р=0,0401), а быстрый тип метаболизма и применение комбинации с эзомепразолом были названы предикторами неудачной эрадикации в составе квадротерапии [69]. Эти данные свидетельствуют о наименьшем влиянии полиморфизма CYP2C19 на метаболизм Париета (рабепразола), при включении его в схемы первой и второй линии эрадикационной терапии, что важно при невозможности рутинного генетического тестирования всех пациентов перед началом терапии ИПП, особенно учитывая, что в европейской и российской популяциях более 70% населения являются быстрые метаболизаторами [66, 70].
Таким образом, более выраженное антисекреторное действие Париета, не зависимое от полиморфизма CYP2C19, определяет значимое повышение эффективности схем ЭТ за счет различных факторов, среди которых наиболее важным можно признать повышение устойчивости кларитромицина и амоксициллина при слабокислых значениях рН.
Важно отметить, что эффективность применения Париета в схемах ЭТ объясняется также собственной антихеликобактерной активностью препарата, превышающей другие ИПП, в том числе на мультирезистентные штаммы H. pylori [71] и в существенной степени снижающей минимальные ингибирующие концентрации антибиотиков в схемах эрадикации, подавляя резистентный потенциал микроорганизма [72].
Дополнительное воздействие Париета на факторы защиты, такие как стимуляция секреции слизи и муцинов в слизистой оболочке желудка, обуславливают преимущество его использования в схемах ЭТ. Известно, что муцины являются основными компонентами слизи желудка, определяющие ее физико-химические свойства, обеспечивая ее барьерные (защитные) функции. Помимо традиционно изучаемой гелеобразующей функции муцинов современные исследования показывают их огромную роль в резистентности к инфекционным агентам. Известно, что фракция муцинов MUC5АС, препятствуя адгезии H. pylori, защищает поверхностный эпителий желудка, а фракция MUC6 характеризуется антибактериальной активностью. Таким образом, воздействие на секрецию муцинов теоретически может повысить эффективность ЭТ, восстанавливая барьерный слой желудка и фракцию муцинов [73].
В исследовании Scoczylas T., et al. [74] было продемонстрировано, что при назначении рабепразола (Париета) в течение 7 дней достоверно увеличивается количество защитной слизи в желудке как в стимулированную пентагастрином (3,36±0,39 против 1,50±0,32 мг/мл, р<0,001), так и в базальную фазы секреции (3,31±0,38 против 2,28±0,36 мг/мл, р<0,01), при достоверном увеличении концентрации муцина в 2,6 раза в стимулированную фазу (0,96±0,08 против 0,36±0,06 мг/мл, р<0,0001) и на 41% (0,82±0,09 против 0,58±0,09 мг/мл, р<0,05) – в базальную фазу. Доказанные гастропротективные свойства Париета определяют его дополнильное преимущество по сравнению с другими ингибиторами протонной помпы при включении в схемы ЭТ.
Заключение
Таким образом, на сегодняшний день инфекция H. pylori является наиболее доказанным этиологическим фактором развития РЖ вне зависимости от его локализации. Эрадикация инфекции H. pylori достоверно снижает риск развития РЖ, приводит к разрешению воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и предупреждает развитие предраковых состояний. При условии отсутствия кишечной метаплазии ЭТ приводит к обратному развитию атрофии слизистой оболочки желудка и таким образом предотвращает прогрессирование предраковых состояний в неопластические процессы. Эрадикация H. pylori экономически целесообразна в рамках профилактики РЖ в популяции с высоким риском развития данного заболевания. С учетом вариативности эффективности ЭТ, детерминированной антибиотикорезистентности и индивидуального фенотипа метаболизма лекарственных средств целесообразно пролонгировать классические протоколы эрадикации до 14 дней [10, 63, 64]. Использование Париета (оригинальный рабепразол) в схемах ЭТ представляет собой оптимальную стратегию повышения антисекреторного звена ЭТ, за счет высокой эффективности вне зависимости от генетического полиморфизма СYP2С19, что в совокупности с дополнительными плейотропными эффектами препарата в виде стимуляции секреции слизи и муцинов, позволяющими восстановить защитный барьер желудка и улучшить эффективность ЭТ в условиях растущей резистентности.
