Введение
Одной из актуальных проблем современного акушерства является невынашивание беременности (НБ), частота которого составляет 10–20% и не имеет тенденции к снижению, несмотря на достижения последних лет в области диагностики и профилактики [1]. Причем исследователи отмечают недостоверность статистического учета, т.к. много очень ранних и субклинически протекающих выкидышей не подлежат регистрации [2]. Спорадическое прерывание беременности в малых сроках зачастую рассматривается как естественный отбор в популяции с частотой аномального кариотипа эмбриона до 60% [3]. Официальные статистические формы не содержат информации о частоте привычного невынашивания. По данным научных исследований, привычное невынашивание наблюдается у 3–5% супружеских пар. После двух самопроизвольных выкидышей частота прерывания последующей беременности составляет уже 20–25%, после трех – 30–45% [4]. Таким образом, представляется интересным провести анализ данных официальной статистики и оценить распространенность данного осложнения беременности, а также возможную роль НБ в демографических процессах.
Цель работы: оценить многолетнюю динамику основных показателей, характеризующих потери беременности, и вероятность влияния НБ на демографическую ситуацию.
Методы
Для оценки демографической ситуации (1990–2016) в Российской Федерации (РФ) и Пермском крае (ПК) использованы данные официальной статистики отдела переписи населения и демографической статистики РОССТАТ и ПЕРМЬСТАТ.
Проведен анализ статистических форм: № 13 «Сведения о прерывании беременности»; № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»; № 30 «Сведения о медицинской организации» по Пермскому краю за период с 2006 по 2016 г.
С учетом особенностей статистического учета и критерий живорождения по приказу МЗ РФ № 1687-Н от 27.12.2011 проведены корректировка данных по абортам и расчет с исключением срока 22–27 недель.
В структуру НБ включены случаи самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей. По данным женских консультаций (форма № 32), с 2006 по 2011 г. этот показатель рассчитывали как разницу между беременностями, закончившимися абортами, и беременностями, закончившимися абортами в сроке 22–27 недель; с 2012 по 2016 г. – как число беременностей, закончившихся в сроке до 22 недель. По данным стационара (форма № 13), с 2006 по 2008 г. число случаев НБ рассчитывали как сумму самопроизвольных и неуточненных (внебольничных) прерываний беременностей, за исключением случаев прерываний беременностей в сроке 22–27 недель; с 2009 по 2015 г. – как сумму самопроизвольных и неуточненных (внебольничных) прерываний беременностей в сроках до 21 недели. В связи с изменением статистической формы с 2016 г. число случаев НБ рассчитывали как сумму самопроизвольных абортов, других аномальных продуктов зачатия и неуточненных абортов в сроках до 21 недели.
Результаты и обсуждение
Последнее десятилетие XX в. в РФ характеризовалось падением уровня рождаемости, и минимальный показатель 8,7 на 1000 населения зафиксирован в 2000 г. Данная тенденция прослеживается во всех регионах; так, например, в ПК минимальный уровень отмечен в 1995 г. – 9,3. В последующем наблюдали постепенный рост и в 2016 г. показатель в РФ достиг уровня 12,9. В ПК отмечен более быстрый темп прироста, в 2016 г. показатель рождаемости составил 14,1 (рис. 1). На данные достижения, вероятно, повлияла стабилизация политической и экономической ситуации, а также внедрение государственных программ, например реализация проекта «материнский капитал».
Анализ уровня рождаемости показывает, что за последние 26 лет в РФ прослеживается положительная динамика, однако только к 2012 г. показатели вернулись к уровню начала 1990-х гг.
Достигнутые успехи сохранялись в течение 4 лет, а в 2016 г. вновь произошло снижение рождаемости до 12,9.
В отличие от РФ в ПК положительные результаты достигнуты уже к 2010 г.
Данные тенденции на повышение рождаемости сохранялись до 2015 г. включительно, но в 2016 г. произошло падение до 14,1, аналогично ситуации в РФ. Тенденции, отмеченные в 2016 г., вероятно, сохранятся в последующие 5–10 лет, т.к. основой для сохранения и повышения рождаемости является достаточный репродуктивный потенциал. В настоящее время в период репродуктивного возраста вошло поколение 1990-х гг., а данный период, как было сказано ранее, отмечен низким уровнем рождаемости.
НБ является одним из основных показателей в структуре репродуктивных потерь, т.е. потерь во время воспроизводства населения. В целом репродуктивные потери рассматриваются как гибель продуктов зачатия на всех этапах развития плода в результате самопроизвольного и вынужденного прерывания беременности, мертворождения, а также смерть детей первого года жизни.
Интересные результаты получены при сравнении сведений о случаях НБ в ПК, по данным женских консультаций (форма № 32) и гинекологических отделений (форма № 13). Наблюдаются значительные различия в показателях между стационарами и женскими консультациями. В 2016 г. случаи НБ в структуре беременностей с абортивным исходом, по данным стационаров, составили 44,1%, а по данным женских консультаций, – только 8,5%. Разница в показателях свидетельствует о том, что информация о случившемся выкидыше в 81% случаев не доходит от стационара до женской консультации, в результате на амбулаторном этапе не проводятся реабилитационные и лечебно-профилактические мероприятия. Аналогичная динамика прослеживается по проценту случаев НБ от числа законченных беременностей. За анализируемый период рост показателя отмечен, по данным женских консультаций, с 1 до 2,9%, по данным гинекологических отделений, – с 9,0 до 10,1%.
В структуре законченных беременностей каждая 10-я, по данным стационара, – это НБ в отличие от женских консультаций – только каждая 35-я.
Отмечая рост частоты самопроизвольных абортов в популяции, важно подчеркнуть особенности статистического учета. В статистической форме № 13 к самопроизвольным абортам относят шифры О02 и О03. При этом шифр О02 кодирует другие аномальные продукты зачатия, к которым относится погибшее плодное яйцо (О02), а шифр О03 кодирует истинный самопроизвольный аборт. Следует обратить внимание на тот факт, что до 2010 г. шифр О02 не входил в статистическую форму № 13, а значит, случаи неразвивающейся беременности не учитывались в общем числе абортов. Очевидно, что с учетом этих состояний реальное число спонтанных прерываний беременности было значительно больше регистрируемого. Важно отметить, что начиная с 2016 г. случаи неразвивающейся беременности (О02) шифруются в отдельной строке, что позволяет оценивать именно этот показатель.
Среди управляемых причин репродуктивных потерь и, соответственно, одним из резервов сохранения репродуктивного здоровья женского населения безусловно следует рассматривать аборты. Данная проблема в России на сегодняшний день продолжает оставаться актуальной, однако достоверность статистических данных вызывает сомнения, т.к. негосударственные медицинские учреждения не участвуют в государственной системе статистического учета деятельности медицинских учреждений.
По РФ за анализируемый период число прерванных беременностей уменьшилось на 33%, по ПК – на 59,7% (рис. 2), что, несомненно имеет положительную оценку и отражает стабилизацию социального благополучия общества.
Детально провести анализ структуры репродуктивных потерь, в т.ч. абортов, представляется возможным только на региональном уровне, что и было выполнено в аспекте ПК.
Возрастная структура абортов отражает общую тенденцию на уменьшение. Число абортов у женщин репродуктивного возраста (18–44 года) по ПК за 10 лет снизилось на 57,8% (табл. 1).
Крайне важным социальным аспектом деятельности медицинской службы является число абортов девочкам до 14 лет. По ПК за анализируемый период этот показатель снизился на 60% и к 2016 г. составил 0,04% к общему числу абортов. Позитивная ситуация отмечена в возрастной группе 15–17 лет. За 10 лет число абортов у данного контингента уменьшилось почти в 6 раз: с 12,5% в 2006 г. до 2,2% в 2016 г. Однако не может не вызывать тревоги тот факт, что в данном возрасте каждый второй аборт проводится повторнобеременным.
При рассмотрении структуры абортов по срокам (табл. 2) наблюдаем увеличение прерываний беременности в сроке до 12 недель на 1,1%, тогда как число манипуляций в 12–21 неделю практически не изменилось, базовый темп прироста 0,1%. Однако значительные колебания наблюдались в 2010–2011 гг., когда этот показатель был минимальным и составлял 2,3% от общего числа абортов, после чего вновь произошел их рост. Данную ситуацию можно объяснить совершенствованием системы пренатальной диагностики, когда выявляемость врожденных пороков развития и хромосомных аномалий повысилась на 23,8% и, соответственно, увеличилось число прерываний беременности по медицинским показаниям.
Удельный вес первобеременных среди всех прерываний беременности снизился за анализируемый период на 73% (см. табл. 1). Исход первой беременности является интегрированным показателем репродуктивного поведения и репродуктивного здоровья женщины. Неблагоприятный исход первой беременности, ее осложненное течение определяют последующее состояние женщины, ее репродуктивную функцию, а также здоровье родившихся детей и их репродуктивный потенциал.
Положительной тенденцией является значимое снижение доли внебольничных абортов. Так, в 2006 г. их доля составила 10,9% от общего числа (1159 случаев), в 2016 г. – 3,2% (185 случаев).
Несмотря на доступность медицинской помощи, прерывание беременности на бесплатной основе по желанию женщины на сроке до 12 недель до сих пор встречаются случаи криминальных абортов. Так, по ПК в 2006 г. зарегистрировано 19 криминальных абортов. В последние годы ситуация значительно улучшилась, последний раз 1 случай был зафиксирован в 2012 г., что отражает стабилизацию социальной обстановки в крае.
Изменилась и структура прерываний беременности до 12 недель: в 2006 г. доля медицинских абортов составляла 85,3% от всех прерываний беременности, доля остальных прерываний беременности в сроке до 12 недель – 9,3%, в 2016 г. – доля медицинских абортов – 60,8%, доля иных прерываний беременности – 34,9%. Полученные данные свидетельствуют о возрастающей актуальности проблемы НБ как в ранних сроках, так и в сроках 12–21 неделя.
Важно отметить, что начиная с 2016 г. в статистическую форму 13 включен раздел «внематочная беременность» (О00, строка 3), что позволит отслеживать динамику данной патологии и уточнить ее значение в структуре репродуктивных потерь. Число случаев внематочной беременности с 2010 по 2015 г. остается на одном уровне, в 2016 г. произошло уменьшение случаев внематочной беременности (убыль 18,7%). В относительных показателях за 10 лет наблюдается снижение доли внематочной беременности в структуре репродуктивных потерь на 0,3%.
С целью изучения особенностей применения современных методов прерывания беременности были проанализированы данные по медикаментозным абортам (см. табл. 2). Впервые в 2006 г. зарегистрирован фармакологический аборт – 137 случаев. В 2010 г. число медикаментозных абортов в ПК достигло 1146 (4,1%), а затем вновь отмечено уменьшение числа случаев до 144 (08%). Сложившаяся ситуация объясняется, во-первых, дефектами статистического учета: имеет место большое число молодых женщин, обращающихся в частные клиники для прерывания беременности, в т.ч. методом медикаментозного аборта. Во-вторых, невозможностью выполнения фармакологического аборта на бесплатной основе, т.к. он до 2016 г. не был включен в территориальную программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению ПК.
Одним из основных аспектов профилактики нежеланной беременности является контрацепция. Современные методы контрацепции позволяют обеспечивать лечение и профилактику гинекологической патологии, перечень которой постоянно расширяется: гиперпластические процессы эндометрия, дисфункциональные маточные кровотечения, эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, дисгормональные заболевания молочных желез и т.д. В свою очередь выскабливание полости матки, в т.ч. во время абортов, а особенно повторное, приводит к повреждению эндометрия, что имеет негативное влияние на течение желанной беременности в будущем и является фактором риска для НБ. В связи с этим был проведен анализ применения эффективных методов контрацепции. Выявлено увеличение числа потребителей эффективных методов контрацепции (базовый темп прироста составил 116%). Среди всех методов наиболее часто используемым является гормональная контрацепция, она составляет 55,6% от всех эффективных методов.
Выводы
Результаты анализа данных официальной статистики позволяют говорить об отсутствии положительных тенденций к улучшению демографической ситуации, что обусловлено отсутствием высокого репродуктивного потенциала в связи с изменениями возрастной структуры женского населения.
В этих условиях профилактические мероприятия, направленные на сохранение каждой беременности, особенно желанной, основополагающие в плане медико-организационных мероприятий. Безусловно приоритетным направлением должно стать планирование беременности, т.к. эффективность профилактических мероприятий, проводимых во время беременности, существенно ниже, чем на этапе прегравидарной подготовки.
Выявленные особенности статистического учета не позволяют говорить о достоверности данных по динамике абортов. Однако это не должно минимизировать достижения, достигнутые в последние десятилетия, на пути снижения числа прерываний беременности. Акцент при планировании мероприятий должен быть сделан на реабилитацию после случаев НБ, т.к. изучение структуры абортов говорит о значительном росте этой категории. Отсутствие у подавляющего большинства пациенток (2016 г. – 87,9%) наблюдения в женской консультации, реабилитации после выскабливания и, соответственно, прегравидарной подготовки приводит к формированию большой группы риска по привычному НБ, осложненному течению последующей беременности и родов. Преобладание кюретажа полости матки над фармакологическим абортом показывает крайне медленное внедрение безопасных технологий прерывания беременности (фармакологический аборт) на территории ПК. Выскабливание полости матки приводит к серьезной травматизации эндометрия, имеет большее число осложнений, которые могут быть жизнеугрожающими.
Полученные результаты свидетельствуют о медико-социальной значимости проблемы НБ, подчеркивают ее актуальность для ПК. В современных условиях репродуктивное здоровье населения является фактором национальной безопасности, критерием эффективности социальной, экономической и межведомственной политики государства.
