Введение
Результаты исследований последних лет показали, что ожирение является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа (СД2) и ухудшения фильтрационной функции почек. Жировая ткань продуцирует большое количество биологически активных веществ (лептин, резистин, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей α и др.), Формирующийся на фоне ожирения метаболический синдром характеризуется наиболее высоким риском потенциально фатальных осложнений, что во многом связано с тем, что у данной категории пациентов достигают максимальной выраженности универсальные механизмы поражения органов-мишеней (например, эндотелиальная дисфункция), предопределяющие высокую частоту признаков этих поражений (альбуминурия, ЭКГ- и эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, ультразвуковые маркеры атеросклероза сонных артерий, повышение сывороточной активности печеночных ферментов). В почках возникают морфофункциональные изменения клубочков, сочетающиеся с активацией внутрипочечной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Длительно продолжающееся воздействие этих факторов, а также присоединение к ожирению инсулинорезистентности со стойкой гиперинсулинемией и гипергликемией приводят к прогрессированию гломерулярного поражения, дополняемому повреждающим действием на клубочковый эндотелий артериальной гипертензии, формирующейся у подавляющего большинства больных метаболическим синдромом и ожирением [1–4]. В связи с этим пациенты, имеющие ожирение, должны рассматриваться не только как группа высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, но как характеризующиеся очень высокой вероятностью развития хронической болезни почек (ХБП).
Согласно современным международным и российским рекомендациям [5, 6], ранним проявлением поражения почек является снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), оценку которой рассматривают как приоритетный этап диагностики ХБП. В настоящее время существуют формулы, позволяющие рассчитывать СКФ на основании креатинина сыворотки, расы, пола, возраста. Расчетную СКФ (рСКФ) по формуле MDRD рекомендуется использовать для диагностики ХБП при многих клинических ситуациях [7]. Тем не менее значение ожирения в формировании ранних стадий ХБП, особенно тех из них, которые еще не сопровождаются снижением рСКФ, нуждается в дальнейшем уточнении, в первую очередь с точки зрения совершенствования подходов к профилактике ее прогрессирования у данной категории пациентов. В связи с этим целью настоящего исследования стало изучение вклада ожирения в формирование ранних стадий ХБП. Задачи исследования включали выявление взаимосвязи ожирения с признаками ХБП, изучение влияния факторов, ассоциированных с ожирением, на формирование ХБП, а также определение ранних клинических маркеров прогрессирующего снижения функции почек при ожирении.
Материал и методы
В исследование были включены 93 пациента в возрасте от 18 до 60 лет с индексом массы тел (ИМТ) ≥ 25,0 кг/м2. У всех больных, включенных в исследование, отсутствовали хронический гломерулонефрит и поражения почек в рамках системных заболеваний, острая и терминальная хроническая почечная недостаточность, а также аномалии развития почек и злокачественная артериальная гипертензия.
Пациентам проводилось клинико-лабораторное обследование, включившее УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ с определением индекса Соколова–Lyon, биохимический анализ крови и мочи с определением помимо стандартных показателей уровня лептина, С-пептида, инсулина натощак, тест с нагрузкой глюкозой, стандартное измерение АД, исследование альбуминурии в суточной моче, рассчитывалась рСКФ по формуле MDRD. Стадии ХБП выделяли на основании общепринятых международных рекомендаций KDOQI. Статистическая обработка результатов осуществлена в программе STATISTICA 8.0. Статистическая значимость констатирована при p < 0,05. Общая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.
Результаты и обсуждение
У 32,7 % обследованных больных выявлены гиперинсулинемия, СД – у 11,8 %, нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) – у 21,5 %, артериальная гипертензия – у 80,6 %.
По критериям KDOQI (2001) у 52,7 % больных диагностирована ХБП (рСКФ – 79 ± 21 мл/мин/1,73 м2, альбуминурия – 61,6 ± 81,0 мг/сут). Пациенты были разделены в зависимости от наличия или отсутствия ХБП и по ее стадиям. Распределение больных по стадиям ХБП представлено следующим образом: I стадия наблюдалась у 20,4 %, II стадия – у 63,3 %, III стадия – 16,3 %.
Сравнительная клинико-лабораторная характеристика больных с ХБП и без нее представлена в табл. 2. Статистически значимые различия между группами выявлены по показателям сывороточной концентрации лептина, С-пептида, индекса Соколова, массы тела; тенденция к различию (0,05 < p < 0,10) – по сывороточному уровню инсулина (р = 0,083) и НОМА-индексу (р = 0,055). Повышенный уровень С-пептида свидетельствует о более выраженной инсулинемии у больных ХБП.
В группе больных ХБП СД2 был выявлен у 14,3 %, у 16,3 % – НТГ. В отсутствие ХБП СД2 обнаружен у 9,1 %, у 27,3 % – НТГ. Статистически достоверных различий в частоте СД2 и НТГ в зависимости от наличия или отсутствия ХБП выявлено не было.
Различия в клинико-лабораторных параметрах, отмеченные у больных с разными стадиями ХБП при проведении дисперсионного анализа, представлены в табл. 3. У больных ХБП III стадии отмечены достоверно более высокие значения среднего АД, более низкие – урикозурии; кроме того, представители этой группы оказались достоверно старше.
При множественном линейном регрессионном анализе в модель включались следующие показатели: лептин, общий холестерин, С-пептид, HOMA-индекс, мочевая кислота, среднее АД; в качестве зависимой переменной рассматривали величину рСКФ, полученную с использованием формулы MDRD. У больных ХБП-факторами, отражающими прогрессирующее снижение функции почек (для уравнения регресса – p < 0,001, R2 = 0,644, стандартная ошибка оценки – 16,99), оказались сывороточные концентрации лептина (b = -0,399; p = 0,015), мочевой кислоты (b = -0,390; р = 0,026), а также среднее АД (b = -0,396; p = 0,026). Как видно из стандартизованных коэффициентов b регрессионного уравнения, все показатели приблизительно с одинаковой силой влияли на прогнозируемый признак.
На рисунке продемонстрирована диаграмма рассеяния фактических и рассчитанных по регрессионной модели значений для зависимой переменной “рСКФ по MDRD”.
Таким образом, в обследованной нами группе больных ожирением наблюдались выраженные метаболические нарушения, ассоциированные с ожирением, в т. ч. уратный дисметаболизм, гиперлипопротеидемия, гиперлептинемия, а также препрандиальная гиперпродукция инсулина, С-пептида, нарушенная толерантность к глюкозе и СД2. У подавляющего большинства больных выявлена артериальная гипертензия. Более чем у половины обследованных больных диагностирована ХБП, преимущественно на ранних, потенциально стабилизируемых стадиях (ХБП I–III стадий). Несмотря на начальные признаки вовлечения почек, у этих больных обнаружены более выраженные метаболические нарушения, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Наличие СД2 существенной роли в формировании поражения почек у обследованных пациентов не играло.
Наиболее информативными факторами, отразившими прогрессирующее снижение функции почек у больных ХБП, оказались лептинемия, урикемия и выраженность артериальной гипертензии. У больных ХБП III стадии отмечены наиболее высокие значения среднего АД. Можно предположить, что развитие АГ при ожирении может рассматриваться как следствие срыва механизмов почечной ауторегуляции в условиях истощения почечного резерва и необходимости поддержания эффективной фильтрации в оставшихся нефронах.
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что ожирение может являться фактором риска развития ранних стадий ХБП, в т. ч. тех, при которых величины рСКФ еще остаются сохранными. Развитие выраженных метаболических нарушений и наличие АГ у больных ожирением могут свидетельствовать о вовлечении почек и формирование ранних стадий ХБП еще до появления явных клинических признаков почечного поражения. Больным ожирением и ХБП свойственны более высокие сывороточные уровни лептина и С-пептида. Среди детерминант развития ранних стадий ХБП при ожирении особую роль играют лептинемия, урикемия и рост среднего АД.
