Функциональные расстройства билиарного тракта: проблемы диагностики и лечения

Впоследние десятилетия среди заболеваний желудочно­кишечного тракта (ЖКТ) большое значение приобрели функцио­нальные расстройства органов пище­варения, в частности функциональные нарушения со стороны желчевыводя­щей системы, что обусловлено стре­мительным ростом их распространен­ности. В настоящее время удельный вес этих заболеваний в терапевтиче­ской практике составляет 0,2–1,7 %, а в гастроэнтерологической – 25,3–45,5 %.

Этиология и классификация

Функциональные заболевания желч­ных путей – это комплекс клинических симптомов, развившихся в результа­те моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров.

В зависимости от вызвавшей их при­чины дисфункции билиарного трак­та делят на первичные и вторичные. Первичные дисфункции ЖП и сфин­ктера Одди (СО), протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко – в среднем в 10–15 % случаев. При этом ослабление сократительной функции ЖП может быть связано с уменьшением мышечной массы, в частности, за счет патологии его глад­комышечных клеток (редко); сниже­нием чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стиму­ляции; дискоординацией ЖП и пузырного протока, а также с увеличенным сопротивлением последнего.

Вторичные дисфункциональные нарушения со стороны билиарного тракта (85–90 %) наблюдаются при гормональных расстройствах, лечении соматостатином, предменструальном синдроме, беременности, системных заболеваниях, диабете, гепатите, цир­розе печени, еюностомии, а также при воспалении и камнях в ЖП.

В частности, определенное влияние на сократительную функцию ЖП и сфинктерный аппарат оказывает дис­баланс в продукции холецистокинина, секретина и других нейропептидов (см. таблицу); недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикосте­роидных и половых гормонов также приводит к снижению мышечного тонуса ЖП и функциональным расстройствам сфинктерного аппарата.

Таблица. Влияние гормонов на моторную функцию ЖП и тонус СО

Часто дисфункциональные нару­шения моторики билиарного тракта развиваются после оперативных вме­шательств. Так, после холецистэк­томии они наблюдаются в 70–80 % случаев. Резекция желудка с выклю­чением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно­эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в т. ч. холецистокинина–панкреозимина и мотилина. Возникшие при этом функ­циональные расстройства могут прио­бретать постоянный характер и при наличии литогенной желчи способству­ют быстрому формированию желчных камней. В первые 6 месяцев после ваго­томии наблюдается выраженная гипо­тония желчных путей, ЖП и СО.

Кроме того, определенная (а ино­гда ведущая) роль в возникновении функциональных расстройств билиар­ного тракта принадлежит психоэмо­циональным факторам. Так, напри­мер, дисфункции ЖП и СО могут быть проявлением общего невроза.

Функциональные нарушения со стороны желчевыводящих путей по направленности изменений разделяют на гипо- и гиперфункцию.

Функциональным расстройствам подвержены следующие структуры:

- ЖП (по гипер- или гипокинетиче­скому типу);

- СО, сфинктер Люткенса (гипер­тония–спазм, гипотония, атония).

Гипермоторной дисфункцией ЖП следует считать состояние, при кото­ром отсутствуют признаки воспаления желчных путей, повышена двигатель­ная и снижена концентрационная функции пузыря (вычисляется по соот­ношению концентрации билирубина в пузырной порции к его концентрации в печеночной порции дуоденальной желчи). Гипомоторная дисфункция сопровождается отсутствием призна­ков воспаления ЖП, снижением его двигательной и повышением концен­трационной функций. Весьма важным объективным симптомом нарушенной моторики ЖП является ультразвуко­вой феномен сладжа (диффузного или пристеночного).

В последней Международной клас­сификации болезней (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены “дискине­зия желчного пузыря и пузырного про­тока” и под рубрикой К83.4 “дисфунк­ция сфинктера Одди–спазм сфинктера Одди”.

В 2006 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам ЖКТ был подготовлен Римский кон­сенсус III, в соответствии с которым в рубрику Е “Функциональные рас­стройства желчного пузыря и сфинкте­ра Одди “ включены разделы:

- Е1 – функциональное расстройство ЖП;

- Е2 – функциональное билиарное расстройство СО;

- Е3 – функциональное панкреатиче­ское расстройство СО.

Нарушения, входящие в разделы Е2 и Е3, целесообразно обозначать как функциональное расстройство СО билиарного и панкреатического типа.

Были уточнены общие диагностиче­ские критерии дисфункции ЖП и СО (рубрика Е) и вариантов Е1–Е3.

Е. Диагностические критерии функ­циональных нарушений ЖП и СО

Эпизоды боли, локализованной в эпигастрии или правом верхнем ква­дранте живота, продолжительностью не менее 3 месяцев на протяжении последнего полугода и при наличии следующих критериев:

1. Эпизоды длятся 30 минут и более.

2. Симптомы рецидивируют и встреча­ются через разные промежутки вре­мени (не ежедневно).

3. Боль усиливается до постоянного уровня.

4. Боли умеренные или сильные, нару­шающие повседневную активность или приводящие в отделение неот­ложной помощи.

5. Боль не уменьшается после дефе­кации.

6. Боль не уменьшается при изменении положения тела.

7. Боль не уменьшается после приема антацидов.

8. Исключена органическая патология, объясняющая симптомы.

Дополнительный критерий – боли сочетаются с одним симптомом или более из следующих:

Тошнота и рвота.

Иррадиация в спину и/или правую подлопаточную область.

Боли будят пациента по ночам.

E1. Диагностические критерии функ­циональных нарушений ЖП:

1. Диагностические критерии функцио­нальных нарушений ЖП и СО.

2. Присутствует ЖП.

3. Нормальные показатели печеноч­ных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.

E2. Диагностические критерии били­арного функционального нарушения СО:

1. Диагностические критерии функ­циональных нарушений ЖП и СО.

2. Нормальные показатели амилазы/ липазы. Подтверждающие критерии: подъ­ем уровней трансаминаз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) или конъю­гированного билирубина, по времени связанных по крайней мере с двумя эпизодами боли.

В отношении билиарного функцио­нального нарушения СО выделяют три клинико-лабораторных типа:

1. Билиарная дисфункция СО 1-го типа: приступ болей билиарного типа в сочетании с 2 следующими признаками:

- подъем уровней АСТ, АЛТ, били­рубина и/или ЩФ > 2 норм при 2-кратных исследованиях;

- расширение общего желчного протока > 8 мм (по данным уль­тразвукового исследования [УЗИ]; в Римских критериях II > 12 мм по данным эндоскопической ретро­градной холангиопанкреатогра­фии [ЭРХПГ]).

В Римских критериях II присутство­вал 3-й признак: замедленное выведе­ние контрастного вещества при ЭРХПГ (более 45 минут).

2. Билиарная дисфункции СО 2-го типа: приступ болей билиарного типа в сочетании с одним из следую­щих признаков:

- подъем уровней АСТ, АЛТ, били­рубина и/или ЩФ > 2 норм при 2-кратных исследованиях;

- расширение общего желчного про­тока > 8 мм (по УЗИ).

3. Билиарная дисфункции СО 3-го типа: только приступы билиарной боли.

Е3. Диагностические критерии пан­креатического функционального нару­шения СО:

1. Диагностические критерии функцио­нальных нарушений ЖП и СО.

2. Повышенные показатели амилазы/ липазы.

Клиника и диагностика

Панкреатический тип дисфункции СО клинически проявляется характер­ной для панкреатита эпигастральной болью, которая часто иррадиирует в спину и сопровождается значительным повышением активности сывороточ­ных амилазы и липазы. Поскольку отсутствуют традиционные причины панкреатита (холелитиаз, злоупотре­бление алкоголем и др.), в этих случаях обычно устанавливается неопределен­ный диагноз идиопатического реци­дивирующего панкреатита. В общей группе пациентов с таким диагнозом дисфункция СО выявляется в 39–90 % случаев.

Как было указано выше, в большин­стве случаев дисфункция СО является следствием холецистэктомии и про­является нарушением тонуса сфин­ктера холедоха, или панкреатического протока, или общего сфинктера. Она характеризуется частичным нарушени­ем проходимости протоков на уровне сфинктера и клинически проявляется нарушением оттока желчи и панкреа­тического сока.

Механизм появления боли при этой патологии заключается в развитии спаз­ма сфинктерных мышечных волокон и повышении давления в системе желч­ных и/или панкреатических протоков. Факторы, вызывающие длительный спазм СО, в точности не установлены. Возможно, к их числу относятся дуо­денит, воспаление вокруг сосочка или в самом сосочке (например, папиллит или фиброз).

Поэтому поводом для углубленного обследования с целью выявления дис­функции СО являются:

- эпизодические боли, похожие на боли при болезнях ЖП, при отри­цательных результатах диагностиче­ских тестов (включая УЗИ и иссле­дование пузырной желчи на микро­кристаллы);

- постхолецистэктомические боли в животе;

- диагноз идиопатического рецидиви­рующего панкреатита.

Диагностические тесты при заболе­ваниях билиарного тракта можно раз­делить на две группы: скриннинговые и уточняющие.

Скриннинговые методы включают:

- физикальное обследование: выявле­ние характерных жалоб, пальпаторной болезненности в правом подреберье;

- лабораторные тесты: общие анализы крови и мочи, биохимические иссле­дования с упором на функциональ­ное состояние печени и поджелу­дочной железы (глюкоза, АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин, уровни амилазы и липазы);

- инструментальные методы: УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром дуоденального сосочка (для выявления отека, сте­ноза, дивертикула).

К уточняющим методам относятся:

- УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП и СО (желчегонный завтрак – 20 г сорбита в 100 мл воды) – характерно сокращение ЖП мень­ше чем на 40 %, увеличение диаме­тра холедоха после приема жирной пищи;

- дуоденальное зондирование – осла­бление пузырного рефлекса (коли­чество пузырной желчи повышено до 100–150 мл, желчь выделяется медленно, маленькими порциями, задержка выделения желчи более 45 минут);

- эндоскопическая ультрасонография;

- ЭРХПГ с интрахоледохеальной манометрией – характерны рас­ширение общего желчного протока более чем на 12 мм, повышение дав­ления в холедохе;

- динамическая холесцинтиграфия (обеспечивает непрерывное длитель­ное наблюдение за процессами пере­распределения меченого препарата в гепатобилиарной, дает возможность косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количе­ственно оценить эвакуаторную спо­собность ЖП, выявить нарушения оттока желчи, связанные как с меха­ническим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом СО);

- магнитно-резонансная холангио­панкреатография (МРХПГ; предпо­чтительно с введением секретина) – безопасный метод визуализации билиарных и панкреатических про­токов, дает возможность исключить другие заболевания поджелудочной железы и желчных путей (хрониче­ский панкреатит, закупорку протока конкрементом, стриктуры прото­ков, опухоли фатерова соска и т. д.); целесообразно использовать при дисфункции СО 2-го и 3-го типов, при которых рекомендуется избегать инвазивных обследований (ЭРХПГ и эндоскопическая манометрия СО);

- медикаментозные тесты с холеци­стокинином или морфином (мор­финхолеретиковый тест Дебрея или морфиннеостигминовый тест Нарди) – появление типичного при­ступа желчной колики;

- трансэндоскопическая маноме­трия – наиболее достоверный метод изучения функции СО; включает определение базального давления сфинктера с последующим изуче­нием фазововолновых изменений давления (амплитуды, частоты и направления распространения фазо­вых волн). Использование метода наиболее обоснованно при дисфунк­ции СО 2-го типа, у которых в 50 % случаев повышен уровень базального давления сфинктера. Для пациентов с панкреатическим типом заболе­вания велика вероятность развития панкреатита, связанного с проведе­нием исследования.

Поскольку ведущую роль в возник­новении функциональных заболева­ний желчных путей играю психоэмо­циональные нарушения и эндокрин­ные расстройства, больным показаны консультации психоневролога и эндо­кринолога. В ряде случаев необходи­ма консультация хирурга для решения вопроса об эндоскопическом (папил­лосфинктеротомия – при дисфунк­ции СО 1-го типа) или хирургическом (холецистэктомия, оперативная сфин­ктеропластика и др.) лечении.

Алгоритмы диагностического пои­ска при ведении пациентов с функцио­нальными расстройствами ЖП и СО представлены на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Алгоритм диагностического поиска и ведения функциональных расстройств ЖП

Рис. 2. Алгоритм диагностического поиска и ведения пациентов с предполагаемым функциональным билиарным расстройством СО I, II и III типов

Лечение

Основной целью лечения больных с дисфункцией желчевыводящих путей является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам. В связи с этим в задачи лечения входят восстановле­ние продукции желчи, восстановление двигательной функции ЖП, восста­новление тонуса сфинктерного аппа­рата, восстановление давления в двенадцатиперстной кишке.

Диетотерапия до сих пор занимает существенное место в лечении данной категории больных. Общим принци­пом диеты является режим питания с частыми приемами небольших коли­честв пищи (5–6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке, регули­рует опорожнение ЖП и протоковой системы. Пациентам показано потребление пищевых волокон (в частно­сти, псиллиума [Мукофальк]) для вос­становления моторно-эвакуаторной функции кишечника, т. к. нормализа­ция внутрибрюшного давления способствует нормальному продвижению желчи в двенадцатиперстную кишку, что особенно важно при наличии осад­ка в ЖП. Кроме того, нормализует­ся вторичный обмен желчных кислот за счет восстановления популяции микроорганизмов, принимающих в нем участие.

При гипокинетической форме дис­функции показаны минеральные воды средней минерализации (комнатной температуры) в зависимости от кисло­тообразующей функции желудка. При гиперкинетической форме рекоменду­ются воды малой минерализации (2–5 г/л), негазированные или слабогази­рованные.

Фармакотерапия должна быть направ­лена в первую очередь на снятие спазма гладкой мускулатуры и восстановление двигательной активности ЖП.

В настоящее время для купирования болевого синдрома используют релак­санты гладкой мускулатуры, в число которых входит несколько групп пре­паратов:

1. Антихолинергические средства – М-холиноблокаторы (препараты кра­савки, платифиллин, метацин и т. п.), сфера применения которых в связи с выраженными побочными систем­ными эффектами ограниченна; гиосцина бутилбромид (Бускопан), который в отличие от вышеупомя­нутых средств не проникает через гематоэнцефалический барьер и имеет низкую (8–10 %) системную биодоступность. Несмотря на это, он может вызывать типичные для М-холинолитиков побочные эффек­ты, проходящие самостоятельно. Поэтому Бускопан противопоказан при глаукоме, доброкачественной гиперплазии простаты, органических стенозах ЖКТ, тахиаритмиях.

2. Нитраты (нитроглицерин, нитро­сорбит и др.); в связи с выражен­ными кардиоваскулярными эффек­тами и развитием толерантности мало приемлемы в длительной тера­пии дискинезий желчевыводящих путей.

3. Блокаторы кальциевых каналов:

- неселективные (нифедипин, вера­памил, дилтиазем и др.) вызывают релаксацию гладкой мускулатуры, обладая при этом многочисленны­ми кардиоваскулярными эффек­тами. Для достижения гастроэнте­рологических эффектов требуются высокие дозы, что практически исключает их использование;

- селективные – пинаверия бромид (Дицетел), в основном действую­щий на уровне толстой кишки. Лишь 5–10 % препарата действу­ют на уровне билиарного тракта, оказывая эффекты, связанные с уменьшением внутрипросветного давления, что облегчает пассаж желчи.

4. Миотропные спазмолитики:

- неселективные: дротаверин (Но-шпа), отилония бромид и др. Лишены побочных эффектовМ-холинолитиков, но и не селек­тивны в отношении ЖКТ, оказы­вая системное действие на все глад­комышечные ткани. Применение неселективных спазмолитиков пациентами с гипомоторными и гипотоническими дисфунк­циями билиарного тракта может усугубить их. Поэтому препара­ты данной группы применяются кратковременно и в основном при спастических состояниях;

- селективные – гимекромон (Одестон), оказывающий селек­тивное спазмолитическое действие на СО и сфинктер ЖП; мебевери­на гидрохлорид (Дюспаталин).

5. Интерстициальные гормоны (холе­цистокинин, глюкагон) – могут вре­менно снижать тонус СО.

6. Ботулинистический токсин – силь­ный ингибитор выделения ацетил­холина. При использовании в виде инъекций в СО уменьшает его дав­ление, улучшает ток желчи и прино­сит симптоматическое облегчение. Ответ на лечение преходящий, прак­тически нет сообщений о долговре­менном лечении.

В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувстви­тельность и механизмы восприятия боли. В настоящее время обсуждается возможность назначения при билиар­ной боли антидепрессантов, антаго­нистов 5-НТ3-рецепторов, агонистов κ-опиоидных рецепторов.

Однако препаратом выбора для патогенетической терапии больных с функциональными заболеваниями билиарного тракта безусловно являют­ся лекарственные средства, селективно релаксирующие гладкую мускулатуру органов ЖКТ. Достоинством пре­паратов данной группы, в частности Дюспаталина (мебеверина), является релаксирующая селективность в отношении СО, в 20–40 раз превышаю­щая эффект от папаверина. При этом Дюспаталин оказывает нормализую­щее влияние на мускулатуру кишеч­ника, устраняя функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазм, не вызывая при этом нежелательной гипотонии.

Таким образом, Дюспаталин являет­ся не только препаратом патогенетиче­ского действия при патологии билиар­ного тракта, но и средством, поддер­живающим саногенез, нормализацию нарушенных функциональных меха­низмов. Данный эффект Дюспаталина возможен благодаря двойному меха­низму действия препарата: снижению проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na⁺, вызывающего анти­спастический эффект, и предотвраще­нию развития гипотонии за счет умень­шения оттока К⁺ из клетки (рис. 3). Прямое блокирующее влияние препарата на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита при­водит к нарушению притока натрия в клетку, в связи с чем замедляются процессы деполяризации и предотвращается последовательность событий, приводящих к мышечному спазму, а следовательно, и к развитию болей. Эффект от применения Дюспаталина возникает быстро (через 20–30 минут) и продолжается в течение 12 часов, что делает возможным его двукрат­ный прием в сутки (пролонгированная форма). Дополнительно следует отме­тить, что Дюспаталин активно метаболизируется при прохождении через печень, все его метаболиты быстро выводятся с мочой, а полная элимина­ция препарата происходит в течение 24 часов после приема однократной дозы. Поэтому Дюспаталин не накаплива­ется в организме и даже для пожилых пациентов не требуется коррекции его дозы. В связи с этим Дюспаталин может применяться длительно, что особенно важно для пациентов с дис­функцией СО после перенесенной холецистэктомии.

Рис. 3. Механизм действия препарата Дюспаталин (мебеверин)

Оценка безопасности и переносимо­сти мебеверина проводилась в исследо­ваниях, включивших более 3500 боль­ных, и во всех работах препарат хоро­шо переносился пациентами: большинство исследователей не отмечали развития побочных эффектов даже при увеличении дозы препарата. При этом было отмечено, что Дюспаталин не активен в отношении автономной нервной системы, не вызывает гемато­логических и биохимических измене­ний, не оказывает типичных антихо­линергических эффектов, в связи с чем без опасения может назначаться пациентам с гипертрофией предстательной железы и глаукомой, а также беремен­ным женщинам. Дюспаталин может быть рекомендован для широкого при­менения в клинической практике при лечении функциональных расстройств со стороны желчевыводящих путей. Результаты контролируемых исследо­ваний свидетельствуют, что терапев­тическая доза Дюспаталина обеспечивает эффективное спазмолитическое действие, быстро купирует симптомы гипертонических дисфункций желче­выводящих путей: боли в правом под­реберье, тошноту, метеоризм.

Основными средствами фармакоте­рапии при гипофункции ЖП следует считать:

- холеретики – препараты, содер­жащие желчь или желчные кисло­ты (Аллохол, хенодеоксихолевая и урсодеоксихолевая [Урсофальк] кислоты, Холензим, Лиобил); синте­тические препараты (Оксафенамид, Никодин, Циквалон); препара­ты растительного происхождения (Фламин, Холагогум, Гепабене, Хепель, Гепатофальк планта и др.);

- холекинетики – холецистокинин, сульфат магния, оливковое масло, сорбит, ксилит, Холосас.

При гипомоторных нарушениях показано применение прокинетиков – сульпирида, домперидона, метокло­прамида, тримебутина (Тримедат) в терапевтических дозах до наступления стабилизации моторики.

Используют также препараты, умень­шающие воспаление и висцеральную гипералгезию, – нестероидные проти­вовоспалительные средства: ацетилса­лициловая кислота, кетопрофен, мелок­сикам, низкие дозировки трицикличе­ских антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, тианептин и др.).

Функциональные заболевания били­арного тракта сопровождаются нару­шениями процессов переваривания и всасывания и развитием микроэколо­гических нарушений в тонкой кишке (избыточный бактериальный рост), что также требует медикаментозной коррекции.

В первом случае назначаются пре­параты панкреатина. Несомненным достоинством этих медикаментов является наблюдаемый при их приме­нении эффект обратной связи, заклю­чающийся в том, что при попадании ферментов поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку снижается панкреатическая секреция и внутри­протоковое давление, что само по себе является положительным фактором при патологии билиарного тракта, в частности СО. Кроме того, примене­ние препаратов панкреатина может купировать болевой синдром, связан­ный с внутрипротоковой гипертен­зией, особенно при панкреатическом варианте дисфункции СО.

В настоящее время препаратом выбора, удовлетворяющим всем совре­менным требованиям к ферментным лекарственным средствам, является Креон (10000, 25000, 40000), содер­жащий микросферы, покрытые кис­лотозащитной (энтеросолюбильной) оболочкой.

Во втором случае при наличии микробной контаминации тонкой кишки необходимо проведение декон­таминирующей терапии – применение невсасывающихся кишечных анти­биотиков, таких как рифаксимин, или кишечных антисептиков нитро­фуранового ряда (нифуроксазид), или хинолов (Интетрикс) с одномомент­ным и/или последовательным приме­нением пробиотиков (Линекс, Аципол, Нормоспектрум и т. д.) и пребиоти­ков (препаратов лактулозы, таких как Дюфалак), лекарственных препаратов на основе пищевых волокон – псилли­ум (Мукофальк).

При наличии билиарной недоста­точности назначаются препараты урсо­деоксихолевой кислоты (Урсофальк и др.) по 5–7 мг/кг в течение 1–3 меся­цев.

Таким образом, своевременная и правильная оценка клинической сим­птоматики с применением современ­ных методов диагностики функцио­нальных расстройств со стороны били­арного тракта и назначение адекват­ной комплексной терапии позволяют значительно улучшать самочувствие и качество жизни пациентов.