Хронический запор был и остается актуальной проблемой современной медицины, несмотря на постоянно расширяющийся арсенал фармакологических препаратов и модификацию подходов к лечению. За последние годы отмечается устойчивый рост «болезней цивилизации», к которым можно отнести и хронический запор. Эта патология не только ежедневно доставляет пациентам физические страдания, но и способна накладывать отпечаток и на их психологическое состояние, порой значимо снижая качество жизни. Негативные изменения в физическом, психологическом и эмоциональном аспекте у взрослых и детей подтверждают и результаты широкомасштабных исследований [1].
Эпидемиология
Сегодня мы с уверенностью можем сказать, что отмечается рост заболеваемости этим недугом и запор становится практически мировой проблемой, поскольку распространенность в различных странах варьируется от 4 до 27 % [2]. Стоит отметить, что тенденцию роста распространенности отмечают не только в европейских странах, но и в азиатском регионе, где в силу культурных особенностей питания запор еще до недавних времен был относительно редким явлением. Мета-анализ 2011 г., основанный на социологических исследованиях, выполненных на различных континентах включенных лиц, выявил распространенность хронического идиопатического запора в пределах от 12 до 17 % [3]. В двух связанных между собой азиатских исследованиях, проведенных в Южной Корее, Китае и Индонезии, распространенность запора составила 15–23 % среди женщин и приблизительно 11 % среди мужчин [4, 5]. Если обратиться к статистическим данным по распространенности запора в развитых странах, например в США, то там она составляет приблизительно 15 % [6].
Стоит учитывать, что за последние годы частота встречаемости запора стала сопоставимой и с другими заболеваниями в популяции, даже может достигать более высоких, чем бронхиальная астма, сахарный диабет и коронарная болезнь, цифр, но по-прежнему воспринимается как менее частое и тяжелое заболевание [11].
Стоит также отметить, что среди женщин запор встречается в 3 раза чаще и с возрастом эта тенденция только растет [7, 8]. Сохраняется тенденция и в отношении возрастного ценза пациентов: распространенность констипации возрастает до 50 % среди лиц в возрасте старше 65 лет и увеличивается до 74 % к концу жизни [9, 10].
Естественным образом при таком росте заболеваемости хронический запор переходит уже в разряд медико-социальных проблем, поскольку увеличивает и прямые затраты, связанные с диагностикой и лечением, и косвенные затраты на лечение пациентов [12]. Именно поэтому вопросы лечения хронического запора для клиницистов имеют большое значение.
Определение и диагностические критерии хронического запора
С течением времени определение хронического запора несколько менялось, изменялись и его критерии. Под термином «запор» сегодня следует понимать стойкое или интермиттирующее нарушение функции опорожнения кишечника, сопровождающееся рядом субъективных симптомов [13]. Более подробно критерии хронического запора описаны уже известными нам Римскими критериями последнего пересмотра, признанными унифицировать и стандартизировать это понятие. Для практикующего клинического врача важно помнить, что наличие двух и более основных критериев запора должно встречаться на протяжении определенного временного интервала (предшествующих 3 месяцев до консультации с началом симптомов запора, по крайней мере за 6 месяцев до настоящего момента).
Приведем известные критерии [14]:
- редкая эвакуация содержимого кишечника (менее трех дефекаций в неделю);
- отхождение при дефекации малого количества кала (< 35 г/сут);
- отхождение плотного, сухого кала, фрагментированного по типу «овечьего», травмирующего область заднепроходного отверстия (при этом признак должен встречаться чаще, чем в ¼ актов дефекации);
- отсутствие чувства полного опорожнения кишечника (признак встречается чаще, чем в ¼ актов дефекации);
- ощущение чувства блокирования содержимого в прямой кишке при потугах (аноректальная обструкция);
- не менее 25 % времени акта дефекации сопровождается натуживанием, иногда возникает необходимость удаления содержимого из прямой кишки при помощи пальца, поддержки пальцами тазового дна (чаще, чем в четверти актов дефекации);
- редкость самостоятельного стула без использования слабительных препаратов;
- несоответствие критериям синдрома раздраженного кишечника (СРК).
Здесь особо подчеркнута важность отсутствия жидкого стула и связи болей в животе с актом дефекации, что позволяет максимально разграничивать понятия «хронического (функционального) запора» и «СРК с запором». Для упрощения в рутинной практике можно также использовать менее жесткие критерии хронического запора, предложенные Канадской гастроэнтерологической ассоциацией и Американской коллегией гастроэнтерологов, в которых основополагающим моментом служит наличие неудовлетворительной дефекации, сопровождающейся редким стулом и/или необходимостью натуживания, чувством неполного опорожнения, твердым калом, увеличенным временем дефекации, необходимостью мануального пособия при опорожнении кишечника [15, 16].
Отметим, что запор чаще является симптомом какого-либо заболевания, чем самостоятельной патологией.
На настоящий момент уже известны основные причины запора, которые могут быть структурированы следующим образом [17, 18]:
- алиментарно-поведенческие запоры (дефицит балластных веществ, жидкости в пищевом рационе, различные нарушения питания, сознательное подавление акта дефекации (ситуативно), отсутствие или недостаточная двигательная активность);
- лекарственные запоры («синдром ленивого кишечника» после длительного применения стимулирующих слабительных, опиоидных анальгетиков, антидепрессантов, психотропных, противосудорожных, нейролептиков и т.д.);
- запоры в результате структурных изменений толстой кишки (механическая обструкция при различных опухолях, стриктурах, грыжах, анальная трещина, геморрой, пролапс слизистой оболочки прямой кишки, диссинергия мышц тазового дня, идиопатический мегаколон);
- в результате повреждения нервной системы (врожденный аганглиоз толстой кишки, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травмы спинного мозга);
- запоры при системных и метаболических заболеваниях (сахарный диабет, гипотиреоз, системная склеродермия, дерматомиозит, амилоидоз, гиперкальциемия);
- запоры при функциональных заболеваниях.
В случае выявления вышеописанных причин принято считать запор вторичным. Если причину констипации выделить не удается, запор считается первичным и его относят к классу функциональных заболеваний, где ведущей причиной является нарушение моторной функции толстой кишки. Для хронического запора, в частности, характерно прогрессирующее снижение частоты высокоамплитудных пропульсивных сокращений.
С точки зрения патогенеза выделяют несколько вариантов хронического запора:
- запор вследствие дискинезии кишечника (функциональный запор и СРК с запором);
- запор вследствие медленного продвижения кишечного содержимого по толстой кишке (инертная толстая кишка);
- запор вследствие нарушения координации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию (диссинергическая дефекация).
В клинической практике термин «хронический запор» часто используется попеременно с «функциональным» [12]. Немаловажным моментом помимо собственно дефиниции хронического запора является и единство понимания этого термина пациентом и врачом. Интересно, что определение запора может разниться настолько, что совпадает только в 50 % случаев [19] и значимо затрудняет диагностику. Традиционно клиницисты, выявляя диагноз хронического запора, ориентируются главным образом на частоту стула [12, 20, 21]. Однако пациенты более вероятно сообщают о запоре, если испытывают напряжение при дефекации (52 %), твердый стул (44 %), невозможность реализовать позыв на дефекацию (34 %) или ощущение желудочно-кишечного дискомфорта (20 %) [12]. Больных гораздо больше беспокоят сопутствующие симптомы, влияющие на качество жизни, а не факт задержки стула как таковой. Само по себе уменьшение частоты дефекации, по разным оценкам, занимало от 3-го до 6-го места в рейтинге преобладающих симптомов [22, 23]. Метеоризм же, по данным наблюдений различных авторов, у больных с запорами все же остается наиболее беспокоящим симптомом [24–26]. Для того чтобы минимизировать случаи гиподиагностики запора на стадии сбора жалоб и анамнеза, необходим достаточно тесный контакт между лечащим врачом и пациентом, подразумевающий доверительные отношения.
Для пациентов, длительно страдающих запорами, безусловно важна правильная диагностика для выработки наиболее подходящей схемы лечения. Здесь мы не будем рассматривать рутинные методы диагностики (рентгенконтрастные, эндоскопические), доступные большинству современных клиник. Отметим лишь, что помимо колоноскопии, которая позволяет исключать разнообразные органические причины запора и является первоочередным мероприятием в случае отсутствия ответа на лечение, существуют более информативные диагностические инструментальные процедуры качественной и всесторонней оценки колоректальной функции.
К их числу относятся:
- аноректальная манометрия (применяется для диагностики нарушения эвакуации из-за дисфункции мышц тазового дна);
- дефектография (выявление диссинергических нарушений толстой кишки);
- sitz mark test (оценка толстокишечного транзита с помощью рентген-контрастных пеллет);
- беспроводная подвижная капсула Smart Pill (измерение транзита всего пищеварительного тракта), которая на сегодняшний день является одним из самых современных средств диагностики.
Безусловно использование беспроводной капсулы – дорогостоящая процедура, однако ее использование имеет ряд преимуществ перед применением рентгенпозитивных пеллет, которые достаточно долгое время были стандартом при подозрении на замедление транзита. При использовании Smart Pill возможна оценка не только времени тонко- и толстокишечного транзита, но и давления, а также кислотности в различных участках желудочно-кишечного тракта (включая секрецию желудка), отсутствует необходимость рентгенологического облучения. Есть данные и по клинической эффективности капсулы: после использования беспроводной капсулы диагноз изменился у 53 % пациентов, а для 67 % пациентов результаты исследования повлияли на подход к лечению [27].
К сожалению, сегодня в Российской Федерации единственным доступным методом оценки кишечного транзита является методика пассажа бария по кишечнику после перорального приема, являющаяся неинформативной, зависимой от рентгенолога, доказательная база использования которой отсутствует.
Лечение
Лечение хронического запора по сей день можно назвать не самой простой задачей для клинициста по ряду причин.
Как правило, пациенты обращаются к врачу с этой деликатной проблемой, когда возможность доступных средств уже исчерпана: безрецептурные слабительные в произвольном количестве и комбинациях, изменение рациона питания и злоупотребление очистительными процедурами. Длительный анамнез констипации и беспокоящей симптоматики, нарастающая тревога по поводу безуспешности проведенных мероприятий нередко являются главным мотивирующим фактором первичного обращения к врачу.
Безусловно подход к такому пациенту (диагностический и лечебный) должен быть индивидуальным с максимальным учетом всех особенностей пациента, начиная с тщательного сбора анамнеза и заканчивая подбором персонального лечебного компонента, будь то поведенческая терапия, модификация образа жизни, лекарственные препараты или их комбинация. Основной целью лечения необходимо ставить не только возобновление нормального ритма опорожнения кишечника больного, но и облегчение (по возможности полное устранение) беспокоящих симптомов, улучшение качества жизни [28]. Анализируя доступные литературные данные о существующих подходах и методах лечения хронического запора, становится очевидным, что при большом кажущемся разнообразии препаратов на самом деле выбор довольно ограничен.
Модификация образа жизни
Как правило, после установления диагноза хронического запора первоочередным моментом терапии является модификация образа жизни пациента, значимость которой легко можно переоценить [29].
Рекомендации изменения образа жизни больных с хроническим запором также основаны на широко распространенном мнении, будто запор связан с низкой физической активностью, нежеланием пациента следовать за естественным позывом на дефекацию и сниженным потреблением жидкости [29]. Действительно, эпидемиологические исследования сообщают, что запор чаще встречается у людей с малоподвижным (сидячим) образом жизни [30], физическая активность также может повлиять на время толстокишечного транзита в положительную сторону и уменьшить другие симптомы запора у пожилых пациентов [31]. Несмотря на то что увеличение двигательной активности повсеместно рекомендуется пациентам с запором, нет убедительных данных о возможном влиянии физической активности на частоту стула. Что касается рекомендации по поведенческой нормализации стула: дефекация в одно и то же время – желательно утром после приема пищи (во время наибольшей моторной активности толстой кишки), то данные об эффективности этого метода тоже пока не подтверждены.
Рекомендации по поводу увеличения объема жидкости также весьма распространены и не подкреплены доказательной базой. Еще в 1999 г. Chung и соавт. в своем исследовании оценили изменения стула при увеличении количества жидкости до 2 литров у здоровых пациентов: объем мочи увеличился, но изменения частоты стула за этим не последовало [32]. Если задержка стула связана с обезвоженностью, то при увеличении потребления жидкости действительно возможно улучшение стула [33]. Довольно распространенное мнение, будто на частоту стула способно влиять потребление клетчатки в совокупности с увеличение потребления жидкости и физическими упражнениями, подтверждено исследованиями только на здоровых людях [34]. При объективном измерении потребления клетчатки и потребления жидкости в исследованиях было показано отсутствие существенных различий между здоровой группой контроля и пациентами с хроническим запором [35, 36]. Тем не менее, несмотря на отсутствие убедительных доказательств эффективности эмпирических подходов модификации образа жизни, скорее стоит, нежели нет, рекомендовать их нашим больным.
Медикаментозная терапия
Пищевые волокна
Следующим за модификацией образа жизни шагом решения проблемы хронического запора является назначение пищевых волокон (ПВ), что согласуется с рекомендациями ведущих гастроэнтерологических ассоциаций [37], также подтверждено нашим опытом [17]. Начало терапии констипации с увеличивающих объем кишечного содержимого слабительных наиболее физиологично, поскольку такой подход не изменяет природного механизма транзита и эвакуации. При этом лечение ПВ требует приема достаточного количества жидкости для увеличения объема стула, стимуляции моторики и облегчения дефекации. Адекватная доза такого слабительного препарата достигается постепенно и требует индивидуального подбора. Действие ПВ реализуется в течение 12–72 часов, а положительный эффект может достигаться за 4–6 недель, поэтому для оценки эффективности лечения необходим курс на протяжении не менее 2 месяцев [38].
Существуют различные типы волокон – натуральные и синтетические. Наиболее используемыми среди натуральных волокон являются отруби пшеницы (рекомендуемая доза – 20 г/день), псиллиум на основе семян подорожника (10–30 г/день). К синтетическим можно отнести пектины * и метилцеллюлозу * с потенциально эффективной дозой около 4 г/день. Эффективность отрубей и псиллиума доказана рандомизированными исследованиями [39, 40].
Большинство натуральных волокон, особенно содержащих растворимые субфракции, ферментируется толстокишечными бактериями с образованием массы короткоцепочечных жирных кислот и газов, что может приводить некоторых больных к метеоризму и флатуленции и в полной мере относится к отрубям [41].
Осмотические слабительные средства
Следующим последовательным шагом в терапии хронического запора, устойчивого к модификации образа жизни и увеличения ПВ в рационе, является применение препаратов осмотического действия. К последним относят лактулозу и полиэтиленгликоль (ПЭГ). Длительное время лактулоза являлась безопасной альтернативой лечения запора у беременных, кормящих женщин и пожилых людей [20]. Нужно помнить, что при длительном применении лицами с избыточным бактериальном ростом в тонкой кишке наблюдается инактивация лактулозы бактериями [42] с утратой осмотического эффекта. Это требует постоянной коррекции дозы лактулозы для достижения послабляющего действия [17]. К сожалению, подобная тактика не всегда бывает успешной ввиду возникновения типичных побочных эффектов лактулозы – наиболее часто метеоризма и ассоциированных с ним кишечных колик [38].
Полиэтиленгликоль служит синтетическим полимером (многоатомным спиртом), который не ферментируется микрофлорой кишечника, не всасывается, поэтому практически лишен побочных эффектов лактулозы, что крайне важно в плане проведения долговременной терапии. Полиэтиленгликоль долгое время был основным препаратом лечения хронического идиопатического запора из-за его высокой эффективности и по сей день остается препаратом выбора. Эффективность ПЭГ была зарегистрирована в многочисленных испытаниях, которые сформировали результаты первого кокрейновского мета-анализа 2010 г., оценивавшего эффективность ПЭГ по сравнению с лактулозой [43]. Результаты мета-анализа, включившего 868 пациентов, показали, что ПЭГ достоверно превосходит лактулозу по всем оцениваемым критериям. Недавний кокрейновский обзор 2013 г., включивший 1643 пациента с хроническим запором, продемонстрировал превосходство ПЭГ над слабительными препаратами других групп [44]. При хроническом запоре суточная доза ПЭГ подбирается индивидуально начиная с 20 г (1 пакетик – 10 г) утром со стаканом воды и приемом пищи, минимальный рекомендуемый производителем курс употребления – от 2–4 недель до 3 месяцев с возможным увеличением продолжительности приема. Нужно помнить, что препарат обладает эффектом последействия, называемым в литературе эффектом «обучения кишечника» [45]. Некоторые препараты с ПЭГ содержат натрий и калий, и пока сложно сказать: могут ли небольшие количества микроэлементов, содержащихся в них, приводить к гипернатриемии и гиперкалиемии пожилых людей или пациентов со сниженными почечными функциями? Поэтому этой группе пациентов все же следует соблюдать осторожность, выбирая для длительного применения препараты ПЭГ, не содержащие добавки солей. В течение всего времени подбора оптимальной дозировки осмотических слабительных средств возможно дополнительное использование смягчающих препаратов, таких как свечи с глицерином, докузат натрия в виде микроклизм или перорально в режиме по требованию. Клинических исследований, демонстрирующих эффективность препаратов этой группы, в открытом доступе на данный момент нет. При сохранении жалоб на затрудненную или неудовлетворительную дефекацию после последовательного применения вышеописанных шагов возможен кратковременный переход на стимулирующие препараты.
Стимулирующие и раздражающие препараты
Из стимулирующих слабительных средств наиболее изучены бисакодил и пикосульфат натрий. Эти препараты относятся к пролекарствам и доступны в форме капель, таблеток и свечей.
В плацебо контролируемых исследованиях оба препарата продемонстрировали значительное превосходство над плацебо в увеличении частоты стула, улучшении консистенции стула, снижении психологического и физического дискомфорта [46, 47]. Около 50 % пациентов в течение 4 недель лечения сообщали о диарее, но только 18 % самостоятельно прекратили прием бисакодила по этой причине [47]. Использование препаратов на основе сенны (листья кассии) не желательно не только по причине известного свойства вызывать псевдомеланоз толстой кишки, но и отсутствия данных об эффективности, поскольку в исследованиях по хроническому запору сенна, как правило, исследуется в комбинации с ПВ или другими препаратами. При длительном использовании вероятны и нарушения электролитного, а также кислотно-щелочного баланса, повреждения подслизистых нервных сплетений толстой кишки [48, 49]. В случае сохранения симптоматики запора при условии соблюдения пациентом всех рекомендаций возможно назначение энтерокинетиков.
Серотониновые энтерокинетики
Из всех энтерокинетиков (цизаприд, рензаприд, тогасерод, прукалоприд) лишь прукалоприд в настоящее время разрешен к использованию. Прукалоприд наиболее селективен, обладает высокой аффинностью именно к 5-НТ4-серотониновым рецепторам толстой кишки, что стимулирует высокоамлитудные сокращения толстой кишки и минимизирует риск сердечно-сосудистых осложнений [50]. Эффективность прукалоприда доказана в отношении женщин с рефрактерным запором [51, 52], однако зачастую вначале приема реализуются нежелательные явления – головная боль, тошнота, боль в животе и диарея.
Пробиотики
Пробиотические препараты довольно часто назначаются при хроническом запоре, эта практика особенно распространена в нашей стране. С точки зрения доказательной медицины сегодня нет убедительных данных об эффективности пробиотиков при запоре. Данные именно по пробиотикам при этой патологии малочисленны, разрозненны и порой противоречивы. Таким образом, пробиотики сегодня не могут быть рекомендованы в качестве лечения хронического запора.
Реабилитирующее лечение
Под реабилитирующим лечением понимается комплекс разнообразных процедур (электростимуляция, кинезиотерапия, терапия объемного восстановления и обратной связи), призванных нормализовывать взаимосвязь и синергию анальных сфинктеров, сенсорное восприятие [38]. Такое лечение показано пациентам с функциональными нарушениями дефекации, например когда аноректальная манометрия выявляет нарушение чувствительности (гипочувствительности) у пациентов с запором; в частности, терапия биологической обратной связи (или биофидбэк-терапия) предпочтительнее при асинергии тазового дня. Также она может быть эффективной в качестве лечения органических заболеваний, таких как ректоцеле, выпадение прямой кишки, пролапс слизистой оболочки прямой кишки, сигмоидоцеле [53]. Техника биологической обратной связи основана на создании информационной петли, когда с помощью визуальных или слуховых сигналов от поверхности (прямой кишки) или посредством электромиографических электродов и анальных зондов пациенты получают адекватную информацию, насколько правильно выполняется последовательность сокращений или расслаблений произвольных мышц, столь необходимая для нормальной дефекации.
К настоящему моменту три рандомизированных контролируемых исследования [54–56] подтвердили успех биофидбек-терапии приблизительно для 70 % пациентов с фукциональным запором различной этиологии с долгосрочным улучшением дефекации у 50 % испытуемых.
Сегодня реабилитирующие методы обычно применяют, после того как не удалось достигнуть успеха медикаментозными методами или после хирургического лечения. Отсутствие разработанных рекомендаций по применению и четких критериев оценки эффективности значительно затрудняет возможность применения и сопоставимость результатов различных методик реабилитирующего лечения, что является, пожалуй, одним из главных недостатков и затрудняет использование в практике клинических врачей.
Возможности хирургии
Хирургические возможности в лечении хронического запора многообразны, и все же вид вмешательства напрямую зависит от этиологии хронического запора. Доступные сегодня тотальная колэктомия (в т.ч. и лапароскопическая) с наложением илеоректального анастомоза, субтотальная колэктомия с цекоректальным анастомозом, левосторонняя гемиколэктомия, низкая передняя резекция; модификация по Дюамелю, Свенсону и Делорме все же имеют осложнения: послеоперационная кишечная непроходимость (11,4 %), отсроченная кишечная непроходимость (4,5 %) [57]. Существуют данные и о послеоперационном рецидиве запоров у 12,5 % пациентов; к легким слабительным средствам после оперативного лечения прибегают до 37,5 % больных [58]. Таким образом, хирургические методы лечения запоров не должны быть методом выбора при прочих равных, а являться скорее методикой отчаяния, когда весь терапевтический арсенал уже использован и нет иной возможности помочь пациенту.
Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов и финансовой заинтересованности в ходе написания данной статьи.
Благодарность Кучерявому Юрию Александровичу – к.м.н., доценту кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ за подбор материалов и консультирование в ходе написания данной статьи.
